Temat 2.

Postępowanie leczniczo- usprawniające po uszkodzeniach rdzenia kręgowego na wszystkich poziomach, przewidywany stopień sprawności, samodzielności w zależności od poziomu uszkodzenia rdzenia.

Uszkodzenie poprzeczne powyżej C₄ jest stanem zagrażającym życiu. Uszkodzenia pomiędzy C₅, a Th₁ skutkują porażeniem czterokończynowym. Poniżej poziomu Th₂ występuje porażenie kończyn dolnych i w zależności od wysokości porażenia mm brzucha i mięśni międzyżebrowych.

Operacyjna stabilizacja kręgosłupa pozwala na wczesne podjęcie rehabilitacji, już w pierwszych dniach po operacji.

Postępowanie usprawniające w przypadkach świeżych złamań kręgosłupa z porażeniami (w odc. Th i L):

1 tydzień:

- układamy chorego na łóżku ortopedycznym, na materacu przeciwodleżynowym

- w związku z zaburzeniami czucia i trofiki - już od pierwszego dnia po operacji zapobieganie odleżynom, poprzez częste (co2 h) zmiany pozycji , (ponadto częste nacieranie chorego spirytusem kamforowym, czystą oliwą lub talkiem);

-stosujemy pozycje ułożeniowe (przeciwodleżynowe i przeciw przykurczom)

Kończyna górna: odwiedzione ramię (65 - 90 st.) i odwrócone przedramię. Nadgarstek w lekkim zgięciu grzbietowym, ze zgiętymi palcami i przeciwstawionym kciukiem (np. z piłeczką w ręce)

Kończyna dolna: w wyproście, z nieznacznie zgiętym st. kolanowym (5-10 st.) i lekko skręconą na zewnątrz. Stopa oparta pod kątem prostym i zabezpieczona przed uciskiem.

Zaraz po wyprowadzeniu chorego z ogólnego stanu ciężkiego:

- ćw. oddechowe, powtarzane codziennie

- ćw. bierne kończyn o pełnym zakresie ruchu we wszystkich stawach 2x dziennie,

- masaż kończyn dolnych i górnych w zależności od wysokości porażeń

2 tydzień:

- pionizacja przeprowadzana jak najwcześniej, w zależności od oceny i danych pozwalających na uznanie stabilizacji kręgosłupa jako dostatecznej. Bodźce grawitacyjne można stosować poprzez odpowiednie pochylanie łóżka lub wykorzystanie stołów pionizacyjnych.

- ćw. kształtujące i ogólnie usprawniające kończyn nie objętych porażeniem (przy zdrowych kończynach górnych wprowadzamy ćw. oporowe k.k.g: np. uciskanie piłeczki lub rozciąganie sprężyny)- szczególny nacisk na k.k.g. i mięśnie tułowia, ponieważ wzmocnione mięśnie będą niezbędne później przy nauce chodu, ćw. izometryczne; skupiamy się też na mięśniu trójgłowym ramienia, który warunkuje chodzenie o kulach. Wprowadzamy torowanie proprioreceptywne w porażonych kończynach.

- w miarę poprawy stanu ogólnego, uczy się chorego samodzielnej zmiany pozycji bez wykonywania ruchów w części piersiowej i lędzw. kręgosłupa.

- u osób z porażeniem wiotkim można zastosować galwanostymulację porażonych mięśni.

3- 4 tydzień:

- jeśli pojawia się działanie mięśni zaczynamy ćwiczenia ze współudziałem pacjenta (najlepiej w wodzie -łatwiej wykonać ruch)

- w zależności od stanu pacjenta: nauka siadania (na łóżku chorego: siad z nogami na łóżku-> z nogami opuszczonymi i oparciem dwóch rąk-> z oparciem jednej ręki ->bez oparcia)

- dużo czasu poświęca się na ćw. równoważne tułowia w pozycji siedzącej z nogami opuszczonymi, które mają szczególne znaczenie dla chorych z porażeniem mm brzucha

-po 4 tygodniach można rozpocząć naukę stania oraz poruszania się

- możliwości chodu w zależności od stopnia uszkodzeń:

• 
  do chodzenia są zdolni Ci chorzy, którzy mają silne mm kończyn górnych i obręczy barkowej i mają uszkodzenie poniżej Th₆.

↓↓↓

Całkowite uszkodzenie rdzenia poniżej Th₆ objawia się porażeniem kończyn dolnych, mm. brzucha i dolnego odc. mm grzbietu.

- chorych z takimi uszkodzeniami w nauce chodu zaopatrujemy w korytka gipsowe lub łuski plastykowe stabilizujące kończ. dolne, a stopy przed opadaniem zabezpieczyć gumką

- nauka chodzenia może być prowadzona przy wózku z podpórkami pod pachy; zdolność chodzenia jest możliwa jedynie w aparatach szynowo-opaskowych z pasem biodrowym i o kulach pachowych, krokiem kangurowym.

-mała wydolność chodu (po mieszkaniu), brak możliwości chodzenia

po schodach (brak mm. unoszącym miednicę),

-pacjentów należy przygotować przede wszystkim na jazdę na wózku

• uszkodzenia poniżej Th₁₂

↓↓↓

- nie porażają mm brzucha i klatki piersiowej, stąd nieco mniejsze problemy z chodem

- wymagają zaopatrzenia ortopedycznego takiego samego jak poprzedni pacjenci, ale w końcowym wyniku ćw. mogą osiągnąć zdolność chodzenia w aparatach szynowo opaskowych bez pasa biodrowego, o kulach łokciowych.

- posługują się krokiem kangurowym, choć często jest możliwy chód dwu- i czterotaktowy

- przy dobrej sprawności potrafią wejść na niewysokie schody

- wydolność chodu jest większa niż przy uszkodzeniu poniżej Th₆, ale przy większych odległościach chorzy korzystają z wózka.

• uszkodzenia poniżej L₄

↓↓↓

- w pełni działają mm brzucha, grzbietu oraz mm czworoboczny lędźwi, często wraca też czynność m. biodr.- lędźwiowego i czworogłowego uda

- naukę chodu można rozpocząć w poręczach, z korytkami gipsowymi na kk.d. i gumkami na stopach

- w końcowej fazie pacjenci są zdolni chodzić w aparatach szynowo- opaskowych, obejmujących całą kończynę lub tylko goleń, o dwóch lub jednej kuli łokciowej; wydolność chodu wynosi od 200 - 500 m

- osiągalne jest chodzenie po schodach i wchodzenie do pojazdów

Kolejne tygodnie:

- trening w utrzymaniu samodzielnym utrzymaniu pozycji stojącej przy zastosowaniu właściwego zaopatrzenia ortopedycznego, chodzenia w barierkach, trening padania i samodzielnego wstawania, ciągłe wzmacnianie kk.g. i pasa barkowego

- trening jazdy na wózku, pokonywanie przeszkód, wstawanie po upadku.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

W przypadku uszkodzenia na poziomie poniżej C₅ stosujemy to co w 1 tygodniu, w miarę upływu czasu jedynie nasilając częstość ćw. biernych i wprowadzając torowanie proprioreceptywne. Staramy się jak najszybciej odzyskać sprawność kk.g. w jak największym stopniu. Po około 6-8 tygodniach (zależy od przypadku) uczymy pacjenta siadać, kręgosłup ma być zabezpieczony kołnierzem wyciągowo- stabilizującym. W pozycji siedzącej prowadzi się ćwiczenia i uczy samodzielnego poruszania się na wózku.

W porażeniu czterokończynowym na kończyny górne stosowane są aparaty trikowe lub lekkie ortezy utrzymujące kk.g. w poprawnej, funkcjonalnie korzystnej pozycji.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Możliwości chodu po urazie kręgosłupa, oprócz wysokości zależą również od:

- od stanu ogólnego,

- właściwe przygotowanie do nauki chodu,

- wiek i nastawienie psychiczne,

- rodzaj porażenia ( spastyczne rokują dużo gorzej i przy uszkodzeniu poniżej Th₆ nie ma szans na chodzenie, wiec uczymy pacjenta jazdy na wózku)

Przy spastyce stosuje się leki zwiotczające lub leczenie operacyjne (zamiana swastyki na wiotkość)

Usprawnianie chorych po stabilnym złamaniu kręgosłupa z porażeniami, leczonymi zachowawczo, bez operacji i stabilizacji wewnętrznej.

Rehabilitacja wygląda podobnie, z tym, że zwracamy szczególna uwagę przy zmianie pozycji na to, by kręgosłup znajdował się w ustawieniu pośrednim, tzn. ani w nadmiernym zgięciu, ani wyproście oraz unikanie ruchów rotacyjnych kręgosłupa -są bardzo niebezpieczne.

Kilka słów o pęcherzu (książki nie do końca podają kto ma się tym zajmować, czy fizjoterapeuci czy pielęgniarze, więc tylko napominam).

U chorych z przerwaniem rdzenia pojawia się problem z pęcherzem moczowym i brakiem kontroli nad jego działaniem. Dlatego wprowadza się ćwiczenia, które polegają na pobudzaniu mięśni pęcherza do skurczu. Pobudzanie osiąga się przez oklepywanie powłok brzucha lub przez pocieranie wewn. powierzchni górnych części ud. Wprowadza się je wtedy, gdy pacjent pierwszy raz samodzielnie odda mocz-na początku częściej a w efekcie końcowym co kilka godzin (do 6). Ogólnie chory jest cewnikowany oczywiście i jest coś takiego jak kontrola zalegającego moczu, ale to już nie w naszym interesie.

Nauka chodu chorego z paraplegią. Stabilizacja kolan gipsowymi łuskami.

---