Załącznik 6 do Regulaminu powoływania asesorów
KARTA WERYFIKACJI FORMALNEJ WNIOSKU O WPIS NA LIST
ASESORÓW
Nr naboru i data naboru
Data wpływu dokumentów1
Nr rejestracyjny
Imię i nazwisko kandydata na
asesora
Obszar tematyczny, w ramach
którego kandydat ubiega się o wpis
na listę asesorów
CZ
ŚĆ I (odpowiedz
zaznaczyć w odpowiednim polu znakiem  x )
Czy kandydat zło\
ył wszystkie wymagane dokumenty2:
a) wypełniony obowiązujący i niezmodyfikowany formularz wniosku o wpis na listę asesorów,
TAK NIE
b) oświadczenie o gotowości do rzetelnej i bezstronnej oceny projektów,
TAK NIE
c) oświadczenie o poufności,
TAK NIE
c) oświadczenie o niekaralności za przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe oraz korzystaniu
w pełni z praw publicznych i posiadaniu zdolności do czynności prawnych,
TAK NIE
d) kopie dokumentów, poświadczających informacje dotyczące wykształcenia i doświadczenia zawodo-
wego, zawarte w pkt. 12-17 wniosku,
1
Datą zło\
enia dokumentów jest ich dzień wpływu do siedziby odpowiedniej instytucji wskazanej w ogłoszeniu
o naborze. Wnioski o wpis na listę asesorów zło\
one po terminie (po dacie zamknięcia naboru) nie są rozpatrywane.
2
Brak któregokolwiek z wymaganych dokumentów powoduje odrzucenie wniosku. Wniosek nie podlega wówczas
dalszej weryfikacji.
1
Załącznik 6 do Regulaminu powoływania asesorów
TAK NIE
Uwagi:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
CZ
ŚĆ II (odpowiedz
zaznaczyć w odpowiednim polu znakiem  x )
Lp. Kryteria Spełnia Nie spełnia
1. Wiedza i minimum 3-letnie doświadczenie zawodowe
w zakresie jednego z obszarów tematycznych,
wymienionych w ogłoszeniu o naborze.
2. Wiedza lub doświadczenie zawodowe w zakresie realizacji
projektów, współfinansowanych ze środków pochodzących
z bud\
etu Unii Europejskiej.
3. Umiejętność dokonania rzetelnej oceny projektu według
kryteriów zawartych w karcie oceny merytorycznej
projektu.
4. Niekaralność za przestępstwo umyślne lub przestępstwo
skarbowe, korzystanie w pełni z praw publicznych,
posiadanie pełnej zdolności do czynności prawnych.
5. Gotowość do rzetelnej, bezstronnej i poufnej oceny
projektów.
CZ
ŚĆ III (odpowiedz
zaznaczyć w odpowiednim polu znakiem  x )
Wynik weryfikacji formalnej wniosku o wpis na listę asesorów
POZYTYWNY NEGATYWNY
2
Załącznik 6 do Regulaminu powoływania asesorów
Uzasadnienie:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &
Imię i nazwisko osoby dokonującej weryfikacji
formalnej wniosku
& & & & & & & & & & & & ..
...& & & & & & & & & & & & & .
Data Podpis
3