10

NESTEZJOLOGIA

A

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2004

Ze wzglêdu na szybkie zmiany stanu

pacjenta w trakcie znieczulenia, zw³asz-

cza w odniesieniu do zwierz¹t w z³ym sta-

nie ogólnym, niezbêdny jest sta³y nadzór

przez odpowiednio wykwalifikowany per-

sonel. Osoba sprawuj¹ca kontrolê powin-

na przez ca³y okres anestezji oceniaæ stan

utlenowania (oksygenacji), wentylacji,

monitorowaæ kr¹¿enie oraz temperaturê

pacjenta. Istnieje wiele sposobów œródo-

peracyjnej kontroli tych parametrów – od

bardzo prostych, opartych na obserwa-

cji, os³uchiwaniu, badaniu odruchów czy

przep³ywu kapilarnego, po z³o¿one, oparte

na u¿yciu kosztownych i rozbudowanych

technologicznie urz¹dzeñ pomiarowych,

potocznie okreœlanych jako systemy mo-

nitoruj¹ce.

K

LINICZNE

(

NIEAPARATUROWE

)

METODY

MONITOROWANIA

Zmys³y lekarza stanowi¹ nieod³¹czny

element prawid³owej kontroli pacjenta

w czasie ka¿dego zabiegu operacyjnego.

Mimo ¿e dostarczaj¹ nam informacji su-

biektywnych i w wielu przypadkach nie

pozwalaj¹ na dok³adne okreœlenie wystê-

puj¹cych zaburzeñ w utlenowaniu czy

funkcji uk³adu kr¹¿enia, stanowi¹ jednak

najmniej zawodn¹ i najlepiej podporz¹d-

kowan¹ zdrowemu rozs¹dkowi metodê ca-

³oœciowej oceny parametrów ¿yciowych

zwierzêcia. Zmys³ami kontrolujemy

przede wszystkim stan uk³adu nerwowe-

go (poœredni sposób oceny g³êbokoœci

znieczulenia), jak równie¿ wentylacjê pa-

cjenta oraz zmiany hemodynamiczne (têt-

no, czas wype³nienia kapilar).

Ocenê uk³adu nerwowego opieramy

g³ównie na kontroli odruchów. Wraz ze

wzrostem g³êbokoœci znieczulenia po-

szczególne odruchy zwierzêcia ulegaj¹

os³abieniu lub zanikaj¹. Najczêœciej

w trakcie zabiegu oceniamy odruchy po-

nym z podstawowych zadañ osoby spra-

wuj¹cej nadzór sródoperacyjny. Kontro-

la ta opiera siê przede wszystkim na ob-

serwacji czêstoœci oddechów oraz oce-

nie ich g³êbokoœci. Iloœæ oddechów moni-

torujemy na podstawie ruchów klatki

piersiowej, obserwuj¹c pojawianie siê i za-

nikanie pary w rurce intubacyjnej, u zwie-

rz¹t znieczulanych inhalacyjnie poprzez

obserwacjê ruchów worka oddechowego.

U zwierz¹t nieintubowanych mo¿emy

os³uchiwaæ fonendoskopem tchawicê

b¹dŸ u¿yæ fonendoskopu prze³ykowego.

U psów i kotów prawid³owa frekwencja

oddechów w trakcie znieczulenia waha siê

od 10-20/min. Oprócz iloœci oddechów

wa¿na jest równie¿ ich g³êbokoœæ i rytm

oddechowy. W warunkach fizjologicznych

wdech i wydech nastêpuj¹ po sobie w re-

gularnych odstêpach, przy czym wdech

zwykle trwa nieco krócej. Przerwa miê-

dzy wdechem i wydechem trwa œrednio

0,2-1,4 sek. Wszelkie odstêpstwa okreœla-

ne s¹ mianem arytmii oddechowej. Za-

burzenia oddychania mog¹ byæ nastêp-

stwem stosowanych leków anestetycz-

nych, jak równie¿ wynikiem chorób ta-

kich, jak niedokrwistoϾ, mocznica, scho-

rzenia p³uc itd. Objêtoœæ oddechowa jest

parametrem trudnym do okreœlenia bez

odpowiedniego oprzyrz¹dowania. Poœred-

nio mo¿emy dokonaæ jej oceny obserwu-

j¹c klatkê piersiow¹ podczas wdechu lub

ruchy worka oddechowego. Nale¿y pamiê-

taæ, ¿e zwykle p³ytkie oddechy towarzy-

sz¹ tachypnoe, co w efekcie powoduje nie-

dostateczn¹ wentylacjê pêcherzykow¹.

Kliniczna ocena uk³adu sercowo-naczy-

niowego opiera siê g³ównie na os³uchiwa-

niu serca oraz palpacji têtnic obwodo-

wych. Os³uchiwanie serca klasycznym

fonendoskopem jest w wielu przypadkach

niewygodne, a czasami wrêcz niewykonal-

ne. Dlatego te¿ u zwierz¹t poddanych

wiekowy, rogówkowy, Ÿreniczny, po³yka-

nia i krtaniowy oraz stopowy. Powiekowy

– sprawdzany jest na podstawie lekkiego

dotkniêcia brzegu powiekowego lub rzês.

U psów i kotów odruch ten zachowany

jest w I i II, a czasem nawet III okresie

znieczulenia. Prawid³owa g³êbokoœæ ane-

stezji charakteryzuje siê znacz¹cym os³a-

bieniem lub brakiem tego odruchu, z ko-

lei ponowne jego pojawienie siê œwiadczy

o sp³yceniu znieczulenia. Rogówkowy

sprawdzany jest poprzez delikatne do-

tkniêcie ja³owym gazikiem powierzchni

rogówki, w efekcie czego nastêpuje mru-

¿enie oraz cofniêcie ga³ki ocznej. Odruch

ten wystêpuje jeszcze w 3 stopniu III okre-

su znieczulenia i œwiadczy o g³êbokoœci

znieczulenia. reniczny, zwany inaczej

odruchem rzêskowym, jest to fizjologicz-

ne zwê¿enie Ÿrenicy, w wyniku skurczu

miêœnia zwieracza Ÿrenicy, przy akomo-

dacji oka. Odruch ten notowany jest jesz-

cze w pocz¹tkowym etapie III okresu znie-

czulenia, po czym stopniowo zanika. Brak

tego odruchu przy znacznie sp³yconej

anestezji mo¿e byæ objawem niedotlenie-

nia CUN i uszkodzenia pnia mózgu. Od-

ruch po³ykania zwi¹zany jest ze skurczem

miêœni prze³yku, widocznym na brzusz-

nej powierzchni szyi. Fizjologicznie mo¿e

byæ wywo³any poprzez dra¿nienie podnie-

bienia miêkkiego. Zanika na pocz¹tku II

okresu znieczulenia. W tej samej fazie

znieczulenia zanika odruch krtaniowy,

oceniany zwykle na podstawie tolerancji

przez zwierzê rurki intubacyjnej. Odruch

cofania koñczyny – cofanie siê koñczyny

przy uciœniêciu skóry pomiêdzy palcami

– jest szczególnie przydatny u ma³ych

zwierz¹t w ocenie analgezji po indukcji

znieczulenia ogólnego. Zanika w pocz¹t-

kowym okresie znieczulenia.

Kontrola sprawnoœci wentylacji zwie-

rzêcia poddanego znieczuleniu jest jed-

Praktyczne

aspekty śródoperacyjnego

monitorowania małych zwierząt

Piotr Skrzypczak, Barbara Zięba, Monika Bluszcz

Katedra i Klinika Chirurgii Akademii Rolniczej we Wrocławiu

Współczesne metody bezpiecznego znieczulenia zwierząt opierają się nie tyko na

stosowaniu coraz to nowszych i bezpieczniejszych anestetyków, ale również na śródo−
peracyjnej kontroli podstawowych parametrów życiowych pacjenta. Prawidłowa opie−
ka anestezjologiczna wymaga, aby każde zwierzę poddane znieczuleniu było przez cały
okres jego trwania monitorowane. Takie postępowanie pozwala z jednej strony na
świadome sterowanie jakością znieczulenia, z drugiej daje możliwość natychmiasto−
wego uchwycenia istotnych zmian w zakresie układu kardiopulmonarnego, a co za tym
idzie umożliwia skuteczną interwencję w stanach zagrożenia życia.

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

11

ANESTEZJOLOGIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2004

znieczuleniu ogólnemu korzystniejsze jest

stosowanie fonendoskopii prze³ykowej.

Oprócz pomiaru czêstoœci pracy serca

os³uchiwanie pozwala poœrednio ceniæ

rytm i w sposób bardzo pobie¿ny si³ê

skurczu. Czêstoœæ serca mo¿emy równie¿

badaæ przyk³adaj¹c rêkê w okolicy ko-

niuszka serca. Palpacja têtna stanowi jed-

no z wa¿niejszych i rutynowo wykonywa-

nych badañ. Têtno obwodowe jest ruchem

falowym têtnic powstaj¹cym w efekcie

wyrzutu krwi z komór i przenoszonym na

obwód. U kotów têtno badamy na têtnicy

udowej. U psów w zale¿noœci od dostêpu

w trakcie operacji do danej okolicy cia³a

têtno mo¿emy oceniaæ na t. udowej,

t. grzbietowej stopy lub t. jêzykowej. Wy-

czuwalnoœæ têtna oraz jego charakter sta-

nowi¹ poœredni element ciœnienia krwi,

a tym samym rzutu serca. Na podstawie

samego badania têtna nie mo¿na jednak

okreœliæ funkcji hemodynamicznej serca

(têtno mo¿e byæ wyczuwalne przy ciœnie-

niu poni¿ej 60 mm Hg) ani te¿ jakoœci

przep³ywu obwodowego. Stwierdzane pal-

pacyjnie nieprawid³owoœci têtna mog¹ do-

tyczyæ jego rytmu, si³y oraz stopnia wy-

pe³nienia (napiêcia) naczyñ. Zmiany ryt-

mu têtna mog¹ manifestowaæ siê w po-

staci têtna niemiarowego – co mo¿e wy-

nikaæ z arytmii oddechowej, têtna braku-

j¹cego – przyczyn¹ mog¹ byæ bloki zato-

kowo-przedsionkowe i przedsionkowo-ko-

morowe II stopnia, têtna dwojaczego, tro-

jaczego itp. – wystêpuj¹ w blokach

i skurczach dodatkowych powstaj¹cych

pod koniec rozkurczu serca b¹dŸ têtna

przepuszczaj¹cego zwi¹zanego z ekstra-

systolami. Ze wzglêdu na zaburzenia si³y

têtno mo¿e byæ ma³e – najczêœciej w nie-

wydolnoœci kr¹¿enia, zwê¿eniach ujœæ

(têtnicy g³ównej, wówczas jest dodatko-

wo leniwe) – przy utracie krwi, zapaœci,

omdleniach, krwotoku itp. lub du¿e i sil-

ne – choroby w¹troby, choroby nerek,

przerost lewej komory, zwiotczenie œcian

têtnic, hipertermia itp. W zale¿noœci od

stopnia wype³nienia naczyñ têtno mo¿e-

my okreœliæ jako: têtno twarde – przewle-

k³a niewydolnoœæ kr¹¿enia, nadciœnienie

têtnicze, krwotoczne zapalenie jelit, têt-

no miêkkie – ostra niewydolnoœæ kr¹¿e-

nia, g³ównie lewokomorowa, spadek ci-

œnienia krwi, utrata krwi, zapalenie

otrzewnej, têtno dziwaczne – zmniejsze-

nie wype³nienia têtnic, a¿ do zupe³nego

zanikniêcia w fazie g³êbokiego wdechu

i zwiêkszenie fali wype³nienia w czasie wy-

dechu – stwierdzane w zrostach osierdzio-

wo-œródpiersiowych. W zapaœci lub przy

bardzo znacznym spadku ciœnienia krwi

têtno mo¿e byæ dr¿¹ce, nitkowate lub nie-

wyczuwalne.

Przep³yw obwodowy oraz utlenowanie

tkanek oceniamy na podstawie zabarwie-

nia widocznych b³on œluzowych, oznacza-

nia czasu wype³niania kapilar, ale rów-

nie¿ obserwuj¹c krwawienie z pola ope-

racyjnego. Miejscem badania b³on œluzo-

wych jest zwykle jama ustna (jêzyk, dzi¹-

s³a, policzki), ale tak¿e spojówki, rzadziej

œluzówki pochwy czy napletka. Zasinie-

nie b³on œluzowych jest zawsze wynikiem

niedotlenienia bêd¹cego wynikiem najczê-

œciej niedomogi oddechowej. Ich bladoœæ

jest natomiast zwi¹zana z problemami

kr¹¿eniowymi (spadki ciœnienia, skurcz

naczyñ obwodowych), du¿ym ubytkiem

krwi, niedokrwistoœci¹. Jakoœæ mikrokr¹-

¿enia ocenia siê poprzez oznaczanie cza-

su wype³niania kapilar. W tym celu uci-

skamy b³onê œluzow¹ dzi¹s³a lub przed-

sionka jamy ustnej, a nastêpnie zwalnia-

my nacisk obserwuj¹c czas powrotu bar-

wy z bladej do ró¿owej. Wyd³u¿enie cza-

su wype³niania kapilar powy¿ej 2 sekund

wskazuje na spadek przep³ywu obwodo-

wego zwi¹zany z zaburzeniami hemody-

namicznymi lub utrat¹ p³ynów. Metod¹

poœredni¹ badania perfuzji narz¹dowej

jest oznaczanie diurezy godzinowej.

U psów i kotów w ci¹gu godziny produk-

cja moczu powinna wynosiæ 1-2 ml/kg mc.

Przed zabiegiem zwierzê powinno mieæ za-

³o¿ony cewnik i opró¿niony pêcherz

moczowy. Pomiar diurezy jest rzadko sto-

sowanym sposobem monitorowania œród-

operacyjnego, czêœciej wykorzystuje siê go

w intensywnej terapii, g³ównie podczas

leczenia wstrz¹su.

Stetoskop prze³ykowy

Jest to jeden z najprostszych, a zara-

zem bardzo przydatnych sposobów mo-

nitorowania pacjentów znieczulonych

ogólnie. Zbudowany jest z gumowej lub

syntetycznej rurki o zaokr¹glonym, za-

mkniêtym koñcu, tu¿ powy¿ej którego za-

mocowany jest mankiet, podobnie jak

w rurce intubacyjnej. Nad mankietem

znajduje siê kilka otworów uchodz¹cych

do centralnego œwiat³a rurki, które po³¹-

czone jest ze s³uchawkami fonendosko-

pu lub poprzez wzmacniacz z g³oœnikiem.

Stetoskop prze³ykowy funkcjonuje tak

samo, jak tradycyjny fonendoskop mem-

branowy. Po znieczuleniu zwierzêcia ste-

toskop nale¿y posmarowaæ ¿elem, np. li-

gnokainowym i wprowadziæ w piersiow¹

czêœæ prze³yku tu¿ nad podstawê serca.

G³êbokoœæ, na jak¹ powinien byæ wpro-

wadzony, mo¿emy oszacowaæ odmierza-

j¹c odleg³oœæ od szczytu nosa zwierzêcia

do po³owy klatki piersiowej id¹c przez tyl-

n¹ krawêdŸ ¿uchwy i wyrostek mieczyko-

waty. Po wprowadzeniu stetoskopu na wy-

znaczon¹ g³êbokoœæ regulujemy jego po-

³o¿enie tak, aby praca serca i oddech pa-

cjenta by³y jak najlepiej s³yszalne (10).

Jedn¹ z podstawowych funkcji tego pro-

stego urz¹dzenia jest mo¿liwoœæ pomiaru

czêstoœci pracy serca i oddechów. Dodat-

kowo g³oœnoœæ i charakter dŸwiêku daj¹

nam informacje o stanie uk³adu kr¹¿e-

nia i oddychania. Uzyskane w trakcie mo-

nitorowania informacje wymagaj¹ odpo-

wiedniej interpretacji, podobnie jak przy

konwencjonalnym os³uchiwaniu klatki

piersiowej, a wartoϾ tej formy kontroli

pacjenta wzrasta wraz z umiejêtnoœciami

osoby badaj¹cej. Wskazane jest zatem,

o ile jest to mo¿liwe, stosowanie stetosko-

pu prze³ykowego jak najczêœciej dla do-

skonalenia tej subiektywnej metody

w ró¿nych stanach klinicznych pacjenta.

A

PARATUROWE

METODY

MONITOROWANIA

Elektrokardiografia

Œródoperacyjna kontrola elektrokardio-

graficzna nale¿y do najstarszych i najczê-

œciej stosowanych sposobów monitorowa-

nia zwierz¹t. Pomimo, i¿ badanie to do-

starcza nam ograniczonej iloϾ informa-

cji oraz niestety póŸno informuje o zabu-

rzeniach utlenowania pacjenta jest bar-

dzo wa¿nym elementem kontroli niepra-

wid³owoœci rytmu i przewodzenia serca.

W trakcie badania monitor EKG nie tylko

w sposób graficzny pokazuje ci¹g³y zapis

krzywej elektrokardiograficznej, ale rów-

nie¿ w formie dŸwiêkowej informuje nas

o wystêpowaniu kolejnych zespo³ów QRS.

Monitory nowszej generacji sygnalizuj¹

dodatkowo zaburzenia rytmu oraz anali-

zuj¹c parametry krzywej mog¹ alarmowaæ

o sytuacjach stanowi¹cych zagro¿enie dla

¿ycia zwierzêcia.

Bardzo wa¿nym elementem wp³ywaj¹-

cym na prawid³owy zapis jest odpowiednie

umocowanie elektrod. Impulsy elektryczne

szerz¹ce siê w miêœniu sercowym maj¹ ni-

ski wolta¿, przez co napiêcie odbierane ze

skóry jest bardzo niskie i wynosi ok. 0,5 do

2 mV. W celu dobrego przewodzenia ko-

nieczne jest wiêc usuniêcie w³osów z miejsc

przylegania elektrod oraz dobre odt³uszcze-

nie skóry. Innym sposobem jest wk³ucie

podskórne metalowych, ja³owych igie³ i pod-

³¹czenie do nich elektrod. Nale¿y pamiêtaæ,

¿e ruchy oddechowe zwierzêcia oraz dr¿e-

nia miêœniowe mog¹ powodowaæ nieprawi-

d³owoœci w zapisie.

Zwykle w kontroli œródanestetycznej

stosuje siê tylko odprowadzenia koñczy-

nowe. Elektrody mocujemy w nastêpuj¹-

cy sposób: kabel czerwony – prawa koñ-

czyna przednia, kabel ¿ó³ty – lewa koñ-

czyna przednia oraz kabel zielony – lewa

koñczyna tylna. W odprowadzeniach dwu-

biegunowych rejestrowane s¹ ró¿nice po-

tencja³ów pomiêdzy dwoma elektrodami,

i tak: odprowadzenie I rejestruje ró¿nice

potencja³ów pomiêdzy lew¹ i praw¹ koñ-

czyn¹ piersiow¹, odprowadzenie II miê-

12

NESTEZJOLOGIA

A

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2004

dzy praw¹ piersiow¹ a lew¹ miedniczn¹,

odprowadzenie III miêdzy lew¹ piersiow¹

a lew¹ miedniczn¹. G³ówne wychylenia

w tych odprowadzeniach skierowane s¹

ku górze. W trakcie znieczulenia w moni-

torach jednokana³owych rejestrujemy

zwykle II odprowadzenie koñczynowe, bê-

d¹ce sum¹ odprowadzenia I i III.

Zapis elektrokardiograficzny sk³ada siê

z za³amków, odcinków i odstêpów. Za³a-

mek P stanowi czas przewodzenia depo-

laryzacji w miêœniu przedsionków. W dru-

gim odprowadzeniu koñczynowym jest

zawsze dodatni (uniesiony ku górze). Od-

cinek PQ jest czasem przejœcia depolary-

zacji przez wêze³ i pêczek przedsionkowo-

komorowy. Odstêp PQ to czas przewodze-

nia depolaryzacji od wêz³a zatokowego do

miêœnia komór. Szerzenie siê depolaryza-

cji w miêœniu komór w zapisie EKG wi-

doczne jest jako zespó³ QRS. Okres de-

polaryzacji miêœnia komór obrazuje odci-

nek ST natomiast okres repolaryzacji ko-

mór za³amek T.

Do najistotniejszych zaburzeñ krzywej

EKG obserwowanych u pacjentów w trak-

cie anestezji zalicza siê: tachykardiê za-

tokow¹, bradykardiê zatokow¹, zahamo-

wanie zatokowe, napadowy czêstoskurcz

przedsionkowy, trzepotanie i migotanie

przedsionków, dodatkowe skurcze komo-

rowe, czêstoskurcz komorowy, migotanie

komór, bloki serca.

Tachykardia zatokowa

W medycynie cz³owieka rytm zatokowy

powy¿ej 100/min uwa¿any jest za tachy-

kardiê. U nie znieczulonych psów doro-

s³ych liczba uderzeñ serca waha siê od

100 do 130 w zale¿noœci od wieku, rasy

czy temperamentu (2). U m³odych zwie-

rz¹t do 6 miesi¹ca ¿ycia mo¿e nawet siê-

gaæ 150/min. U kotów prawid³owy rytm

serca mo¿e wynosiæ od 140 nawet do

200/min (10). Tachykardia jest wynikiem

pobudzenia uk³adu wspó³czulnego, obni-

¿onej poda¿y lub zwiêkszonego zu¿ycia

tlenu czy te¿ rezultatem dzia³ania leków.

Jednym z podstawowych czynników wy-

wo³uj¹cych przyspieszenie czynnoœci ser-

ca jest zbyt p³ytkie znieczulenie (1,8).

W drugiej kolejnoœci w ró¿nicowaniu œród-

operacyjnej tachykardii nale¿y uwzglêd-

niæ niedotlenienie lub hiperkapniê.

Wzrost czêstoœci pracy serca mo¿e byæ

równie¿ wynikiem hypowolemii lub nie-

dokrwistoœci, a tak¿e towarzyszy gor¹cz-

ce, nadczynnoœci tarczycy, jest silnie wy-

ra¿ony w przebiegu guza chromoch³on-

nego nadnerczy. Czynniki te nale¿y

uwzglêdniaæ w przedoperacyjnej ocenie

pacjenta. Tachykardia bardzo czêsto to-

warzyszy znieczuleniu ogólnemu z udzia-

³em tiopentalu lub ketaminy, mo¿e wy-

stêpowaæ przy anestezji inhalacyjnej izo-

fluranem b¹dŸ enfluranem. WyraŸn¹ ta-

chyarytmiê obserwuje siê u zwierz¹t po

zastosowaniu niektórych leków zwiotcza-

j¹cych, jak chlorsukcynylocholina czy

pankuronium. W zapisie EKG tachykar-

dia zatokowa charakteryzuje siê dobrze

zaznaczonymi za³amkami P, prawid³owy-

mi odstêpami PQ i zespo³ami QRS.

Bradykardia zatokowa (ryc. 1)

U psów za bradykardiê uwa¿a siê rytm

zatokowy poni¿ej 50/min, a u kotów po-

ni¿ej 100/min (10). U zwierz¹t pracuj¹-

cych, wytrenowanych, wolny rytm mo¿e

byæ zjawiskiem fizjologicznym. W ocenie

œródoperacyjnej bradykardii nale¿y

uwzglêdniæ jej hemodynamiczne konse-

kwencje. W niektórych przypadkach, np.

przy kardiomiopatii przerostowej, wolny

rytm serca (50-60/min) w trakcie aneste-

zji jest zjawiskiem po¿¹danym, z kolei

u pacjentów z niedomykalnoœci¹ zastaw-

ki dwudzielnej bradykardia mo¿e powo-

dowaæ bardzo znacz¹cy spadek rzutu.

Zwolnienie czêstoœci serca jest objawem

charakterystycznym zastosowania w pre-

medykacji alfa-2-agonistów (ksylazyna,

medetomidyna) (8,10). Podczas znieczu-

lenia bradykardia mo¿e pojawiaæ siê po

zastosowaniu halotanu oraz narkotyków

przeciwbólowych (fentanyl, alfentanyl)

(1,8,10). Odruchowe zwolnienie rytmu

mo¿e byæ wynikiem poci¹gania za trze-

wia lub miêœnie ga³ki ocznej, zabiegów

w obrêbie krtani lub na szyi (odruchy wa-

galne). Odruchowej bradykardii zapobie-

gamy stosuj¹c w premedykacji leki anty-

cholinergiczne (atropina, glikopyrolat).

W wiêkszoœci przypadków zwolnienie ryt-

mu nie wymaga leczenia, o ile nie dopro-

wadza do spadku rzutu oraz ciœnienia

krwi. Poniewa¿ leki antycholinergiczne

mog¹ wywo³ywaæ zaburzenia rytmu ser-

ca, podanie ich do¿ylnie przy pojawieniu

siê bradykardii nale¿y uwzglêdniæ tylko

wówczas, kiedy dodatkowo stwierdzamy

hipotensjê (s³abo wyczuwalne têtno na ob-

wodzie – têtnica udowa, têtnica podjêzy-

kowa). W ró¿nicowaniu przyczyn brady-

kardii nale¿y zawsze braæ pod uwagê nie-

dotlenienie. Niestety, jest to póŸny objaw

hipoksji i zawsze pojawia siê po wczeœniej-

szej tachykardii.

Arytmia zatokowa (oddechowa)

Ten rodzaj zmian krzywej elektrokar-

diograficznej wystêpuje dosyæ czêsto

u psów i zwi¹zany jest z cyklem oddecho-

wym. Odstêpy PR oraz kszta³t za³amka P

s¹ prawid³owe. W zapisie EKG obserwuje

siê przyspieszenie czêstoœci pracy serca

w trakcie wdechu, a nastêpnie zwolnie-

nie w fazie wydechu.

Zahamowanie zatokowe (ryc. 2)

Mo¿e byæ nastêpstwem nadmiernej

wra¿liwoœci uk³adu parasympatycznego

lub wynikiem uszkodzenia wêz³a przed-

sionkowo-komorowego. U psów zahamo-

wanie zatokowe zdarza siê po ksylazynie.

W arytmii tej obserwuje siê wystêpowanie

przerw w czynnoœci wêz³a zatokowo-przed-

sionkowego. Zwykle wytwarzanie bodŸców

zostaje samoistnie przywrócone w wêŸle

zatokowym lub po ok.1400-2000 ms poja-

wia siê rytm zastêpczy z wêz³a lub pêczka

przedsionkowo-komorowego z prawid³o-

wym zespo³em QRS.

Przedsionkowe zaburzenia rytmu

Patologicznie szybkie rytmy przedsion-

ków stwierdza siê czasami u zwierz¹t z cho-

robami serca, takimi jak niedomykalnoϾ

zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia prze-

rostowa, ale tak¿e u pacjentów z choroba-

mi p³uc. Mog¹ pojawiaæ siê w stanach hi-

pokapni oraz przy nadciœnieniu. W wiêk-

szoœci przypadków rzadko wywo³uj¹ istot-

ne zmiany w pracy uk³adu kr¹¿enia, st¹d

je¿eli nie stwierdza siê zmian w utlenowa-

niu i wentylacji pacjenta, nie wymagaj¹

œródoperacyjnie interwencji. W zale¿noœci

od szybkoœci rytmu wyró¿nia siê:

– napadowy czêstoskurcz przedsionkowy

(ryc. 3) – nag³e przyœpieszenie czynno-

œci serca w zakresie od 160-240/min

Ryc. 1. Bradykardia zatokowa, HR 40/min (EKG udostêpnione przez

dr U. Pas³awsk¹).

Ryc. 2. Zahamowanie zatokowe (EKG udostêpnione przez dr U. Pa-

s³awsk¹).

14

NESTEZJOLOGIA

A

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2004

z oœrodkiem bodŸcotwórczym umiejsco-

wionym w przedsionku, najczêœciej

w okolicy uszka. Za³amek P jest zwy-

kle prawid³owy, mo¿e byæ ukryty w ze-

spole QRS lub w za³amku T;

– trzepotanie przedsionków – czêstoœæ

pobudzeñ w zakresie 250-350/min

z przewodzeniem do komór najczêœciej

w stosunku 2:1, 3:1 lub 4:1. W EKG

za³amki P pojawiaj¹ siê regularnie w po-

staci tzw. „zêbów pi³y”;

– migotanie przedsionków (ryc. 4) – czê-

stoœæ pobudzeñ w zakresie 400-700/min

z ca³kowit¹ niemiarowoœci¹ zespo³ów ko-

morowych (rytm komór nierówny, szyb-

ki, z czêstoœci¹ 150-200) oraz brakiem za-

³amków P. Miêdzy zespo³ami komorowy-

mi widoczna linia izoelektryczna lub li-

nia fal F (fale migotania). Migotanie przed-

sionków mo¿e powodowaæ gwa³towny

i bardzo znaczny spadek rzutu, co w przy-

padkach wymagaj¹cych du¿ej objêtoœci

koñcoworozkurczowej, np. przy przero-

œcie lewej komory mo¿e doprowadziæ do

wstrz¹su kardiogennego.

Komorowe zaburzenia rytmu

– dodatkowe skurcze komorowe – w wiêk-

szoœci przypadków nie zagra¿aj¹ ¿yciu

pacjenta. Wywo³ane s¹ przez pobudze-

nia powoduj¹ce depolaryzacjê przed

dojœciem bodŸca z zatoki, st¹d okreœla-

ne s¹ jako przedwczesne skurcze ko-

morowe. W zapisie EKG charakteryzu-

j¹ siê brakiem za³amka P przed skur-

czem dodatkowym i wyraŸnie znie-

kszta³conymi zespo³ami QRS. Zazwy-

czaj s¹ wynikiem zbyt p³ytkiego znie-

czulenia z towarzysz¹c¹ hiperkapni¹.

Mog¹ pojawiæ siê po intubacji. Prawi-

d³owy rytm pojawia siê zwykle po po-

g³êbieniu znieczulenia i zastosowaniu

oddechu wspomaganego tlenem. Nale-

¿y wystrzegaæ siê hiperwentylacji. Za-

wsze gdy pojawiaj¹ siê zaburzenia ryt-

mu komorowego, nale¿y oceniæ utleno-

wanie i wentylacjê pacjenta. Leczenie

lidokain¹ wdra¿amy, je¿eli skurcze do-

datkowe pojawiaj¹ siê czêœciej ni¿ 5/min

lub wystêpuj¹ w parach;

– czêstoskurcz komorowy – powa¿ne za-

burzenie rytmu zwi¹zane z niedo-

krwieniem i niedotlenieniem serca.

Zwiêkszaj¹ca siê iloœæ skurczów dodat-

kowych i wystêpowanie ich jeden po

drugim mo¿e przerodziæ siê w czêsto-

skurcz. W EKG czêstoœæ impulsów

waha siê od 150-250, zespo³y komoro-

we zniekszta³cone, nie poprzedzone

za³amkami P. Postêpowanie w takim

przypadku polega na próbie silnego

uderzenia w klatkê piersiow¹ (mo¿e

powodowaæ powrót rytmu zatokowego),

podawaniu lignokainy lub kardiower-

sji elektrycznej (2-4 J/kg);

– migotanie komór – rytm komorowy he-

modynamicznie niewydolny koñcz¹cy

siê zatrzymaniem kr¹¿enia. W zapisie

EKG nieregularne, chaotyczne, bardzo

liczne niskonapiêciowe fale. Leczenie

wymaga kardiowersji elektrycznej.

Zaburzenia przewodnictwa

(bloki serca)

– blok przedsionkowo-komorowy I

O

–

wystêpuje tu opóŸnione przewodzenie

impulsów z przedsionka do komór,

przez co odcinek PR wyd³u¿a siê powy-

¿ej 200 ms. Rytm jest regularny z pra-

wid³owymi zespo³ami QRS. Nie wyma-

ga leczenia;

– blok przedsionkowo-komorowy II

O

–

zwany blokiem czêœciowym, polega na

tym, ¿e nie wszystkie impulsy z wêz³a

zatokowo przedsionkowego docieraj¹ do

komór. W typie pierwszym tego bloku

odstêp PR sukcesywnie siê wyd³u¿a po-

woduj¹c w koñcu wypadanie zespo³u

QRS. W typie drugim odstêpy PR nie

zmieniaj¹ siê natomiast okresowo, np.

co trzeci zespó³ QRS wypada. Blok ten

mo¿e mieæ swoje konsekwencje hemo-

dynamiczne w postaci spadku rzutu;

– blok przedsionkowo-komorowy III

O

–

zwany blokiem zupe³nym, charaktery-

zuje siê zupe³nym rozkojarzeniem czyn-

noœci komór od przedsionków. W EKG

widoczna jest inna czêstoœæ za³amków

P ni¿ zespo³ów QRS. Zmieniaj¹cy siê

ci¹gle odstêp PR wskazuje na ca³kowi-

t¹ niezale¿noœæ rytmu przedsionków od

rytmu komór. Blok ten przebiega za-

wsze z wyraŸnymi zmianami hemody-

namicznymi. Leczenie wymaga zasto-

sowania stymulatora.

Najczêœciej spotykanym problemem

w ci¹g³ej elektrokardiografii œródopera-

cyjnej jest wystêpowanie artefaktów

zwi¹zanych z zaburzeniami elektryczny-

mi powstaj¹cymi w zwi¹zku z dzia³aniem

innych urz¹dzeñ, np. elektrokautera.

Równie czêsto odnotowuje siê nieprawi-

d³owoœci krzywej powstaj¹ce w zwi¹zku

z wypiêciem siê jednej z elektrod, b¹dŸ

poruszaniem pacjentem. Monitory nowej

generacji informuj¹ nas w takich przy-

padkach o tym, która z elektrod w da-

nym momencie nie posiada styku.

Pulsoksymetria (przezskórne

monitorowanie wysycenia

tlenem hemoglobiny)

Prawid³owe utlenowanie tkanek jest

wypadkow¹ sprawnoœci uk³adu oddecho-

wego, uk³adu kr¹¿enia, procesów odda-

wania tlenu na poziomie tkanek oraz za-

wartoœci hemoglobiny. Klinicznym obja-

wem niedotlenienia pacjenta jest sinica.

Pojawia siê ona przy saturacji krwi ok.

70% i czêsto zbyt póŸno informuje nas

o hipoksji. D³ug tlenowy powstaj¹cy

w trakcie niedotlenienia mo¿e doprowa-

dzaæ do bardzo powa¿nych nastêpstw,

np. rozwiniêcia siê objawów wstrz¹su.

Wczesne wykrycie niedotlenienia jest

mo¿liwe tylko wówczas, kiedy w trakcie

znieczulenia rutynowo stosujemy pul-

soksymetriê (11). Badanie to wykonuje

siê przy pomocy urz¹dzenia zwanego pul-

soksymetrem, z³o¿onego z czujnika za-

opatrzonego w dwie fotodiody oraz mi-

krokomputera przetwarzaj¹cego w odpo-

wiedni sposób dane. Jest to rodzaj spek-

trofotometru absorbcyjnego mierz¹cego

wysycenie tlenem hemoglobiny we krwi

têtniczej spe³niaj¹cego rolê pletyzmogra-

fu i oksymetru (6). Diody umieszczone

w czujniku (klipsie) emituj¹ dwa rodzaje

œwiat³a – œwiat³o czerwone o d³ugoœci fali

640 nm i podczerwone o d³ugoœci fali

940 nm. Na podstawie ró¿nicy w poch³a-

nianiu œwiat³a czerwonego i podczerwo-

nego przez dwie formy hemoglobiny –

utlenowan¹ i zredukowan¹, mikpropro-

cesor wylicza saturacjê krwi przep³ywa-

j¹cej przez naczynia têtnicze. Saturacja

Ryc. 3. Czêstoskurcz przedsionkowy (EKG udostêpnione przez dr

U. Pas³awsk¹).

Ryc. 4. Migotanie przedsionków i tachykardia (EKG udostêpnione

przez dr U. Pas³awsk¹).

15

ANESTEZJOLOGIA

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2004

krwi w naczyniach ¿ylnych jest pominiê-

ta, poniewa¿ analizowane s¹ tylko pomia-

ry w fazie skurczu. Pomiêdzy ciœnieniem

parcjalnym tlenu we krwi têtniczej a sa-

turacj¹ istnieje zale¿noœæ wynikaj¹ca

z krzywej dysocjacji hemoglobiny. Je¿eli

prê¿noœæ tlenu spada poni¿ej 75 mmHg,

zmiany w saturacji s¹ znacz¹ce, nato-

miast przy ciœnieniu parcjalnym tlenu

powy¿ej tej wartoœci saturacja zmienia

siê nieznacznie (w przedziale miêdzy 94

a 100%). Poniewa¿ ciœnieniu parcjalne-

mu tlenu o wartoœci 75 mmHg odpowia-

da saturacja 94%, wartoœæ tê przyjmuje

siê jako graniczn¹. Pulsoksymetr jest za-

tem prostym i skutecznym urz¹dzeniem

informuj¹cym nas o niedotlenieniu i o ile

stan taki nie jest tylko chwilow¹ niedo-

mog¹, pozwala na szybkie wdro¿enie od-

powiedniego leczenia (tlenoterapia, po-

prawa kr¹¿enia). U zwierz¹t bardzo wa¿-

nym zagadnieniem jest zastosowanie od-

powiedniego czujnika (klipsa). W wielu

przypadkach klipsy palcowe stosowane

u ludzi s¹ nieodpowiednie, st¹d urz¹dze-

nia produkowane do u¿ytku weteryna-

ryjnego zaopatrzone s¹ w zestaw czujni-

ków o odpowiednim kszta³cie dostosowa-

nym do ró¿nych miejsc ich lokalizacji.

U psów najczêœciej wykorzystuje siê klip-

sy jêzykowe, czasami czujniki wprowa-

dzane do prze³yku b¹dŸ umiejscawiane

u podstawy ogona.

W zale¿noœci od rodzaju zastosowane-

go urz¹dzenia dane prezentowane s¹ tyl-

ko w formie cyfrowej, np. w pulsoksyme-

trach kieszonkowych (ryc. 5) lub jak

w przypadku pulsoksymetrów stacjonar-

nych, dodatkowo jeszcze w postaci krzy-

wej pletyzmograficznej (ryc. 6), co pozwa-

la oceniæ stan kr¹¿enia obwodowego. Do-

datkowym parametrem uzyskiwanym

z pulsoksymetru jest czêstoœæ têtna ob-

wodowego. Wynik pomiaru saturacji mo¿e

byæ b³êdny w przypadkach s³abej perfu-

zji tkanek, przy silnym skurczu naczyñ

obwodowych oraz przy spadku rzutu ser-

ca. W takich przypadkach fala têtna na

krzywej pletyzmograficznej ulga znaczne-

mu obni¿eniu lub ca³kowicie zanika.

W aparatach kieszonkowych, np. w u¿y-

wanym w naszej klinice pulsoksymetrze

s³aby sygna³ manifestowany jest zmian¹

barwy diody kontrolnej z zielonej na ¿ó³-

t¹, a w przypadku braku sygna³u na ko-

lor czerwony. Dodatkowo b³êdne wyniki

saturacji mog¹ wystêpowaæ w anemii,

przy obecnoœci we krwi karboksyhemo-

globiny lub methemoglobiny, przy silnej

pigmentacji skóry, jak równie¿ wówczas,

kiedy czêstoœæ têtna odczytywana przez

pulsoksymetr znacz¹co ró¿ni siê od czê-

stoœci pracy serca rejestrowanej z EKG.

Pulsoksymetr nie wykrywa hipoksji zasto-

inowej i niedokrwiennej (9). Zaburzenia

w odczycie z pulsoksymetru pojawiaj¹ siê

przy poruszaniu pacjentem lub czêœci¹

cia³a, na której za³o¿ony jest klips (np.

przy znieczuleniu ketaminowym mimo-

wolne poruszanie jêzykiem z umieszczo-

nym na nim klipsem), przy stosowaniu

elektrokautera (odruchowe skurcze miê-

œni u pacjentów nie zwiotczonych), przy

silnym oœwietleniu miejsca, na które za-

³o¿ono klips.

Pomiar ciœnienia krwi

Pomiar ciœnienia krwi metod¹ poœred-

ni¹ jest jednym z podstawowych i najczê-

œciej wykonywanych badañ w medycynie

cz³owieka. Fakt ten wynika nie tylko z pro-

stoty pomiaru (u ludzi), ale równie¿ sta-

nowi nieocenion¹ pomoc w diagnostyce

wielu chorób cechuj¹cych siê zmianami

hemodynamicznymi. W trakcie pomiaru

ciœnienia têtniczego krwi mo¿emy oceniæ

ciœnienie skurczowe, rozkurczowe, œred-

nie oraz pulsacyjne. Ciœnienie skurczo-

we (SAP – systolic arterial presure) jest

najwy¿szym ciœnieniem cyklu sercowego

i odzwierciedla stan hiper- lub hypoten-

sji. Ciœnienie rozkurczowe (DAP – diasto-

lic arterial presure) jest najni¿szym ciœnie-

niem cyklu, a wartoœæ jego zale¿y od opo-

ru naczyñ na obwodzie. Ciœnienie pulsa-

cyjne (pulse presure) jest ró¿nic¹ pomiê-

dzy skurczowym a rozkurczowym, nato-

miast ciœnienie œrednie (MAP – mean ar-

terial presure) wylicza siê ze wzoru MAP

= (SAP + 2*DAP)/3 i jest ono wskaŸnikiem

si³y przepychaj¹cej krew do narz¹dów.

Zmiany w zakresie ciœnienia skurczowe-

go zale¿¹ od objêtoœci wyrzutowej serca,

obwodowego oporu naczyniowego oraz

objêtoœci krwi. Ciœnienie rozkurczowe

determinowane jest obwodowym oporem

naczyniowym. Wyrzut krwi z komór wy-

wo³uje tzw. falê ciœnienia, która przeno-

szona jest poprzez elastycznoœæ têtnic na

obwód jako puls (szybkoœæ przenoszenia

10 m/sek.) oraz falê przep³ywu porusza-

j¹c¹ siê na obwód stosunkowo wolno

(0,5 m/sek.). Poniewa¿ tylko ok. 10-20%

si³y skurczu przenoszone jest ciœnieniem

pulsacyjnym, ma ono niewiele wspólnego

z rzeczywistym przep³ywem (3). Przy wy-

sokim oporze naczyniowym i niskim rzu-

cie serca przep³yw narz¹dowy jest zmniej-

szony pomimo prawid³owych wartoœci ci-

œnienia. Z powy¿szych faktów wynika, ¿e

sam pomiar ciœnienia têtniczego krwi nie

mo¿e byæ jedynym wyznacznikiem funk-

cji uk³adu kr¹¿enia i nale¿y go zawsze roz-

patrywaæ w kontekœcie innych wskaŸni-

ków perfuzji.

Wartoœci referencyjne ciœnieñ u ma³ych

zwierz¹t maj¹ doœæ du¿y zakres. Stwier-

dzono wystêpowanie znacz¹cych ró¿nic

ciœnieñ zwi¹zanych z ras¹, wiekiem i tem-

peramentem psów (2). Du¿e znaczenie

ma te¿ sposób i miejsce wykonywanego

pomiaru. Przyjmuje siê, ¿e zakres ciœnie-

nia skurczowego wynosi 90-140 mmHg,

rozkurczowego 60-100 mmHg, œrednie-

go 90-110 mmHg. U pacjentów znieczu-

lonych spadek œredniego ciœnienia têt-

niczego poni¿ej 60 mmHg powoduje nie-

odpowiedni¹ perfuzjê na poziomie tka-

nek i narz¹dów.

Monitorowanie ciœnienia krwi w trak-

cie zabiegu mo¿na wykonywaæ metodami

inwazyjn¹ (bezpoœredni¹) i nieinwazyjn¹

(poœredni¹). Pomiar bezpoœredni (krwawy)

jest stosowany zwykle u koni, bardzo rzad-

ko natomiast u psów i kotów, mimo ¿e

jest to najbardziej dok³adny i zarazem ci¹-

g³y sposób kontroli œródoperacyjnej ci-

œnienia têtniczego. Niedogodnoœci¹ meto-

dy inwazyjnej jest koniecznoϾ kaniulacji

têtnicy obwodowej. U psów i kotów wyko-

rzystuje siê w takich przypadkach têtni-

cê udow¹ lub grzbietow¹ œródstopia. Ka-

niulacji dokonujemy przezskórnie wenflo-

nem lub metod¹ Seldingera wykorzystu-

j¹c specjalny cewnik zaopatrzony w pro-

wadnicê, albo u kotów lub ma³ych psów

po wypreparowniu naczynia pod kontro-

l¹ wzroku. Kateter ³¹czymy wê¿ykiem

wype³nionym p³ynem fizjologicznym

z przetwornikiem zamieniaj¹cym impuls

mechaniczny na elektryczny, umieszczo-

nym na wysokoœci rêkojeœci mostka. Ca-

³oœæ pod³¹czamy do systemu monitoruj¹-

cego. Przetwornik przed dokonaniem po-

miarów nale¿y wyzerowaæ od³¹czaj¹c go

od kaniuli (miêdzy wê¿ykiem a przetwor-

nikiem powinien byæ kranik) i poddaj¹c

go ciœnieniu atmosferycznemu. Na ekra-

Ryc. 5. Pulsoksymetr kieszonkowy z klipsem jêzykowym.

Ryc. 6. Zestaw monitoruj¹cy – na ekranie widoczne – krzywa EKG

(kolor zielony), krzywa pletyzmograficzna (kolor ¿ó³ty), krzywa kap-

nograficzna (kolor bia³y), wartoœci liczbowe – czêstoœæ pracy serca

(88), saturacja (99), prê¿noœæ dwutlenku wêgla (33), liczba odde-

chów (10).

16

NESTEZJOLOGIA

A

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2004

nie monitora mo¿emy odczytaæ wartoœci

ciœnieñ skurczowego, rozkurczowego

i œredniego w postaci cyfrowej oraz obser-

wowaæ charakterystyczn¹ krzyw¹ ciœnie-

nia têtniczego. W trakcie badania kaniu-

la powinna byæ co pewien czas przep³u-

kiwana roztworem soli fizjologicznej z do-

datkiem heparyny.

Metoda poœrednia (bezkrwawa), pomi-

mo swojej prostoty przez wiele lat nie zna-

laz³a szerszego zastosowania w weteryna-

rii. Niezale¿nie od sposobu identyfikacji

têtna zawsze w badaniu u¿ywa siê man-

kietu pneumatycznego. U ma³ych zwie-

rz¹t, ze wzglêdu na du¿e ró¿nice w wiel-

koœci pacjentów, istnieje potrzeba posia-

dania kilku mankietów, poniewa¿ prawi-

d³owe wyniki uzyskuje siê tylko wówczas,

kiedy jego szerokoϾ wynosi ok. 40% ob-

wodu koñczyny, na któr¹ jest za³o¿ony.

W medycynie cz³owieka najpopularniejsz¹

metod¹ pomiaru ciœnienia jest metoda Ko-

rotkowa. Polega ona na os³uchiwaniu to-

nów nad têtnic¹ pojawiaj¹cych siê i zani-

kaj¹cych podczas deflacji mankietu.

U zwierz¹t – zarówno przytomnych, jak

i znieczulonych – metoda ta jest nieprak-

tyczna i trudna w wykonaniu ze wzglêdu

na g³êbokie umiejscowienie têtnic.

Wspó³czeœnie próbowano rozwi¹zaæ

zagadnienie poœredniego mierzenia ci-

œnienia poprzez wykorzystanie zjawiska

Dopplera polegaj¹cego na odbiciu wy-

sy³anych i odbieranych przez odpowied-

ni sensor ultradŸwiêków podczas prze-

p³ywu strumienia krwi. Metoda ta nie

znalaz³a szerszego zastosowania w we-

terynarii, ze wzglêdu na wysoki koszt

urz¹dzenia, koniecznoœæ wygolenia

miejsca przy³o¿enia Ÿród³a ultradŸwiê-

ków oraz mo¿liwoœæ odczytu tylko ci-

œnienia skurczowego.

Obecnie najbardziej godn¹ uwagi me-

tod¹ poœredniego pomiaru ciœnienia têt-

niczego jest metoda oscylometryczna.

Polega ona na wykrywaniu przez mikro-

procesor delikatnej pulsacji (oscylacji)

generowanej przez têtnice stopniowo

zwalnian¹ przez zaciskaj¹cy j¹ mankiet.

Niewielkie wahania ciœnienia pod man-

kietem wywo³ane zmianami przep³ywu

krwi w trakcie nadmuchiwania i wypusz-

czania powietrza interpretowane s¹ jako

ciœnienie skurczowe, rozkurczowe i œred-

nie. Aparaty tu u¿ywane cechuj¹ siê pe³-

n¹ automatyk¹, niewielkim rozmiarem

(mo¿liwoœæ przenoszenia) oraz stosunko-

wo nisk¹ cen¹.

W szczegó³owych badaniach wykony-

wanych u zwierz¹t œwiadomych i znie-

czulonych stwierdzono mo¿liwoœæ wyko-

rzystania do tego celu tylko aparatów sto-

sowanych u dzieci oraz aparatu DINA-

MAP (2,5). Mierniki ciœnienia dla doro-

s³ych nie mog¹ byæ wykorzystywane

u psów, g³ównie ze wzglêdu na niew³a-

œciwy (zbyt du¿y) mankiet oraz nieodpowied-

nie wyskalowanie mikrokomputera (5).

Obecnie dostêpne s¹ ju¿ aparaty prze-

znaczone do pomiarów ciœnienia meto-

d¹ oscylometryczn¹ przystosowane wy-

³¹cznie dla ma³ych zwierz¹t. Przyk³adem

takiego urz¹dzenia mo¿e byæ aparat Me-

moprint, w sk³ad którego wchodzi jed-

nostka centralna automatycznie pompu-

j¹ca i spuszczaj¹ca powietrze zaopatrzo-

na w du¿y wyœwietlacz ciek³okrystalicz-

ny i minidrukarkê oraz zestaw 3 man-

kietów koñczynowych.

Bardzo wa¿nym zagadnieniem zwi¹za-

nym z poœredni¹ metod¹ pomiaru ciœnie-

nia jest miejsce za³o¿enia mankietu. Spe-

cyfika leczenia operacyjnego psów w zna-

cz¹cy sposób ogranicza dostêp do po-

szczególnych czêœci cia³a zwierzêcia pod-

danego zabiegowi. St¹d ustalenie jedne-

go tylko standardu pomiaru ciœnienia

w codziennej praktyce anestezjologicznej

jest nie do przyjêcia. Niezbêdnym wyma-

ganiem dla techniki klinicznego pomia-

ru jest jego precyzja, tzn. powtarzalnoϾ

wyników oraz dok³adnoœæ, czyli uzyski-

wanie wartoœci ciœnienia zbli¿onych jak

najbardziej do rzeczywiœcie panuj¹cych.

Bior¹c pod uwagê powy¿sze dane usta-

lono, ¿e u zwierz¹t œwiadomych najbar-

dziej precyzyjne wyniki uzyskuje siê

umieszczaj¹c mankiet wokó³ nasady ogo-

na u zwierz¹t le¿¹cych (2). U psów znie-

czulonych miejscem z wyboru jest koñ-

czyna miedniczna nad stawem skoko-

wym po stronie przednio-przyœrodkowej,

ze znacznikiem umiejscowionym nad

wyczuwalnym pulsem na a. Saphena.

W przypadkach, kiedy dostêp do koñczyn

miednicznych jest utrudniony, pomiar

ciœnienia powinien byæ wykonywany

mankietem za³o¿onym na koñczynê pier-

siow¹ w pozycji proksymalnej przedniej

(zaraz powy¿ej garstka, ze znacznikiem

umieszczonym medialnie, nad a. media-

na) (ryc. 7). Podstawow¹ niedogodnoœci¹

metody oscylometrycznej jest to, ¿e do

uzyskania wiarygodnej wartoœci ciœnie-

nia wymagane jest wykonanie w krótkim

czasie serii kilku nastêpuj¹cych po so-

bie odczytów, z których aparat automa-

tycznie oblicza œredni¹. Problematyczne

mo¿e byæ równie¿ uzyskanie miarodaj-

nych wyników u kotów i ma³ych psów,

u których czêsto otrzymuje siê informa-

cje o b³êdach pomiarowych, ze wzglêdu

na zbyt s³abo wyczuwaln¹ oscylacjê.

Wolumetria (respirometria)

Kontrola wolumetryczna pozwala na

³atw¹ technicznie i w miarê dok³adn¹ oce-

nê wydolnoœci uk³adu oddechowego

w trakcie anestezji. Umieszczony w obwo-

dzie oddechowym aparatu do znieczule-

nia inhalacyjnego respirometr Wrighta

pozwala obiektywnie okreœliæ pojemnoœæ

oddechow¹ i wentylacjê minutow¹ znieczu-

lonego zwierzêcia (ryc. 8) (8). U psów i ko-

tów prawid³owa objêtoœæ oddechowa waha

siê od 10-20 ml/kg, wentylacja minutowa

natomiast wynosi od 150-250 ml/kg/min.

Wolumetria ma szczególne zastosowanie

w zabiegach na klatce piersiowej, ponie-

wa¿ po rozprê¿eniu p³uc i ewakuacji po-

wietrza z jam op³ucnowych poœrednio

pozwala nam okreœliæ zdolnoœæ zwierzê-

cia do samodzielnego (nie wspomagane-

go) oddechu. Nale¿y pamiêtaæ, aby para-

metry wolumetryczne, o ile mamy tak¹

mo¿liwoœæ, zawsze oceniaæ z wynikami

uzyskanymi z pulsoksymetru i kapnome-

tru, poniewa¿ informuj¹ nas one o spraw-

noœci wentylacji pêcherzykowej.

Kapnometria

Kapnometria jest pomiarem prê¿noœci

dwutlenku wêgla w wydychanym powietrzu.

Prê¿noœæ CO

2

w koñcowej porcji wydycha-

nego powietrza okreœla siê jako ETCO

2

(z ang. End-tidal). Odzwierciedla ono ciœnie-

nie parcjalne dwutlenku w pêcherzykach

p³ucnych i eliminuje koniecznoœæ wielokrot-

nego pobierania krwi têtniczej do gazome-

trii. Pomiar ETCO

2

podczas anestezji po-

maga ustaliæ nie tylko optymaln¹ wentyla-

cjê minutow¹ (oddech kontrolowany), ale

tak¿e powsta³e zaburzenia wentylacji wy-

nikaj¹ce zarówno ze strony pacjenta (hipo-

wentylacja, obstrukcja dróg oddechowych,

spadek rzutu serca poci¹gaj¹cy za sob¹

os³abienie perfuzji p³uc), jak i aparatury

Ryc. 7. Mankiet koñczynowy do pomiaru ciœnienia krwi metod¹ osy-

lometryczn¹, w tle widoczny czarny kabel przy jêzyku – czujnik

termistorowy wprowadzony do prze³yku, na jêzyku klips pulsoksy-

metru stacjonarnego, na rurce intubacyjnej umieszczona koñcówka

kapnometru.

Ryc. 8. Respirometr Wrighta.

18

NESTEZJOLOGIA

A

WETERYNARIA

W PRAKTYCE

MAJ-CZERWIEC • 3/2004

(roz³¹czenie, nieszczelnoœæ uk³adu aneste-

tycznego, uszkodzenie zastawki wdechowej,

wyczerpany poch³aniacz), czy b³êdy cz³owie-

ka (intubacja doprze³ykowa, dooskrzelowa

– u zwierz¹t rzadziej) (11).

Kapnometria opiera siê na spektroskopo-

wym pomiarze poch³anianego przez cz¹-

steczki CO

2

promieniowania podczerwone-

go (4). Do oceny stê¿enia CO

2

u¿ywana jest

fala okreœlonej d³ugoœci nie poch³aniana

przez inne gazy obecne w próbce (tlen, azot,

parê wodn¹, gazy anestetyczne). Graficznym

zapisem zmian stê¿enia dwutlenku wêgla

w wydychanym powietrzu jest kapnografia,

która za pomoc¹ ruchomej krzywej uzyska-

nej na ekranie aparatu (ryc. 9) ukazuje nie

tylko koncentracjê CO

2

w gazach wydecho-

wych, ale równie¿ liczbê i jakoœæ oddechów.

Wszelkie zniekszta³cenia krzywej kapnogra-

ficznej mog¹ byæ wynikiem np. zmiany szyb-

koœci oddechu b¹dŸ nieszczelnoœci uk³adu

anestetycznego. Zawartoœæ dwutlenku wê-

gla w powietrzu pêcherzykowym zale¿y co

najmniej od trzech czynników: tempa prze-

mian metabolicznych w tkankach, których

koñcowym produktem jest CO

2

, stanu uk³a-

du kr¹¿enia (dyfuzja CO

2

z tkanek do krwi,

dowóz i jego przejœcie do œwiat³a pêcherzy-

ków p³ucnych) oraz stanu uk³adu oddecho-

wego (wentylacja pêcherzyków p³ucnych

i usuwanie CO

2

do œrodowiska zewnêtrzne-

go). Uk³ady te mog¹ wzajemnie na siebie od-

dzia³ywaæ zarówno w sposób pozytywny, jak

i negatywny, ewentualne wzajemne znosze-

nie mo¿e nie dawaæ zmian w kapnogra-

mie (7). G³ówny czynnik wzrostu pCO

2

(hi-

perkapnii) to zmniejszenie wentylacji pêche-

rzykowej. Przyczyn¹ tego mo¿e byæ przedaw-

kowanie analgetyków, œrodków uspokajaj¹-

cych, anestetyków, a tak¿e d³ugotrwa³e nie-

dotlenienie, co w efekcie prowadzi do obni-

¿enia wra¿liwoœci oœrodka oddechowego.

Z innych czynników mo¿na wyró¿niæ: cho-

roby miêœni oddechowych i nerwów rucho-

wych unerwiaj¹cych je, ograniczenie rucho-

moœci p³uc (wysiêki i przesiêki op³ucnowe,

odma op³ucnej), choroby p³uc, niewydolnoœæ

serca. Wartoœæ prawid³owa ciœnienia parcjal-

nego dwutlenku wêgla powinna zawieraæ siê

w zakresie 35-45 mmHg. Wartoœci poni¿ej

35 mmHg wskazuj¹ na hiperwentylacjê, po-

wy¿ej 45 mmHg na hipowentylacjê. Wartoœæ

60 mmHg znamionuje kwasicê oddechow¹

i hipoksemiê i zazwyczaj jest sygna³em dla

wdro¿enia oddechu mechanicznego.

Do pomiaru ETCO

2

stosowane s¹ dwa typy

monitorów – z g³ównym i z bocznym stru-

mieniem przep³ywu gazów (4). Pierwszy ma

umieszczon¹ sondê w drogach oddechowych

i ocenia ca³oœæ gazów usuwanych z pêche-

rzyków p³ucnych. Monitor z bocznym stru-

mieniem pobiera próbkê gazu i przesy³a do

analizatora; probierz umieszczony jest na

koñcu rurki intubacyjnej (ryc. 7, 8).

Zasadnicza i niepodwa¿alna zaleta kap-

nografii to g³ównie wczesne ostrzeganie

o zaburzeniach wentylacji, jak równie¿

znaczne u³atwienie osobie monitoruj¹cej

pacjenta ocenê stanu czynnoœci uk³adu

kr¹¿enia i metabolizmu.

Monitorowanie temperatury cia³a

W trakcie anestezji dochodzi zawsze do

utraty ciep³a, co zwi¹zane jest ze zmniejszo-

n¹ regulacj¹ przez podwzgórze oraz spad-

kiem metabolizmu. Czynnikami dodatkowy-

mi s¹ zwykle niska temperatura sali opera-

cyjnej, ekspozycja narz¹dów wewnêtrznych,

podawanie suchych gazów anestetycznych

oraz przetaczanie ch³odnych p³ynów. Szcze-

gólnie podatne na spadki temperatury

w trakcie anestezji s¹ koty. Poprawa bilan-

su cieplnego zwierzêcia wymaga zwiêkszo-

nego wydatku energetycznego, wzrasta rów-

nie¿ zu¿ycie tlenu. Hypotermia mo¿e powo-

dowaæ nie tylko wyd³u¿enie rozk³adu i wy-

dalania anestetyków z organizmu, ale rów-

nie¿ byæ powodem powik³añ pooperacyjnych

(choroby nie¿ytowe, zapalenia p³uc itd.).

Z tych te¿ powodów powinno siê prowadziæ

sta³y monitoring temperatury, zw³aszcza

w zabiegach d³ugotrwaj¹cych. U¿yteczny

w takich przypadkach jest elektroniczny

miernik temperatury stosowany albo samo-

dzielnie, albo wbudowany w zestaw monito-

ruj¹cy (ryc. 9). Elementem pomiarowym tego

urz¹dzenia jest termistor umieszczany zwy-

kle w prze³yku lub w odbytnicy. Lokalizacja

czujnika w prze³yku jest korzystniejsza, po-

niewa¿ zmiany temperatury w rectum za-

chodz¹ wolniej i odczyt jest mniej dok³adny,

ze wzglêdu na obecnoœæ ka³u i wytwarzanie

ciep³a przez florê jelitow¹ (9). Ci¹g³y nadzór

temperatury pozwala w odpowiednim cza-

sie wdro¿yæ skuteczne leczenie, np. poda¿

ciep³ych p³ynów.

P

ODSUMOWANIE

Przedstawione w artykule metody mo-

nitorowania ma³ych zwierz¹t w przebiegu

znieczulenia nie obejmuj¹ wszystkich mo¿-

liwoœci oceny parametrów ¿yciowych pa-

cjenta. Niektóre z nich, jak np. pomiar

oœrodkowego ciœnienia ¿ylnego, maj¹ wiêk-

sze znaczenie w leczeniu wstrz¹su lub mo-

nitorowaniu p³ynoterapii, pomiar rzutu

serca metod¹ termodilucji przy zastosowa-

niu cewnika Swana-Ganza stosowany jest

g³ównie w badaniach doœwiadczalnych. Na

rynku dostêpne s¹ urz¹dzenia pozwalaj¹-

ce na ci¹g³y pomiar prê¿noœci gazów i rów-

nowagi kwasowo-zasadowej we krwi têtni-

czej. Niestety, g³ówn¹ wad¹ wszystkich no-

woczesnych technologicznie wysoko roz-

winiêtych urz¹dzeñ jest ich cena. Pomimo,

i¿ zastosowanie ka¿dej dodatkowej meto-

dy kontroli parametrów fizjologicznych pa-

cjenta znacz¹co poprawia komfort i bez-

pieczeñstwo prowadzenia znieczulenia, dla

wielu lekarzy weterynarii zakup nawet pro-

stych aparatów (monitor EKG, pulsoksy-

metr) stanowi zbyt du¿e obci¹¿enie finan-

sowe, zwa¿ywszy, ¿e urz¹dzenia te „nie

pracuj¹ na siebie”, jak np. aparat RTG czy

USG. Nale¿y jednak pamiêtaæ, ¿e najistot-

niejszym elementem w nadzorze œrodane-

stetycznym naszych pacjentów bêdzie za-

wsze cz³owiek i jego umiejêtnoœci w inter-

pretacji zmian zachodz¹cych w organizmie

zwierzêcia. Wiêkszoœæ bowiem powik³añ

zwi¹zanych ze znieczuleniem nie wynika

tylko z b³êdów w stosowaniu lub dawko-

waniu œrodków znieczulaj¹cych, lecz spo-

wodowane jest równie¿ brakiem odpowied-

niej (sta³ej) kontroli nad pacjentem w trak-

cie operacji.

q

Piœmiennictwo

1. Berry A. J., Knos G. B.: „Anestezjologia”,

Urban & Partner, Wroc³aw 1999.

2. Bodey A. R.: „Metody rozpoznawania nadci-

œnienia u psów”, Waltham Focus, 1997, 7,

s. 17-25.

3. Gravenstein J.V: „Clinical monitoring practi-

ce”, Lippincott Comp., New York 1987.

4. Grosenbaugh D.A., Muir W.W.: „Kapnografia

w ocenie stanu pacjenta”, Weterynaria po

Dyplomie 2001, 2(1), s. 26-32.

5. Hunter J. S., McGrath C. J., Thatcher C. D.,

Remillard R. L., Mc Cain W. C.: „Adaptation

of human oscillometric blod pressure moni-

tors for use in dogs”, Am. J. Vet. Res. 1990,

51, s. 1439-1442.

6. Kañski A.: „Pulsoksymetria, Anestezjologia,

Intensywna Terapia” 1992, XXIV, s. 199.

7. Moens Y., Verstraeten W.: „Capnographic

monitioring in small animal anesthesia”, Jo-

urnal of the American Animal Hospital Asso-

ciation. 1982; 18, s.659-678.

8. Ratajczak K.: „Anestezjologia weterynaryjna”,

PWRiL, Warszawa 1985.

9. Rybicki Z.: „Intensywna terapia doros³ych”,

Novus Orbis, Gdañsk 1994.

10.Seymour C., Gleed R.: Manual of Small Ani-

mal Anaesthesia and Analgesia”, BSAVA,

Cheltenham 1999.

11.Wright B., Hellyer P.W.: „Respiratory monito-

ring during anesthesia: pulse oximetry and

capnography”, Compendium on Continuing

Education for the Practicing Veterinarian

1996, 18(10), s. 1083-1097.

Dr n. wet. Piotr Skrzypczak

50-083 Wroc³aw

Pl. Konstytucji 3 Maja 4/2

e-mail: [e-mail]

Ryc. 9. Krzywa kapnometryczna oraz na niebieskim tle wartoœci tem-

peratury (37,7) oraz ciœnieñ z pomiaru poœredniego (skurczowe 88,

rozkurczowe 51, œrednie 65).