Medycyna Wieku Rozwojowego, 2008,XII,4,cz.I; 891-894

Diagnostyka i strategia wyboru postępowania
leczniczego inwazyjnych zakażeń grzybiczych
w intensywnej terapii dzieci

Marek Migdał

1

, Ewa Romanowska

2

, Barbara Garczewska

2

, Danuta Dzierżanowska

2

, Janusz

Świetliński

1

1

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Terapii IP CZD, Warszawa

Kierownik: doc. dr hab. med. J. Świetliński

2

Zakład Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej IP CZD, Warszawa

Kierownik: prof. dr hab. med. D. Dzierżanowska
W ciągu ostatnich 20 lat wzrosła częstość inwazyjnych zakażeń grzybiczych, przede wszystkim
kandydozy lub aspergilozy, obserwowanych w oddziałach intensywnej terapii dzieci. Szczególnym
problemem stają się zakażenia wywołane szczepami Candida non-albicans. Wyniki leczenia
inwazyjnych zakażeń grzybiczych zależą od szybkiej i prawidłowej diagnostyki, unikaniu
czynników ryzyka i właściwej farmakoterapii. Lokalna sytuacja epidemiologiczna oraz czynniki
ryzyka pacjenta powinny być uwzględniane w czasie leczenia. Praca przedstawia aktualne zalecenia
dotyczące diagnostyki i strategii wyboru postępowania leczniczego inwazyjnych zakażeń
grzybiczych w oddziałach intensywnej terapii dzieci.

CEL PRACY

Celem pracy było opracowanie zaleceń dotyczących postępowania diagnostycznego oraz strategii
wyboru farmakoterapii inwazyjnych zakażeń grzybiczych u dzieci leczonych w oddziałach
intensywnej terapii. W pracy nie uwzględniono problemów dotyczących diagnostyki i leczenia
inwazyjnych zakażeń grzybiczych u noworodków, zostały one przedstawione w odrębnych
zaleceniach.

WSTĘP

Inwazyjne zakażenia grzybicze występujące najczęściej w oddziałach intensywnej terapii u dzieci
w nich leczonych to kandydozy lub aspergilozy. W przypadku kandydoz (Candida sp.) dochodzi do
rozsiewu drogą krwi drożdży, kolonizujących wcześniej przewód pokarmowy (jama ustna, jelito
grube), natomiast w aspergilozach (Aspergillus sp.) zakażenie następuje drogą wziewną, a rozsiew
pleśni jest możliwy w przypadkach wrodzonych lub nabytych zaburzeń odporności. Częstość
występowania inwazyjnych zakażeń grzybiczych w ostatnich dekadach istotnie wzrasta.
Szczególnie dotyczy to inwazyjnych kandydoz. Ocenia się, że w ostatnich 20 latach częstość ich
występowania wzrosła pięciokrotnie. Szczególnie wysoki wzrost nastąpił w oddziałach intensywnej
terapii, w których inwazyjne kandydozy występują 10 razy częściej niż w oddziałach
chirurgicznych lub internistycznych. Szacuje się, że tylko w Stanach Zjednoczonych rocznie
rozpoznaje się około 60 000 przypadków inwazyjnej kandydozy. Częstość występowania
kandydemii w przypadku oddziałów intensywnej terapii leczących dzieci wynosi ok. 43/100 000
przyjęć i jest wyższa niż w przypadku oddziałów intensywnej terapii leczących dorosłych (30/100

000 przyjęć). Zakażenia grzybicze stanowiły ok. 9% wszystkich zakażeń stwierdzanych w 20
europejskich oddziałach intensywnej terapii leczących dzieci (1).

Czynnikami ryzyka inwazyjnej kandydozy w oddziałach intensywnej terapii dzieci są przede
wszystkim (2):

•

przedłużający się czas leczenia (>8 dni),

•

kaniulacja żył centralnych,

•

ostra niewydolność nerek,

•

stosownie antybiotyków o szerokim spektrum,

•

żywienie pozajelitowe pacjenta,

•

zabiegi operacyjne, szczególnie dotyczące przewodu pokarmowego,

•

przeszczepy,

•

potwierdzona kolonizacja szczepami Candida błon śluzowych przewodu pokarmowego,
dróg moczowych, dróg oddechowych.

Dodatkowymi czynnikami ryzyka dotyczącymi noworodków, niemowląt i dzieci leczonych
w oddziałach intensywnej terapii są:

•

wcześniactwo,

•

niedotlenienie okołoporodowe,

•

wady wrodzone.

W ostatnich 20 latach zmieniła się nie tylko częstość ale również etiologia kandydoz. Dominujące
w latach 80 XX wieku zakażenia wywołane przez C. albicans stanowią obecnie tylko około 50%
wszystkich zakażeń. Pozostałe to przede wszystkim C. glabrata, C. parapsilosis i C. krusei. Pomimo
wielu podobieństw dotyczących etiologii i przebiegu klinicznego grzybic układowych u dorosłych
i dzieci istnieją również istotne różnice. U dzieci częściej występują zakażenia wywołane C.
parapsilosis oraz częściej w następstwie kandydemii dochodzi do rozwoju wstrząsu septycznego
i zakażenia ośrodkowego układu nerwowego.

METODY ROZPOZNAWANIA INWAZYJNYCH ZAKAŻEŃ GRZYBICZYCH

Diagnostyka zakażeń grzybiczych jest trudna z powodu braku charakterystycznych objawów
klinicznych oraz trudności odróżnienia w badanym materiale zanieczyszczenia od kolonizacji
i zakażenia. Do chwili obecnej rozpoznanie inwazyjnego zakażenia grzybiczego u pacjenta
leczonego w oddziale intensywnej terapii opiera się na uzyskaniu dodatniego posiewu pobranego
z miejsca normalnie jałowego lub dodatniego wyniku badania histopatologicznego.

Pełna diagnostyka zakażeń grzybiczych łączy pracę wielu zespołów i opiera się na kilku etapach, do
których należą:

•

wywiad lekarski i określenie stanu klinicznego pacjenta,

•

badania mikrobiologiczne: mikroskopia, hodowla, identyfikacja patogenu, oznaczenie
lekowrażliwości, metody serologiczne i metody wykorzystujące techniki biologii
molekularnej,

•

badania histopatologiczne,

•

diagnostyka obrazowa: wysokorozdzielcza tomografia komputerowa, ultrasonografia.

BADANIA MIKROBIOLOGICZNE

Etapy badań mikrobiologicznych (3, 4, 9) powinny kolejno uwzględniać:

1. mikroskopię próbek materiałów klinicznych – wykonanie preparatu
bezpośredniegobarwionego metodą Grama lub nie zabarwionego w KOH, jak również stosowanie
barwień pozytywno-negatywnych z tuszem kreślarskim, Gomori-Grocot, fioletem krezolowym,
mucykarminem. Pozwala na charakterystykę makroskopową pseudostrzępek i strzępek oraz
owocników grzybów i przeprowadzenie różnicowania w oparciu o atlasy przedstawiające
morfologię określonych gatunków grzybów.

2. posiew materiału klinicznego i hodowlę – pozwalają na ocenę cech morfologicznych
wyhodowanego patogenu poprzez obserwację barwy kolonii, jej kształtu i wzrostu na podłożu.

3. identyfikację patogenu na podstawie hodowli na podłożu selektywnym (chromogennym)
w oparciu o kolor kolonii i zarodników, średnicę i szybkość ich wzrostu. Dostępne podłoża
chromogennie różnicujące grzyby z rodzaju Candida, to np.: Candi Selekt 4 (Bio Rad), ID albicans
2 (Bio Merieux), CHROMagar Candida (Beton Dickinson).

4. identyfikację drożdżaków w oparciu o ich cechy biochemiczne: np.: ID 32 C, API Candida
(Bio Merieux), Auxacolor, Fugiscreen (Bio Rad), Rapie Yeast Plus, Candida albicans screen
(Biomedica).

5. ocenę lekowrażliwości grzybów: metody półilościowe (np.: ATB Fungus, Fungitest),
ilościowe (E-testy, system zamknięty VITEK).

6. metody serologiczne pozwalające na wykrycie rozpuszczalnego krążącego antygenu
mannanowego (Candida) i galaktomannanowego (Aspergillus), glikuronoksylomannanu
(Cryptococcus) w surowicy krwii oraz (1→3)-β-D-Glukanu w surowicy i innych płynach
ustrojowych (3, 5, 6, 10, 11, 12) takie jak:

•

testy lateksowe: Pastorex Candida i Pastorex Aspergillus (Bio Rad), Pastorex Cryptoplus,

•

metody immunoenzymatyczne: ELISA Platelia Aspergillus, ELISA Platelia Candida (Bio
Rad), ELISA Histoplasma, ELISA Cryptococcus,

•

(1→3)-β-D-Glukanu w surowicy i innych płynach ustrojowych (Fungitell) (6, 11, 12).

Każda z omówionych powyżej metod serologicznych posiada swoje zalety ale i ograniczenia.

Omówiono je poniżej:

testy lateksowe:

zalety: szybka diagnostyka zakażeń grzybiczych, wysoka swoistość 90-100%

wady: niski próg detekcji (Pastorex Aspergillus 15 ng/ml, Pastorex Candida 2,5 ng/ml), możliwość
kontaminacji i reakcji krzyżowych powodujących powstanie wyników fałszywie dodatnich,

metody immunoenzymatyczne:

zalety: wykrywanie mannanu i galaktomannanu we wczesnym etapie zakażenia; wysoka swoistość
>85%; dolny próg detekcji (Platelia Aspergillus 1 ng/ml, Platelia Candida 0,25 ng/ml); dodatni
wynik już na 2-12 dni przed uzyskaniem hodowli (Candida)

wady: możliwość uzyskania wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych pod wpływem
stosowanych antybiotyków (antybiotyki beta-laktamowe), rodzaju diety (mieszanki mleczne),
obecności określonej flory bakteryjnej. Dodatkowym problemem jest brak jednolitego standardu
dotyczącego wartości progowych dla dzieci (szczególnie w przypadku metody ELISA); wynik
ujemny nie wyklucza zakażenia; zróżnicowana czułość w zależności od gatunku Candida
i Aspergillus,

oznaczanie krążącego (1→3)-β-D-Glukanu w surowicy i innych płynach ustrojowych
(Fungitell) (Associates of Cape Cod Inc., E. Falmouth, MA, USA) (6, 11, 12):

zalety: szybkość wykonania; możliwość zastosowania we wczesnej diagnostyce zakażeń
grzybiczych; szybkie uzyskanie wyniku dodatniego (z wyjątkiem Cryptococcus i Zygomycetes),
standaryzacja dla innych płynów ustrojowych (możliwość badania nie tylko surowicy)

wady: brak swoistości dla gatunku grzyba; wyniki fałszywie dodatnie związane z wpływem
niektórych leków, hemodializą, zakażeniami bakteryjnymi.

7. badania wykorzystujące techniki biologii molekularnej, oparte głównie na łańcuchowej
reakcji polimerazy (PCR) (5, 7, 8) – polegają na wykryciu DNA grzybiczego w surowicy, krwi
pełnej, moczu, płynach z jamy otrzewnej, opłucnej, osierdzia, płynie mózgowo-rdzeniowym,
tkankach, popłuczynach pęcherzykowo-oskrzelowych.

Zaletami badań molekularnych są szybkość, wysoka czułość i swoistość. Do wad należy brak
standaryzacji na poziomie izolacji DNA, możliwość kontaminacji. Nie zalecane są jako metoda
rutynowa, jedynie pomocna w diagnostyce podejrzenia zakażenia grzybiczego. Problem stanowi
dobór właściwego materiału klinicznego i markerów grzybiczych oraz trudności w interpretacji
wyników związane z brakiem kryteriów odróżniania kolonizacji od zakażenia.

UWAGA! Pojedynczy dodatni wynik reakcji PCR nie świadczy o zakażeniu grzybiczym. Wskazane

jest 2-3-krotne powtórzenie badania.

Należy pamiętać, że metody serologiczne i molekularne są metodami uzupełniającymi
w diagnostyce zakażeń grzybiczych.

Proponowany algorytm postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu grzybicy układowej
wskazuje zalecaną kolejność procedur diagnostycznych:

w przypadku podejrzenia zakażenia Aspergillus sp.:

1. Metody obrazowe (tomografia komputerowa płuc, zatok, ośrodkowego układu nerwowego),

2. Posiew, hodowla materiału pobranego z płuc (płukanie pęcherzykowo-oskrzelowe),

3. Metody serologiczne (wykrywanie antygenu w surowicy i materiale pobranym z płuc),

4. PCR jakościowy swoisty dla gatunku grzyba.

w przypadku podejrzenia zakażenia Candida sp.:

1. Posiew, hodowla materiału pobranego z błon śluzowych odbytu, gardła oraz moczu, krwi
i materiału pobranego z płuc (płukanie pęcherzykowo-oskrzelowe),

2. Metody serologiczne (wykrywanie antygenu w surowicy i innych płynach ustrojowych),

3. PCR jakościowy swoisty dla gatunku grzyba.

PROPONOWANY WYBÓR POSTĘPOWANIA TERAPEUTYCZNEGO

Leczenie inwazyjnych zakażeń grzybiczych u dzieci leczonych w oddziałach intensywnej terapii
powinno w zasadzie dotyczyć potwierdzonych zakażeń. Stosowanie leków przeciwgrzybiczych
może być jednak konieczne u chorych z grup wysokiego ryzyka, szczególnie w przypadku
jednoczasowej kolonizacji drożdżakami kilku miejsc (błon śluzowych przewodu pokarmowego,
dróg moczowych, dróg oddechowych).

Leki przeciwgrzybicze stosowane obecnie to:

•

polieny – amfoterycyna B a szczególnie jej zmodyfikowane postacie: liposomalna,
koloidalna lub lipidowa,

•

azole – ketokonazol, flukonazol, itrakonazol, worykonazol,

•

analogi nukleozydowe – 5 fluorocytozyna,

•

kandyny – kaspofungina, mikafungina czy ostatnio anidulafungina.

O ostatecznym doborze leku przeciwgrzybiczego powinny decydować nie tylko jego skuteczność
i bezpieczeństwo ale również specyfika pacjentów z grup wysokiego ryzyka (szczególnie chorzy
onkologiczni w trakcie leczenia cytostatykami, chorzy po przeszczepach narządowych, chorzy

z neutropenią) leczonych w danym oddziale intensywnej terapii. Ma to szczególne znaczenie
w przypadku stosowania leczenia przed uzyskaniem potwierdzenia mikrobiologicznego (leczenie
wyprzedzające – pre emptive treatment). Aktualne zalecenia (13) dotyczące algorytmu
postępowania empirycznego w rozsianych zakażeniach Candida sp. istotnie ograniczają stosowanie
flukonazolu. Flukonazol w oddziałach intensywnej terapii powinien być stosowany u chorych
hemodynamicznie stabilnych, bez neutropenii i bez podejrzenia zakażenia C. glabrata lub C. krusei.
W pozostałych przypadkach zalecane jest stosowanie polienów lub kandyn. W przypadku
potwierdzenia zakażenia Aspergillus sp.: lekiem pierwszego rzutu jest worykonazol.

Leczenie powinno być kontynuowane do ustąpienia objawów i/lub co najmniej 14 dni od ostatniego
dodatniego posiewu. We wszystkich ciężkich zakażeniach należy stosować terapię kombinowaną.

W przypadku potwierdzonych inwazyjnych zakażeń grzybiczych wybór odpowiedniego leku
przeciwgrzybiczego jak i odpowiedni moment włączenia takiego leczenia decydują o wynikach
leczenia. Sprawą budzącą kontrowersje pozostaje natomiast profilaktyczne stosowanie flukonazolu
u dzieci z grup wysokiego ryzyka wymagających leczenia w oddziałach intensywnej terapii (14).

..............................................................................................................................................................

PIŚMIENNICTWO

1. Raymond J., Aujard Y.: Nosocomial infections in pediatric patients: a European, multicenter
prospective study. European Study Group. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2000, 21, 260-263.

2. Ostrosky-Zeichner L., Pappas P.G.: Invasive candidiasis in the intensive care unit. Crit. Care
Med., 2006, vol. 34, 3, 857-863.

3. Dzierżanowska D.: Zakażenia grzybicze. α-Medica Press, 2006.

4. Beifuß B., Borelli C., Korting H.C.: Mykologisches Labor. Hautartz, 2006, 57, 487-492.

5. Denning D.W.: Aspergillosis-faculties, Schering-Plough Corporation 2006.

6. Fasahat F. Alam, Abu S. Mustafa, Zia U. Khan: Comparative evaluation of (1,3)-β-D-glucan,
mannan and anti-mannan antibodies, and Candida species- specific snPCR in patients with
Candidemia. BMC Infectious Diseases, 2007, 7, 103.

7. Ferrer C., Colom F., Frases S., Mulet E., Abad J., Alio J.L.: Detection and identification of
fungal pathogens by PCR and by ITS2 and 5.8S ribosomal DNA typing in ocular infections Journal
of Clinical Microbiology Aug. 2001, 2873-2879.

8. Lewis White P., Rosemary A. Barnes: Aspergillus PCR-Platforms, strengths and weaknesses.
Medical Mycology September 2006, 44, S191-S198.

9. Nye M.B., Beard M.A., Body B.A.: Diagnostic Mycology: Controversies and Consensus –
What Should Laboratories Do? Part II” Clinical Microbiology Newsletter 2006, 28, 17.

10. Oliveri S., Trovato L., Betta P., Romeo M.G., Nicoletti G.: Experience with the Platelia
Candida ELISA for the diagnosis of invasive candidosis in neonatal patients Clin. Microbiol.
Infect., 2008, 14, 391-393.

11. Pickering J.W., Sant H.W., Bowles C.A.P., Roberts W.L., Woods G.L.: Evaluation of a (1→3)-

β-D-glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections. Journal of Clinical Microbiology, Dec.
2005, 5957-5962.

12. Taminori Obayashi, Minoru Yoshida, Takeshi Mori, Hajime Goto, Akira Yasuoka, Hiromichi
Iwasaki, Hirofumi Teshima, Shigeru Kohno, Atushi Horiuchi, Akira Ito, Hideyo Yamaguchi, Kaoru
Shimada, Tadashi Kawai: Plasma (1→3)-β-D-glucan measurement in diagnosis of invasive deep
mycosis and fungal febrile episodes. Lancet 1995, 345, 17-20.

13. Spelberg B.J., Filler S.G., Edwards J.E.: Current treatment strategies for disseminated
candidiasis. Clinical Infectious Diseases, 2006, 42, 244-251.

14. Filioti J., Spiroglou K., Roilides E.: Invasive candidiasis in pediatric intensive care patients:
epidemiology, risk factors, management, and outcome. Intensive Care Med., 2007, 33, 1272-1283.

..............................................................................................................................................................

Adres do korespondencji:

Marek Migdał
Klinika Anestezjologii
i Intensywnej Terapii
Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Al. Dzieci Polskich 20,
04-730 Warszawa
tel. [phone]
fax. [phone]
[e-mail]