k l i n i k a

92

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Wpływ leków
przeciwbakteryjnych na florę
bakteryjną i grzybiczą pochwy

Cel pracy

Antybiotyki s¹ lekami czêsto stosowanymi u kobiet

w wieku rozrodczym, najczêœciej z powodu infekcji
górnych dróg oddechowych. Wiele z tych kobiet cier-
pi jednak¿e na powik³ania zwi¹zane ze stosowaniem
antybiotyków, które s¹ wynikiem zaburzenia sk³adu
oraz liczebnoœci flory pochwy. Wprzebiegu antybioty-
koterapii dochodzi do g³êbokiego zaburzenia ekosys-
temu pochwy, w wyniku czego obserwuje siê koloni-
zacjê szczepami drobnoustrojów normalnie bytuj¹cych
w pochwie w ma³ej liczbie, hamowanymi dotychczas
przez czynniki wytwarzane przez Lactobacillus spp.

Celem naszej pracy by³o przedstawienie zmian

ekologii pochwy u kobiet leczonych antybiotykami
o szerokim zakresie dzia³ania z powodu infekcji
dróg oddechowych na podstawie badañ w³asnych.

Ekosystem narządów płciowych

Narz¹dy p³ciowe stanowi¹ z³o¿ony ekosystem, za

którego biologiczn¹ stabilizacjê odpowiada flora fi-
zjologiczna, a szczególnie Lactobacillus spp. Uniemo¿-
liwia ona zasiedlenie tych miejsc przez drobnoustro-

je chorobotwórcze i zapobiega rozwojowi zaka¿enia.
Odbywa siê to dziêki ró¿nym mechanizmom odpor-
noœci nieswoistej: przy³¹czania siê do komórek na-
b³onkowych, wspó³zawodnictwu o sk³adniki od¿yw-
cze, hamowania namna¿ania siê bakterii przez tok-
syczne produkty metabolizmu oraz zwi¹zki
o charakterze antybiotyków lub bakteriocyn, inhibi-
tory proteaz, lactocydynê, wytwarzanie nadtlenku wo-
doru, lizozymu, properdyny, interferonu i innych.
Flora bakteryjna spe³nia tak¿e inne wa¿ne funkcje fi-
zjologiczne, np. utrzymuje prawid³owe pH œrodowi-
ska (poni¿ej 4,5), bierze czynny udzia³ w przemia-
nach barwników i w syntezie witamin.

Na ekosystem narz¹dów p³ciowych sk³ada siê sze-

reg drobnoustrojów, zasiedlaj¹cych poszczególne piê-
tra uk³adu rozrodczego (przedsionek pochwy, skle-
pienie pochwy, œciany zewnêtrzne szyjki macicy, ka-
na³ szyjki macicy). Poszczególne obszary s¹ zasiedlane
przez nieco odmienn¹ florê. Okolica przedsionka po-
chwy mo¿e byæ okresowo zasiedlana przez bakterie
przewodu pokarmowego, natomiast w wy¿szych piê-
trach uk³adu rozrodczego obserwuje siê spadek ró¿-
norodnoœci drobnoustrojów na korzyœæ flory fizjolo-

Flora fizjologiczna oraz mechanizmy odpornoœci nieswoistej s¹ istotnymi czynnikami
wp³ywaj¹cymi na stabilnoœæ ekosystemu narz¹dów p³ciowych. Okresowo dolne piêtra uk³a-
du rozrodczego mog¹ byæ zasiedlane przez bakterie przewodu pokarmowego, natomiast
w wy¿szych piêtrach obserwuje siê g³ównie florê fizjologiczn¹. Jednak¿e czynniki, takie
jak hormony p³ciowe, antybiotykoterapia, œrodki dezynfekcyjne stosowane miejscowo oraz
zabiegi chirurgiczne maj¹ du¿y wp³yw na zmiennoœæ flory narz¹dów p³ciowych.
Celem niniejszej pracy by³o porównanie flory bakteryjnej i grzybiczej narz¹dów p³cio-
wych pacjentek leczonych antybiotykami, u których wyst¹pi³y objawy infekcji narz¹dów
p³ciowych oraz pacjentek nieprzyjmuj¹cych leków przeciwbakteryjnych. Stwierdzono,
¿e najczêœciej przyjmowanymi antybiotykami wœród badanej grupy pacjentek by³y amok-
sycylina oraz amoksycylina + kwas klawulanowy. Najwiêksze zaburzenia flory pochwy
obserwowano po podaniu tych preparatów. U pacjentek przyjmuj¹cych te leki równie¿
czêœciej dochodzi³o do infekcji grzybiczych pochwy i zaka¿eñ flor¹ beztlenow¹.

Alfred Samet, El¿bieta Ar³ukowicz, Roman Nowicki, Wioletta Barañska-Rybak, Janusz Emerich

94

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

gicznej. Ocenia siê, ¿e 95 proc. flory fizjologicznej
stanowi Lactobacillus spp., zwykle 2–3 gatunki u da-
nej pacjentki [1], pozosta³e 5 proc. – ok. 170 gatun-
ków ró¿nych drobnoustrojów tlenowych i beztleno-
wych [2, 3]. Wtab. 1. zamieszczono wykaz najczê-
œciej wystêpuj¹cych gatunków Lactobacillus spp.

W œrodowisku pochwy po urodzeniu pojawiaj¹ siê

pa³eczki z rodzaju Lactobacillus spp., które utrzymuj¹
siê do czasu spadku poziomu estrogenów (ok. 3 tyg.).
Bezwzglêdnie beztlenowych i tlenowych drobno-
ustrojów brak, dominuje Lactobacillus spp., wzrasta
ca³kowita liczba i ró¿norodnoœæ drobnoustrojów.

W okresie dojrzewania obserwuje siê wzrost pH

wydzieliny pochwy i zwiêkszenie liczby bakterii bez-
tlenowych, tlenowych, oraz spadek ca³kowitej licz-
by i ró¿norodnoœci drobnoustrojów, zanika domina-
cja bakterii kwasotwórczych [4].

W okresie dojrza³ym ponownie wzrasta poziom

estrogenów, co stwarza warunki do rozwoju Lacto-
bacillus spp.

W okresie klimakterium obserwuje siê podobne

zjawiska jak w okresie dojrzewania [5], natomiast
w okresie pomenopauzalnym nie stwierdza siê obec-
noœci Lactobacillus spp. [6]

Zmiennoœæ flory narz¹dów p³ciowych jest uwa-

runkowana nie tylko zmianami hormonalnymi i an-
tybiotykoterapi¹, ale równie¿ zabiegami chirurgicz-
nymi, œrodkami antykoncepcyjnymi oraz stosowa-
nymi miejscowo œrodkami dezynfekcyjnymi [7–9].

Bakterie z rodzaju Lactobacillus wykazuj¹ w³aœci-

woœci antagonistyczne i adherencyjne, dziêki czemu
bior¹ aktywny udzia³ w utrzymywaniu równowagi
mikrobiologicznej pochwy. Antagonizm polega na
eliminacji drobnoustrojów potencjalnie chorobo-
twórczych dziêki produkcji kwasu mlekowego, octo-
wego itp., a tym samym utrzymywaniu pH<4,5,
syntezie bakteriocyn (laktocyny, acidofiliny), synte-
zie nadtlenku wodoru oraz wspó³zawodnictwa o ad-
herencjê do komórek nab³onka pochwy [10].

W dalszym ci¹gu ma³o uwagi zwraca siê na

wp³yw antybiotyków o szerokim zakresie dzia³ania
na florê fizjologiczn¹ pochwy. WPolsce nie ma do-
niesieñ na ten temat, wiêcej pisze siê o wp³ywie za-
burzeñ hormonalnych na florê pochwy oraz o wp³y-
wie antybiotykoterapii na florê przewodu pokarmo-
wego (infekcje poantybiotykowe Clostridium difficile)
[3, 5, 7–9, 11].

Materiały i metody

Przeanalizowano historie choroby 86 pacjentek

w wieku 21–47 lat w latach 2000–2002, leczonych
i nieleczonych antybiotykami.

Materia³y z narz¹dów p³ciowych by³y pobierane

do badania bakteriologicznego przez lekarza gine-
kologa. Zalecano: aspiraty z tylnego sklepienia po-
chwy i z kana³u szyjki macicy.

Wszystkie materia³y badano w kierunku drobno-

ustrojów tlenowych (ziarniaki Gram-dodatnie, pa³ecz-
ki Gram-ujemne, Candida spp.) oraz beztlenowych
(ziarniaki Gram-dodatnie, pa³eczki Gram-ujemne
i Gram-dodatnie i inne, np. Gardnerella vaginalis).

Wyniki

Przebadano ³¹cznie 86 pacjentek w wieku 21–47

lat. 50 z nich przyjmowa³o antybiotyki o szerokim
zakresie dzia³ania z powodu infekcji dróg oddecho-
wych (angina, zapalenie zatok przynosowych, zapa-
lenie oskrzeli), natomiast 36 nie przyjmowa³o ¿ad-
nych leków przeciwbakteryjnych – mia³o wykonane
badania kontrolne w ramach panelu badañ diagno-
styki niep³odnoœci. Rodzaje leków oraz liczba pacjen-
tek przedstawiono w tab. 2.

T

Taab

b.. 1

1.. Najczêœciej wystêpuj¹ce gatunki Lactobacillus spp.

Gatunek Lactobacillus

L. salivarius

L. catenaforme

L. salicinius

L. acidophilus

L. plantarum

L. caseii

L. crispatus

L. jensenii

L. brevis

L. fermentum

L. leichmannii

L. minutus

L. delbrueckii

T

Taab

b.. 2

2.. Rodzaje antybiotyków, liczba pacjentek

Przyjmowany antybiotyk

Liczba pacjentek

amoksycylina + kwas klawulanowy

13

amoksycylina

14

doksycyklina

10

kotromoksazol

5

ciprofloksacyna

8

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

95

Pacjentki leczone antybiotykami sugerowa³y, ¿e

objawy infekcji wyst¹pi³y w trakcie lub tu¿ po zakoñ-
czeniu leczenia, dlatego niektóre z nich przyjmowa-
³y jednoczeœnie z antybiotykiem lek przeciwgrzybi-
czy (8 pacjentek leczonych preparatem amoksycyli-
na + kwas klawulanowy). Wiêkszoœæ kobiet (32 z 50
badanych) podawa³a, ¿e po przyjêciu antybiotyku wy-
st¹pi³y dolegliwoœci o charakterze œwi¹du, pieczenia
w pochwie, wydzieliny z narz¹dów p³ciowych.

Obraz flory bakteryjnej zasadniczo ró¿ni³ siê

w obu grupach pacjentek. Obserwowano wiêkszy od-
setek izolacji Lactobacillus spp. u pacjentek nieprzyj-
muj¹cych antybiotyków oraz mniejsz¹ liczbê izolacji
drobnoustrojów uznawanych za czynniki patogenne,
w tym Gardnerella vaginalis. Jej obecnoϾ w pochwie
osób z rozpoznaniem sterylitas/infertilitas mo¿e suge-
rowaæ pod³o¿e zapalne tego schorzenia. Zaobserwo-
wano, ¿e pod wp³ywem antybiotyków dochodzi do
zmian w ekosystemie narz¹dów p³ciowych.

Izolacje drobnoustrojów przedstawia tab. 3.
Najwiêksze zaburzenia flory pochwy wystêpowa-

³y po podaniu preparatu amoksycylina + kwas kla-
wulanowy oraz amoksycylina. Zwraca uwagê fakt
braku izolacji Lactobacillus spp. oraz wzrost izolacji
dro¿d¿aków oraz drobnoustrojów beztlenowych.
Dane przedstawia tab. 4.

Dyskusja

Zaobserwowano, i¿ nie u ka¿dej kobiety docho-

dzi do rozwoju infekcji, np. grzybiczej po leczeniu
antybiotykami. Obserwuje siê, ¿e u niektórych ko-
biet komórki grzybów maj¹ wiêksz¹ adherencjê do
nab³onków ni¿ u innych kobiet [12]. Wiêksz¹ ad-
herencjê potwierdzono w przypadkach kobiet, które
maj¹ zapalenie pochwy, u kobiet z nawrotow¹ grzy-
bic¹ pochwy, po kuracji lekami przeciwdrobnoustro-
jowymi. Adherencja grzybów do komórek ró¿nych

nab³onków gospodarza wskazuje na sk³onnoœæ or-
ganizmu do zaka¿enia grzybiczego.

Wed³ug Kurowskiego i wsp. [13], którzy zlecali

badania bakteriologiczne pacjentkom przed i po po-
daniu leku przeciwbakteryjnego stosowanego w infek-
cji dróg oddechowych – klarytromycyny i zaobserwo-
wali, podobnie jak w naszych przypadkach, spadek
izolacji Lactobacillus spp. z 33% pacjentek przed lecze-
niem do 0 proc. 4–6 tyg. po ukoñczeniu leczenia, od-
notowano równie¿ wzrost izolacji Escherichia coli
z 8 proc. przed leczeniem do 17 proc. po leczeniu, spa-
dek izolacji Enterococcus spp. z 25 proc. izolacji przed
do 8 proc. po leczeniu. Liczba izolacji Gardnerella va-

T

Taab

b.. 4

4.. Izolacje drobnoustrojów u pacjentek przyjmuj¹cych leki przeciwbakteryjne

Antybiotyk

Lactob.

E. coli

Enteroc.

GV

S. agal.

Cand.

Prevot.

Urea.

Peptos.

Inne

AMC

0

6

7

5

4

11

4

3

22

AMO

23

4

5

1

6

1

3

2

2

DOX

6

0

22 3

1

0

0

1

1

SXT

4

21

1

0

0

0

1

1

0

CIP

6

22

1

2

2

1

1

1

0

£¹cznie

18

13

16

14

10

20

6

8

7

5

Legenda: AMC – amoksycylina + kwas klawulanowy

CIP – ciprofloksacyna

S. agal. – Streptococcus agalactiae

AMO – amoksycylina

Lactob. – Lactobacillus spp.

Cand. – Candida sp.

DOX – doksycyklina

Enteroc. – Enterococcus spp.

Prevot. – Prevotella spp.

SXT – kotrimoksazol

GV – Gardnerella vaginalis

Urea. – Ureaplasma urealyticum
Peptos. – Peptostreptococcus spp.

T

Taab

b.. 3

3.. Izolacje poszczególnych gatunków drobnoustrojów

Drobnoustroje

Pacjentki

Pacjentki

przyjmuj¹ce

bez

antybiotyk

antybiotyku

Lactobacillus

18/50

28/36

Escherichia coli

13/50

6/36

Enterococcus spp.

16/50

6/36

Gardnerella vaginalis

14/50

8/36

Streptococcus agalactiae

10/50

3/36

Candida albicans

17/50

1/36

Candida glabrata

3/50

0/36

Prevotella spp.

6/50

1/12

U. urealyticum

8/50

3/36

Peptostreptococcus spp.

7/50

2/36

H. parainfluenzae

2/50

0/36

Bacteroides spp.

2/50

0/36

Eubacterium spp.

1/50

0/36

k l i n i k a

96

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

ginalis

nie uleg³a zmianie. Wprzypadku Candida spp. stwierdzono wzrost

izolacji z 17 proc. przed leczeniem do 33 proc. po leczeniu.

Wydaje siê, ¿e zaburzenia flory bakteryjnej narz¹dów p³ciowych

wywo³ane antybiotykoterapi¹ mog¹ utrwaliæ siê i przebiegaæ pod po-
staci¹ przewlek³ego zapalenia pochwy lub nawracaj¹cego zapalenia po-
chwy (obserwacja w³asna). Wiele pacjentek z rozpoznaniem nieswo-
istego zapalenia pochwy podaje, ¿e pierwsze objawy wyst¹pi³y u nich
po leczeniu antybiotykami. Z naszych badañ wynika, ¿e 50 proc. kobiet
w wieku rozrodczym ma dolegliwoœci ze strony narz¹dów p³ciowych
w czasie i po antybiotykoterapii.

Wiêkszoœæ ginekologów zaleca pacjentkom zg³aszaj¹cym siê z po-

wodu nieswoistego zapalenia pochwy od razu lek przeciwgrzybiczy,
który nie w ka¿dym przypadku jest skuteczny, ze wzglêdu na istnie-
nie ró¿nych innych czynników etiologicznych tych dolegliwoœci.
Uwa¿a siê nawet, ¿e stosowanie leków przeciwgrzybiczych mo¿e in-
dukowaæ inny proces zapalny lub przez indukcjê zmian w komór-
kach dro¿d¿akowych – mo¿e prowadziæ do zwiêkszenia adhezji tych
komórek do nab³onków.

Wielu autorów uwa¿a, ¿e do oceny stanu pochwy wystarcza jedynie

ocena pH wydzieliny pochwowej, obecnoϾ clue cells (w badaniu mikro-
skopowym: komórki je¿owate – komórki nab³onkowe op³aszczone drob-
noustrojami Gram-ujemnymi, najczêœciej z gatunku Gardnerella vagi-
nalis

), rzêsistka pochwowego i komórek dro¿d¿y [14, 15]. Jednak¿e

z naszych obserwacji wynika, ¿e wykonywanie badañ bakteriologicznych
przed zastosowaniem ka¿dego leczenia wydaje siê niezbêdne, gdy¿, jak
wspomniano wy¿ej, zastosowanie nieprawid³owego leczenia i wynikaj¹-
ca z tego faktu przed³u¿aj¹ca siê terapia mo¿e prowadziæ do nieodwra-
calnych zmian we florze bakteryjnej i w nab³onku narz¹dów p³ciowych,
co znajduje odzwierciedlenie w objawach nieswoistego zapalenia narz¹-
dów p³ciowych, które s¹ bardzo dokuczliwe dla pacjentki i mog¹ pro-
wadziæ do powstania powik³añ, takich jak zapalenie przydatków, ropnie
miednicy ma³ej, w wyniku których dochodzi do niep³odnoœci.

Wnioski

•

Antybiotykoterapia wp³ywa na florê narz¹dów p³ciowych, szczególnie
zaburza liczbê Lactobacillus spp.

•

Wykonanie badañ bakteriologicznych pomaga ustaliæ w³aœciwe roz-
poznanie przed wdro¿eniem leczenia powik³añ leczenia przeciwbakte-
ryjnego, gdy¿ jedynie 40 proc. zaka¿eñ jest spowodowanych przez
Candida spp.

•

U 50 proc. kobiet wystêpuj¹ cechy zaka¿enia w postaci œwi¹du, piecze-
nia, wydzieliny z narz¹dów p³ciowych w czasie antybiotykotrapii,
szczególnie preparatem amoksycyliny i amoksycyliny z kwasem kla-
wulanowym.

Piśmiennictwo

1. Bulanda M, Nowak-Sadzikowska J, Heczko P. Flora bakteryjna pochwy i wp³yw

czynników egzogennych i endogennych na jej zmiany.

Ginek Pol 1996; 67, 1, 28-33.

2. B³aszczak G, Milik L, Ko³odziej J. Wra¿liwoœæ na antybiotyki szczepów bakterii

izolowanych z pochwy rodz¹cych.

Wiad Lek 1994, XLVII, 1-2, 22-4.

3. Œmiertka W, Szalecki P, Chmielewski M. Zapalenia i zaka¿enia pochwy. Nowa Klin

2000, Vol 6, No 12, 1204-6.

4. Szczurowicz A, Szczurowicz A, Grelewski S i wsp. Zapalenia sromu i pochwy

u dziewcz¹t.

Cz. 2. Mikrobiologia pochwy. Ginek Pol 1993; 64, 7, 345-53.

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

97

5. Sokolnicka J. Wp³yw antybiotykoterapii na endogenn¹ mikroflorê

bakteryjn¹ przewodu pokarmowego.

Klinika 1994; 4: 57-62.

6. Kuczyñska K, Skrzypiec R, Mazurek A. Zaburzenia bioceno-

zy pochwy kobiet zagro¿onych nowotworem narz¹du rodnego.
Problemy medycyny wieku rozwojowego.

T. 12, 1983, 208-12.

7. James A, McGregor, Janice I, French, Bacterial vaginosis in

pregnancy.

Obstetrical and Gynecological Survey 2000; 55:

1-19.

8. Rzempo³uch J, Mañko W, Rzempo³uch E, Zieleniak A.

Badania biocenozy pochwy u kobiet ciê¿arnych

. Przegl¹d

Dermatologiczny 1983, LXX, 5-6, 497-501.

9. £otocki W, Kuczyñska K, Lenczewski A. Biocenoza pochwy

u kobiet w ci¹¿y zaawansowanej, gestozie i w ci¹¿y po terminie
porodu.

Ginek Pol 1986; 57, 9, 600-4.

10. Strus M, Malinowska M. Zakres antagonistycznego dzia³ania

bakterii z rodzaju Lactobacillus na czynniki etiologiczne waginozy
bakteryjnej.

Med Doœw Mikrobiol 1999; 51: 47-57.

11. Nord CE, Kager L, Haimdahl A. Impact of antimicrobial

agents on the gastroentestinal microflora and risk of infection

.

Journal of Chemiotherapy 1990; 2: 218-37.

12. Macura A, Pawlik B, Filip E. Adherencja grzybów Candida

albicans do komórek b³ony œluzowej pochwy kobiet in vitro.
Przegl¹d Dermatologiczny 1992; LXXIX, 1-2, 38-42.

13. Kurowski K, Ghosh R, Singh SK, Beaman KD.

Clarithromycin – induced alterations in vaginal flora.

American

Journal of Therapy 2000 Sep, 7 (5): 291-5.

14. Peterek J. Wystêpowanie, rozpoznawanie i leczenie zaka¿enia

bacterial vaginosis.

Nowa Med 1999 6 (6), 36-8.

15. Skórzewska K. Bakteryjne zaka¿enie pochwy. Klinika ffx

1999, 12.

dr n. med. Alfred Samet

dr n. med. El¿bieta Ar³ukowicz

Zak³ad Mikrobiologii Klinicznej

SPSK 1 w Gdañsku

kierownik Zak³adu dr n. med. Alfred Samet

prof. dr hab. med. Roman Nowicki

lek. Wioletta Barañska-Rybak

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii

Akademii Medycznej w Gdañsku

kierownik prof. dr hab. Jadwiga Roszkiewicz

prof. dr hab. med. Janusz Emerich

dyrektor Instytutu Po³o¿nictwa i Chorób Kobiecych

Akademii Medycznej w Gdañsku

Przewidziane zosta³y wyk³ady wybitnych specjalistów
z zakresu wakcynologii oraz prezentacje wyników
badañ naukowych na sesjach plenarnych
i plakatowych.

Zg³oszenia zarówno uczestnictwa, jak i prac naukowych
do prezentacji prosimy nadsy³aæ
do 31 sierpnia 2004 r.

Osoby zainteresowane otrzymaniem
nastêpnych komunikatów proszone s¹ o kontakt
z B

Biiu

urre

em

m O

Orrg

ga

an

niizza

accjjii K

Ko

on

ng

grre

essó

ów

w ii Z

Zjja

azzd

dó

ów

w

u

ull.. P

P³³o

ow

wiie

ecckka

a 1

11

1

6

60

0--2

27

77

7 P

Po

ozzn

na

añ

ñ

tte

ell..//ffa

akkss +

+4

48

8 6

61

1 6

66

62

2 1

11

1 2

20

0

Pytania dotycz¹ce programu naukowego
prosimy kierowaæ pod adresem
przewodnicz¹cego Komitetu Naukowego:
K

Klliin

niikka

a C

Ch

ho

orró

ób

b Z

Za

akka

aŸŸn

nyycch

h D

Dzziie

eccii

u

ull.. B

Bu

ujjw

wiid

da

a 4

44

4

5

50

0--3

34

45

5 W

Wrro

occ³³a

aw

w

e

e--m

ma

aiill:: sszze

en

nb

bo

orrn

n@

@zza

akk..a

am

m..w

wrro

occ..p

pll

przewodnicz¹cy Komitetu Naukowego

p

prro

off.. d

drr h

ha

ab

b.. Z

Zb

biig

gn

niie

ew

w R

Ru

ud

dkko

ow

wsskkii

przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego

p

prro

off.. A

AM

M d

drr h

ha

ab

b.. JJa

acce

ekk W

Wyysso

occkkii

Polskie Towarzystwo Wakcynologii
serdecznie zaprasza do udzia³u
w I Ogólnopolskiej Konferencji pt.

Problemy szczepieñ
– osi¹gniêcia i nowe zadania

poœwiêconej osi¹gniêciom
nauki i praktyki w zakresie
szczepieñ ochronnych

Poznañ, 26–27 listopada 2004 r.

k l i n i k a