..........................................................................................................

miejscowość i data

Wydział ..................................................................................

Urzędu ....................................................................................

....................................................................................................

Zawiadomienie

o planowanym terminie rozpoczęcia robót budowlanych

Dane Inwestora:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Dane Pełnomocnika:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Uprzejmie informuję, że zamierzam przystąpić do następujących robót budowlanych:

..............................................................................................................................................................................................................................

rodzaj obiektu budowlanego lub robót budowlanych

..............................................................................................................................................................................................................................

Adres: ..............................................................................................................................................................................................................

Numer działki (działek): .........................................................................................................................................................................

Obręb: .............................................................................................................................................................................................................

Planowany termin rozpoczęcia robót: .............................................................................................................................................

Pozwolenie na budowę nr ........................................................................, z dnia ..............................................................................

wydane przez ...............................................................................................................................................................................................

Załączniki:

1. Oświadczenie kierownika budowy o przejęciu obowiązków.
2. Oświadczenie inspektora nadzoru inwestorskiego (jeśli został zatrudniony).
3. Oświadczenie inspektora nadzoru autorskiego (jeśli został zatrudniony).
4. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
5. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli wnioskodawcą jest firma).

................................................................................................

podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej