PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1643–0956

42

www.psychiatria.med.pl

Adres do korespondencji: dr n. med. Tadeusz Nasierowski
Katedra i Klinika Psychiatryczna AM
ul. Nowowiejska 27, 00–665 Warszawa
tel.: [phone] w. 285
e-mail: [e-mail]

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007; 1 (7): 42–49
Copyright © 2007 Via Medica

Tadeusz Nasierowski

Katedra i Klinika Psychiatryczna Akademii Medycznej w Warszawie

Historia schizofrenii

The history of schizophrenia

STRESZCZENIE

W niniejszym artykule przedstawiono historię po-
wstania koncepcji schizofrenii, która wpisywała się
w nowe trendy rozwoju psychiatrii klinicznej, jakie
pojawiły się na przełomie XIX i XX wieku, które były
ściśle związane z działalnością naukową i kliniczną
Karla Kahlbauma, Emila Kraepelina oraz Eugena Bleu-
lera. Omówiono rozwój poglądów na patogenezę
schizofrenii oraz historię leczenia tej grupy zaburzeń
psychicznych. Schizofrenia, jak żadne inne zaburze-
nie psychiczne, budzi kontrowersje, a chorujące na
nią osoby są narażone na ostracyzm społeczny i styg-
matyzację. W artykule przedstawiono skutki zwycię-
stwa w Niemczech eugenicznego przekonania
o słuszności stosowania sterylizacji jako środka pro-
filaktycznego, mającego się przyczynić do zahamo-
wania wzrostu liczby osób z zaburzeniami psychicz-
nymi, a zwłaszcza schizofrenii. Wybuch II wojny świa-
towej oznaczał dla pacjentów szpitali psychiatrycz-
nych w Niemczech, Polsce i wielu innych krajach
początek zagłady (akcja „T4”). Niemcy, dążąc do
maksymalnego usprawnienia i przyspieszenia pro-
cesu zabijania chorych, podjęli próbę wykorzysta-
nia w tym celu gazu trującego. Metoda okazała się
na tyle skuteczna, że zaczęli ją stosować na jeszcze
większą skalę w obozach koncentracyjnych. Zważyw-
szy na fakt, że sprawcy zagłady chorych zostali póź-
niej realizatorami programu „ostatecznego rozwią-
zania kwestii żydowskiej” (akcja „Reinhardt”), moż-
na postawić tezę, iż zagłada chorych psychicznie była
wstępem do Holokaustu.

słowa kluczowe: historia schizofrenii (dementia
praecox), koncepcje kliniczne i patogenetyczne,
leczenie, problemy społeczne

ABSTRACT

This article presents the history of the concept of
schizophrenia which developed together with the
new trends in clinical psychiatry. They emerged at
the turn of the 19

th

and 20

th

century as a result of

the works of Karl Kahlbaum, Emil Kraepelin and
Eugen Bleuler. The author presents the development
of schizophrenia pathogenesis conceptions and an-
tipsychotic treatment. Schizophrenia is the most
controversial mental disorder, and people who suf-
fer from it are often stigmatized and ostracized. This
article also presents the effects of implementing
eugenic thesis of sterilization as a prophylactic meas-
ure in preventing mental disorders, especially schiz-
ophrenia. World War II was for many psychiatric
hospitals in Germany Poland and many other Euro-
pean countries, the beginning of extermination (“T4”
action). In order to maximize the tempo of mentally
ill extermination, the Germans used toxic gas as
method of killing them. This method was later used
in concentration camps. Considering the fact, that
the people responsible for the extermination of men-
tally ill were later the authors of “the final solution
of the Jewish problem” (“Reinhardt” action), it may
be hypothesized that the mentally ill extermination
was the prelude to the Holocaust.

key words: the history of schizofrenia (dementia
praecox), clinical and pathogenetic concepts,
treatment, social problems

O obliczu psychiatrii XX wieku zadecydował

Emil Kraepelin. W 1879 roku został on asystentem
Bernhardusa Guddena w miejsce Augusta Forela,
który objął katedrę psychiatrii na Uniwersytecie
w Zürichu. Gudden, w tamtym czasie jeden z najwy-
bitniejszych specjalistów w zakresie anatomii mózgo-
wej, w sprawach klinicznych wykazywał obojętność,
a niekiedy wręcz ignorancję. Gdy proszono go o do-
kładną diagnozę, a tym bardziej o opinię dotyczącą
rokowania, lubił powtarzać: „tego to ja nie wiem”.

Tadeusz Nasierowski, Historia schizofrenii

www.psychiatria.med.pl

43

Niewątpliwie ten fakt, który wynikał w pewnym
stopniu z agnostyckich poglądów Guddena, musiał
wpłynąć na decyzję Kraepelina poświęcenia się za-
gadnieniom klinicznym i psychologii eksperymental-
nej. Bezradność kierownika kliniki w najważniejszych
dla jej prawidłowego funkcjonowania sprawach
mogła budzić frustrację bądź wyzwolić decyzję, że
nie mogąc na nikogo liczyć, trzeba tymi sprawami
zająć się osobiście. W 1883 roku Kraepelin, jako do-
cent prywatny, zaczął wykładać na Uniwersytecie
w Lipsku. Nawiązał wówczas współpracę z Wilhel-
mem Wundtem, uważanym za pioniera psychologii
naukowej, co miało olbrzymie znaczenie dla jego
dalszego rozwoju naukowego. Rok 1883 był przeło-
mowy w życiu Kraepelina z jeszcze jednego powodu
— wtedy to opublikowano pierwsze wydanie jego
„Lehrbuch der Psychiatrie” (podręcznika psychiatrii).
Kraepelin na początku swojej drogi naukowej dążył
do oparcia całej psychiatrii na psychologii ekspery-
mentalnej. Z biegiem lat porzucił ten zamysł, sku-
piając uwagę na zestawieniu setek typowych przy-
padków zaburzeń, co zaowocowało powstaniem
koncepcji nozologicznej. Koncepcja Kraepelina, bę-
dąca kontynuacją idei Karla Kahlbauma, opierała się
na założeniu, że choroba psychiczna to „regularny
proces biologiczny, dzielący się na kilka postaci,
z których każda ma określoną etiologię, charaktery-
styczne objawy fizyczne i psychiczne, typowy prze-
bieg, podstawy anatomopatologiczne ściśle związa-
ne z samą istotą choroby [...] i z góry przesądzone
zejście” (1896 r.). Kraepelin przejął od Kahlbauma
termin „jednostka chorobowa” („Krankheitseinheit”)
oraz rozwinął wprowadzone przez niego pojęcie
psychiatrii przebiegu („Verlaufspsychiatrie”). Przynaj-
mniej od 1879 roku Kraepelin znał podstawowe za-
łożenia koncepcji Kahlbauma. Jednak aż do 1889
roku Kraepelin odnosił się do tej koncepcji krytycz-
nie i, uważając ją za zbyt abstrakcyjną, traktował ją
w zasadzie jako wariant koncepcji jednej psychozy.
W 1891 roku Kraepelin, po objęciu kliniki w Heidel-
bergu, zdecydował się testować koncepcję Kahlbau-
ma, a zwłaszcza zalecane przez niego długotermi-
nowe badania przebiegu zaburzeń psychicznych.
Kraepelin zorganizował w Heidelbergu zespół ba-
dawczy, który realizował także inne zalecenie Kahl-
bauma, a mianowicie prowadzenie badań mono-
graficznych, poświęconych oddzielnym zagadnie-
niom, które, zdaniem Kahlbauma, najlepiej stymu-
lują postęp w psychiatrii. Przez 40 lat, a więc
w okresie między II a IX wydaniem swojego pod-
ręcznika psychiatrii, czyli w latach 1887–1927, Kra-
epelin nie zmienił podstawowego założenia stwo-
rzonej przez siebie koncepcji, a mianowicie, że istot-

ne cechy wszystkich zaburzeń psychotycznych
zostaną w przyszłości jasno sklasyfikowane w po-
staci naturalnego systemu, niezależnego od tego,
którą z metod naukowych się do tego zastosuje: ana-
tomiczną, etiologiczną czy symptomatologiczną, je-
śli w przyszłości metody te zostaną rozwinięte w wy-
starczającym stopniu, pozwalającym na wyodrębnie-
nie naturalnych jednostek chorobowych (Natürliche
Krankheitseinheiten). Dla Kraepelina i jego współ-
pracowników już w latach 1893–1895 nie podlega-
ło wątpliwości, że dawne statyczne podejście w psy-
chiatrii dobiega końca. Stało się oczywiste, że dia-
gnostyka zaburzeń psychicznych nie może się opie-
rać jedynie na rejestrowaniu aktualnego stanu pa-
cjenta, że powinna ona uwzględniać dynamikę
i strukturę zaburzeń. Podobnie jak Kahlbaum, Kra-
epelin uznał porażenie postępujące za punkt odnie-
sienia w swoich pracach nad wyodrębnieniem kolej-
nych jednostek nozologicznych. W IV wydaniu swe-
go podręcznika psychiatrii napisał: „Przykład pora-
żenia postępującego powinien nas uczyć, że nie ma
patognomonicznych objawów psychoz i tylko cało-
ściowy obraz kliniczny, obejmujący cały rozwój psy-
chozy, od początku do końca, może pozwolić nam
na połączenie danej obserwacji z innymi, jednorod-
nymi przypadkami” (1893 r.). Pierwszym rezultatem
prowadzonych przez Kraepelina i jego współpracow-
ników badań katamnestycznych, uwzględnionym
w IV wydaniu podręcznika, było wyodrębnienie grupy
psychoz degeneracyjnych, prowadzących do „rozpadu
psychicznego”, określonych zapożyczonym od Bénédicta
Augustina Morela (1809–1873) terminem „dementia
praecox” (Morel, 1852 r.), którego używał również
praski lekarz Arnold Pick (1891 r.). Do grupy tej, oprócz
opisanej przez Kahlbauma katatonii (1874 r.), Kra-
epelin włączył scharakteryzowaną przez Ewalda Hec-
kera hebefrenię (1871 r.), a także psychozy uroje-
niowe o przewlekłym przebiegu, zwłaszcza psycho-
zę paranoidalną. W kolejnych wydaniach podręczni-
ka Kraepelin systematycznie rozszerzał tę grupę po-
przez stopniowe włączanie do niej wielu zaburzeń,
które można określić w ówczesnym języku psychia-
trycznym mianem „ostrego obłędu”. W wydaniu VIII
z 1913 roku grupa procesów prowadzących do „roz-
padu psychicznego” liczyła już 10 podtypów. Kata-
tonię z jej nieuchronnym, z góry przesądzonym
— zdaniem Kraepelina — zejściem uznał on za wzor-
cowy przykład dla całej grupy procesów prowadzą-
cych do otępienia (Verblödungsprocesse).

Na XXIX zjeździe psychiatrów południowo-za-

chodnich Niemiec, który odbył się 27 listopada 1898
roku w Heidelbergu, Kraepelin przedstawił swoje
poglądy na temat rozpoznawania i rokowania

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1

44

www.psychiatria.med.pl

w dementia praecox. Wyodrębniając dwie duże gru-
py psychoz — otępienie wczesne i psychozy afek-
tywne — Kraepelin na tyle uprościł klasyfikację, że
stało się to jednym z czynników wskazujących na ko-
rzyść jego koncepcji. Był to historyczny wykład, któ-
ry wywołał liczne spory. W następnych latach obok
głuchego wrzenia bądź jawnego oburzenia i udawa-
nego ignorowania heidelbergskiej kliniki Kraepelina
panowało żywe zainteresowanie rewolucyjnymi na
ówczesne czasy poglądami tego naukowca. W ich
umocnieniu się znaczną rolę odegrała osobowość ba-
dacza, człowieka głęboko przekonanego o słuszności
głoszonych przez siebie idei, który uważał, że udało
mu się wyprowadzić psychiatrię z wiekowych zauł-
ków na prostą drogę rozwoju naukowego.

Z biegiem lat wiek zachorowania przestał być

w przypadku dementia praecox czynnikiem diagno-
stycznym. Opisano przypadki późnych katatonii, he-
befrenii i „otępienia” paranoidalnego. Krytycy Kra-
epelina wskazywali, że objawy katatonii mogą wy-
stępować w takich chorobach organicznych mózgu,
jak: miażdżyca, porażenie postępujące, kiła; jednak
nie spotkało się to z jego strony z należytym odze-
wem. Szczególny sprzeciw wzbudzało podstawowe
założenie Kraepelina — podział zaburzeń na pod-
stawie ich zejścia — prowadzące do powstania do-
gmatu o nieuleczalności otępienia wczesnego. Pod-
kreślano przy tym brak konsekwencji w poglądach
samego Kraepelina, który uważał, że w 8–13%
przypadków dementia praecox następuje wyzdrowie-
nie i nie dochodzi do „otępienia”. W 1912 roku Kra-
epelin nieoczekiwanie wydzielił z grupy dementia
praecox postacie zaburzeń, które, prowadząc do
„otępienia”, nie dają jednak tak typowych objawów,
jak autyzm czy stępienie uczuciowe. Zaburzenia te
zaliczył do nowej kategorii diagnostycznej, którą za
Kahlbaumem nazwał parafrenią. W ten sposób Kra-
epelin powrócił do wąsko rozumianego podejścia
symptomatologicznego, co należy uznać za kolejną
niekonsekwencję w stosunku do jego wcześniej-
szych propozycji nozologicznych. Innego rodzaju za-
strzeżeniem, zgłaszanym przez następców Theodora
Meynerta i całą szkołę Carla Wernickego, był za-
rzut, że psychiatria Kraepelina jest psychiatrią „bez
mózgu”, w której zbyt dużo miejsca zajmują zagad-
nienia kliniczne, a zbyt mało uwagi poświęca się
kwestiom anatomopatologicznym. O tym, że nie był
to zarzut do końca słuszny, świadczy współpraca
Kraepelina z tak zasłużonymi dla „anatomii patolo-
gicznej psychoz” badaczami, jak Franz Nissl, Aloys
Alzheimer i Korbinian Brodmann. Koncepcja reakcji
egzogennych Karla Bonhoeffera, psychobiologia
Adolfa Meyera oraz konstytucjonalizm Ernsta

Kretschmera również wpisywały się w szeroki nurt
antykraepelinowski.

W szczytowym okresie rozwoju koncepcji Kra-

epelina (1903–1910) zapoczątkowany przez Sigmun-
da Freuda ruch psychoanalityczny zajął się już roz-
wiązywaniem konkretnych problemów klinicznych.
Asystent Kliniki Psychiatrycznej w Zürichu, Carl Gu-
staw Jung, i dyrektor Kliniki, Eugen Bleuler, podjęli
próbę zastosowania teorii Freuda w przypadku osób
z rozpoznaniem dementia praecox. W rezultacie
w 1911 roku Bleuler opublikował monografię „De-
mentia praecox oder die Gruppe der Schizofrenien”
(„Dementia praecox lub grupa schizofrenii”), która,
jak sam to napisał, „rozprzestrzeniła idee Freuda na
dementia praecox”. Bleuler ukończył Wydział Lekar-
ski Uniwersytetu w Zürichu w 1881 roku, a następ-
nie kontynuował naukę u Jeana Martina Charcota
i Jacquesa Josepha Valentina Magnana. W 1885 roku
jako asystent Kliniki Psychiatrycznej w Monachium
obronił pracę doktorską poświęconą kazuistyce ogni-
skowych uszkodzeń mózgu. Po roku pracy w tej kli-
nice został dyrektorem szpitala dla chorych psychicz-
nie w Zürichu (Rheinau). Stanowisko to zajmował
przez ponad 10 lat. W tym czasie współpracował
z A. Forelem, którego w 1898 roku zmienił na stano-
wisku dyrektora szpitala Burghölzli i kierownika ka-
tedry psychiatrii na Uniwersytecie w Zürichu.

Bleuler, będąc przez wiele lat członkiem Towa-

rzystwa Psychoanalitycznego, w przeciwieństwie do
Kraepelina uznawał psychoanalizę za jeden z kierun-
ków psychiatrii klinicznej. Niewątpliwie znaczny wpływ
na powstanie koncepcji schizofrenii mieli pracujący
w kierowanej przez niego klinice C.G. Jung i Karl Abra-
ham. Co ciekawe, pierwszy bezpośredni kontakt Junga
z Freudem zainspirowało przesłanie temu drugiemu
przez Junga pracy poświęconej psychologii dementia
praecox: „Die Psychologie der Dementia praecox”
(„Psychologia dementia praecox”) (1907 r.).

W 1908 roku Bleuler oświadczył, że dementia

praecox nie jest chorobą prowadzącą nieuchronnie
do otępienia, że jej istota polega na rozszczepieniu
funkcji psychicznych, a przynajmniej część chorych
może wyzdrowieć. W tym samym roku Bleuler wspól-
nie z Jungiem opublikowali artykuł „Komplex und
Kranheitsursachen bei Dementia praecox”. Zgodnie
z zamysłem autorów stanowił on odpowiedź na
gwałtowną krytykę, z jaką spotkała się ich próba
zastosowania teorii Freuda o „silnie zabarwionych
uczuciowo kompleksach” (affektbetonter Komplex)
do objaśnienia symptomatologii dementia praecox.
Bleuler i Jung podkreślili, że w dementia praecox więk-
szość symptomów stanowią objawy wtórne, które
powstają na podłożu istniejącej już choroby wskutek

Tadeusz Nasierowski, Historia schizofrenii

www.psychiatria.med.pl

45

działania kompleksu. Odnośnie do objawów pierwot-
nych, wywołanych przez sam proces chorobowy bez
udziału kompleksu, autorzy mieli odmienne zdanie.
Jung stwierdził, że objawy pierwotne nie zostały jesz-
cze w pełni poznane, a nawet sugerował, iż być może
wcale nie istnieją. Natomiast Bleuler wyraził przekona-
nie, że wykazano ich istnienie. Obaj autorzy zgodnie
stwierdzili, że jak dotąd przyczyna choroby nie została
poznana i może nią być autointoksykacja lub jakaś przy-
czyna organiczna, dodając zarazem, iż na podłożu pro-
cesu chorobowego kompleks wywołuje różne objawy
chorobowe, uważane za charakterystyczne dla demen-
tia praecox. Czym silniejszy jest proces chorobowy, tym
słabsze może być działanie kompleksu, i odwrotnie.
Poza tym Jung wyraził pogląd, że silny afekt sam z sie-
bie może wywoływać zmiany organiczne, doprowa-
dzając do powstania procesu chorobowego.

Bleuler, tak jak Jung, był przeciwnikiem freu-

dowskiej idei panseksualizmu i podobnie jak Jung
wystąpił z tego powodu z Towarzystwa Psychoana-
litycznego, które z racji bezkrytycznego głoszenia po-
glądów Freuda niebezpiecznie, jego zdaniem, zmie-
rzało w kierunku „sekciarstwa”. Główną ideą prze-
wijającą się przez całą działalność naukową Bleulera
była walka o uznanie uniwersalnego czynnika oso-
bowościowego za podłoże zaburzeń psychicznych.
W odróżnieniu od wielu jemu współczesnych, roz-
patrujących zaburzenia psychiczne wyłącznie jako
przejaw patologii mózgowej, Bleuler uważał zdefor-
mowane procesy psychiczne u psychotyka za zbież-
ne z procesami zachodzącymi u zdrowego człowie-
ka. Nie oznaczało to, że nie uwzględniał czynników
organicznych. Wręcz przeciwnie — uważał, że
u początków zaburzeń psychicznych leżą procesy or-
ganiczne. Niemniej jednak Bleuler, tak jak Jung, pró-
bował objaśnić nie tyle istotę choroby psychicznej,
ile treść jej objawów jako rezultat wydarzeń psycho-
logicznych mających miejsce w życiu chorego. Bleu-
ler przyjął wobec objawów psychotycznych stano-
wisko bliskie Freudowi, skoncentrowawszy się na
nieświadomych procesach symbolicznych, a przede
wszystkim na „myśleniu autystycznym”, będącym
według niego procesem niepoddającym się regułom
logiki, wyrażającym się w odwróceniu się od świata
zewnętrznego i charakteryzującym się obecnością
symbolicznych obrazów oraz pragnień przypomina-
jących raczej marzenia senne. U części pacjentów
psychotycznych Bleuler opisał zaburzone, nieade-
kwatnie wyrażone emocje oraz nieuporządkowane,
chaotyczne asocjacje słowne. Dostrzeżone przez
siebie, ostro wyrażone, jednoczesne występowanie
dwóch przeciwstawnych uczuć nazwał ambiwa-
lencją, czyli rozszczepieniem uczuć. Bleuler uznawał

również za normalne istnienie pewnej ambiwalencji
u osób zdrowych psychicznie. Różnica między obu
przypadkami odnosiła się do siły, z jaką się przeja-
wia objaw. Bleuler nie zgadzał się z Kraepelinem co
do nieodwracalności „otępienia” w przypadku de-
mentia praecox. Dlatego zmienił nazwę choroby
z dementia praecox na „schizofrenia” (z greckiego:
„schizo” — rozszczepiać, rozłamywać; „fren” —umysł),
gdyż uważał, że podstawową cechą w tej grupie za-
burzeń jest rozszczepienie osobowości, wyrażające
się obecnością tak zwanych objawów podstawowych
(osiowych) — zaburzeń asocjacji, afektu oraz auty-
zmu i ambiwalencji. Bleuler znacznie rozszerzył gra-
nice otępienia wczesnego i włączył do grupy schizo-
frenii psychozy starcze, schizofrenopodobne posta-
cie psychoz okresowych, psychozy alkoholowe i inne
zaburzenia. Ogólnie wyróżnił cztery podgrupy schi-
zofrenii: paranoidalną, katatoniczną, hebefreniczną
i prostą — opisaną w 1903 roku przez Otto Diema
jako jedną z postaci dementia praecox. Bleuler uwa-
żał, że schizofrenia w większości przypadków jest
procesem przebiegającym w sposób skryty, ze słabo
zaznaczonymi objawami. Najprawdopodobniej ten
właśnie pogląd stał się powodem tak znacznego roz-
szerzenia przez Bleulera granic dementia praecox.
Koncepcja Kraepelina, wyodrębniająca dwie katego-
rie psychoz endogennych, wywołała problem pozy-
cji klasyfikacyjnej psychoz atypowych, a w rezultacie
— spór o granicę między otępieniem wczesnym
a psychozą cyrkularną. Granicy tej nie udało się wów-
czas jednoznacznie określić. Spór ten, jak również
brak zgody wielu klinicystów na klasyfikowanie za-
burzeń na podstawie ich zejścia, co było źródłem
nihilizmu terapeutycznego, ucichły wraz z przyjęciem
koncepcji Bleulera, który zastąpił słowo „zejście” sło-
wem „tendencja”, w wyniku czego choroby nie po-
strzegano jako nieuleczalnej. Tym samym postawie-
nie diagnozy schizofrenii nie wymagało weryfikacji,
nawet w przypadku całkowitego wyzdrowienia pa-
cjenta. Z kolei Bleuler użył dla oznaczenia podsta-
wowego objawu w grupie schizofrenii zapożyczo-
nego od Freuda terminu „Spaltung” (rozszczepienie),
uważając, że objaw ten jest rezultatem zaburzenia
kojarzeń. Bleuler wyróżniał dwa etapy w procesie roz-
szczepienia, a mianowicie pierwotne Zerspaltung
(dezintegracja, rzeczywista fragmentacja), w zasadzie
odpowiadające terminowi dysocjacja, i Spaltung wła-
ściwe (rozszczepienie myśli na różne fragmenty).
W monografii o schizofrenii Bleuler napisał: „Rozsz-
czepienie jest wstępnym warunkiem większości bar-
dziej złożonych objawów choroby; odciska ono swoje
szczególne piętno na całej symptomatologii. Ale pod
tym systematycznym rozszczepieniem (Spaltung) na

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1

46

www.psychiatria.med.pl

określone zespoły idei odnaleźliśmy wcześniej pier-
wotne rozluźnienie struktury skojarzeniowej, które
może prowadzić do przypadkowej fragmentacji (Ze-
rspaltung) elementów tak solidnych, jak konkretne
pojęcia. Stosując termin ‘schizofrenia’, chciałem od-
nieść się do obu rodzajów rozszczepienia, których efekty
często zlewają się ze sobą” (1911 r.). Zastosowanie
przez Bleulera w stosunku do schizofrenii pojęcia
dysocjacji, którym Pierre Janet wcześniej tłumaczył
zjawiska psychiczne obserwowane w histerii, zbliży-
ło do siebie obie kategorie diagnostyczne. Jednak
bardzo szerokie ujęcie grupy schizofrenii, będące
wynikiem dużego stopnia ogólności przyjętych dla
niej kryteriów klasyfikacyjnych, oraz „przepuszczal-
ność” jej granic, wynikająca z tendencji do stałego
jej poszerzania, sprawiły, że to co dawniej określano
mianem szaleństwa lub psychozy histerycznej zostało
„wchłonięte” przez schizofrenię. Odtąd stany one-
roidalne zaczęto wiązać z katatoniczną postacią schi-
zofrenii, zaś histerię umiejscowiono w grupie psy-
chonerwic.

W swoich rozważaniach na temat dementia

praecox Kraepelin i Bleuler nawiązywali do teorii
autointoksykacyjnej, chociaż każdy z nich podcho-
dził do tego zagadnienia w nieco inny sposób. Kra-
epelin sądził, że nieodwracalny charakter dementia
praecox wynika z uszkodzenia mózgu przez nieznaną
substancję, którą nazwał autotoksyną i która, jego
zdaniem, jest przyczyną powstania choroby. Bleuler
także był przekonany, że wewnętrzny czynnik wy-
wołujący chorobę ma charakter organiczny i że jest
nim toksyna, względnie infekcja lub „przełom endo-
krynny”. Po Kraepelinie i Bleulerze kolejne pokolenia
psychiatrów dążyły do poznania etiologii i patoge-
nezy schizofrenii, jak też lepszego zrozumienia sa-
mej istoty choroby. Przez kilka dziesięcioleci działa-
nia te prowadzono dwutorowo. Powstawały prace
preferujące podejście biologiczne, a jednocześnie
opracowania skupiające się na zagadnieniach psy-
chospołecznych. W rezultacie stało się niemal regułą,
że po okresie dominacji badań biologicznych nastę-
pował czas, w którym pojawiały się nowe koncepcje
psychospołeczne i vice versa. Musiało upłynąć wiele
lat, zanim uznano, że etiologia schizofrenii jest wie-
loczynnikowa i że należy dążyć do stworzenia zinte-
growanego modelu choroby.

W odróżnieniu od otępienia wczesnego schi-

zofrenii nie traktowano jako choroby nieuleczalnej,
co sprawiło, że zniknął problem weryfikacji rozpo-
znania w przypadku wyzdrowienia pacjenta. Zmniej-
szenie znaczenia kwestii rokowania spowodowało,
że dość łatwo przyjęto propozycje Kurta Schneidera
(1950 r.) rozpoznawania schizofrenii na podstawie

sporządzonej przez niego listy objawów psychopa-
tologicznych. Drugim podejściem, które stało się
podstawą do nowego uporządkowania objawów schi-
zofrenii, z podziałem na objawy pozytywne (psycho-
tyczne) i negatywne (ubytkowe), był neojacksonizm
(Jan Mazurkiewicz, początek lat 40. XX w.; Henri Ey,
lata 50.–70. XX w.; Timothy J. Crow i Nancy C. An-
dreasen, lata 80. XX w.). Neojacksoniści, jak John H.
Jackson, uważają, że zaburzenia neurologiczne i psy-
chiczne należy rozpatrywać w aspekcie dyssolucji
różnych odcinków układu nerwowego. W każdym
przypadku proces chorobowy przerywa czasowo
bądź na stałe czynności najwyższych ośrodków ner-
wowych. Jeśli czasowo — występuje zaburzenie funk-
cjonalne, przejawiające się w postaci tak zwanych
objawów pozytywnych (produktywnych), których
powstanie wiąże się z odhamowaniem czynności
niższych pięter układu nerwowego, gdy trwale
— mamy do czynienia z uszkodzeniem struktural-
nym, przejawiającym się w postaci tak zwanych ob-
jawów negatywnych, polegających na wypadnięciu
czynności ośrodków wyższych.

Obok tych dwóch koncepcji mających służyć

lepszemu opisaniu schizofrenii i ułatwieniu jej dia-
gnozowania pojawiała się koncepcja w inny sposób
przedstawiająca związek między osobowością przed-
chorobową a genezą procesów psychotycznych,
którą określono mianem automatyzmu psychiczne-
go. Jej autorami byli: Wasilij Kandinski, który w mo-
nografii poświęconej pseudohalucynacjom opisał
własne przeżycia psychotyczne (1885 r.), oraz Gaëtan
Gatian de Clérambault, który w latach 1909–1927
napisał około 20 artykułów na ten temat. Cléram-
bault wyróżniał tak zwany mały automatyzm, będą-
cy elementarnym zaburzeniem myślenia, które może
pozostawać na niezmienionym poziomie bądź sta-
nowić wstęp do dużego lub potrójnego automaty-
zmu — ideowerbalnego, sensoryczno-czuciowego
i psychomotorycznego. Na zespół ten składa się około
20 objawów, spośród których wszystkie mają cechę
przymusowości, będąc jakby narzucone choremu
z zewnątrz (większość tych objawów Schneider uznał
za charakterystyczne dla schizofrenii). Clérambault
uważał, że zespół automatyzmu psychicznego jest
zjawiskiem pierwotnym, które początkowo nie nie-
sie żadnych treści psychologicznych i ma charakter
podświadomy, a dopiero później, wraz z procesem
uświadomienia, przechodzi w psychozę.

O ile klinicystom łatwo przychodziło wyraża-

nie w swoich pracach opinii na temat możliwości
pomyślnego rokowania w schizofrenii, o tyle znacz-
nie trudniej było im się do niej zastosować w co-
dziennej praktyce klinicznej. Dowodził tego chociażby

Tadeusz Nasierowski, Historia schizofrenii

www.psychiatria.med.pl

47

stosunek Bleulera do kwestii przymusowej steryliza-
cji chorych ze względów społecznych.

Bleuler, następca Forela na stanowisku dyrek-

tora Burghölzli, przejął również jego poglądy na te-
mat sterylizacji chorych. Forel był zwolennikiem kary
śmierci i sterylizacji. Sterylizacja w przypadku choro-
by psychicznej była dla niego środkiem zapobiegaw-
czym, równoważnym karze śmierci w przypadku
zbrodni. W swym najsłynniejszym dziele „Die sexu-
elle Frage. Eine naturwissenschaftliche, psychologi-
sche, hygienische und soziologische Studie für Ge-
bildete” („Zagadnienia seksualne w świetle nauk
przyrodniczych, psychologii, higieny i socjologii”,
1905 r.) otwarcie wyznał, że w 2 przypadkach zlecił
przeprowadzenie operacji kastracyjnej. Dodał przy
tym, że „panowała wówczas moda kastrowania hi-
steryczek w celach leczniczych” i że „posłużył się
modą jako pretekstem, który w istocie miał cel spo-
łeczny”. Forel należał do grupy zwolenników prze-
prowadzenia reformy prawnej, która zezwalałaby na
kastrowanie i sterylizowanie chorych. W czasie rzą-
dów Bleulera w Burghölzli (1898–1927) nadal sto-
sowano sterylizację i przeprowadzano operacje ka-
stracyjne, mimo braku odpowiednich uregulowań
prawnych w kantonie Zürich, co świadczy o tym, że
twórca koncepcji schizofrenii nie uwolnił się całko-
wicie od poczucia nihilizmu terapeutycznego. Nie
pomogły mu w tym sukcesy, jakie w ostatnich la-
tach jego życia osiągano na polu biologicznych me-
tod leczenia zaburzeń psychicznych, w tym schizo-
frenii, którymi bez wątpienia było: zastosowanie za-
każenia malarią 3-dniową w leczeniu porażenia
postępującego (pyroterapia) przez Juliusa Wagnera-
Jauregga (1917 r.), nagrodzone Nagrodą Nobla
(1927 r.); wprowadzenie metody wstrząsów insuli-
nowych przez Manfreda Sakela (1933 r.); wdrożenie
metody wstrząsów pentetrazolowych przez Ladislasa
J. Medunę (1935 r.); zastosowanie wstrząsów elektrycz-
nych przez Ugo Cerlettiego i Lucio Biniego (1938 r.).
Jedynie wprowadzenia przez Egasa Moniza lobotomii
(1936 r.), uhonorowane Nagrodą Nobla (1949 r.),
nie można uznać za sukces psychiatrii. Lobotomia,
będąca metodą inwazyjną, powodującą nieodwra-
calne zmiany organiczne, a w konsekwencji nieko-
rzystne przemiany w zachowaniu i funkcjonowaniu
społecznym chorych, budziła wiele zastrzeżeń natu-
ry etycznej i dość szybko zniknęła z zakładów psy-
chiatrycznych.

Forel i Bleuler jedynie uchylili drzwi prowadzą-

ce do prawnego usankcjonowania procederu maso-
wej sterylizacji osób z zaburzeniami psychicznymi.
Sami zlecali jej przeprowadzenie rzadko, jedynie
w wyjątkowych, ich zdaniem, sytuacjach. Jednak, jako

autorytety społeczne, stworzyli atmosferę aprobaty
dla sterylizowania chorych. W rezultacie już wkrótce
znaleźli się lekarze, którzy w wartościowaniu ludz-
kiego życia i wcielaniu w życie zasad polityki spo-
łecznej opartej na myśleniu eugenicznym poszli
znacznie dalej.

W utworzonym w 1917 roku w Monachium

przez Kraepelina Deutsche Forschungsanstalt für
Psychiatrie (Niemieckim Badawczym Instytucie Psy-
chiatrycznym) jako jeden z pięciu zakładów funkcjo-
nował Zakład do Psychiatrycznych Badań nad Dzie-
dzicznością (od 1924 r. Instytut Genealogii i Demo-
grafii). Uzasadniając w 1916 roku potrzebę jego
powstania, Kraepelin pisał o „nieogarniętej ilości”
osób „niepełnowartościowych” i „psychopatów”
oraz o tym, że „degeneraci [...] jako wrodzeni prze-
stępcy w wielu wypadkach będą biczem dla swoje-
go otoczenia lub zamieniwszy się we włóczęgów,
staną się narodowym nieszczęściem [...]. Brzemię
obciążające rodziny, słabo zabezpieczone społeczeń-
stwo [...], brzemię związane z nakładami łożonymi
na nieszczęsne ofiary tych najbardziej fatalnych ze
wszystkich chorób stało się prawie nie do zniesie-
nia”. Skąd brał się ten bezgraniczny pesymizm? Tkwił
on immanentnie w odczuwaniu i myśleniu Kraepeli-
na, związanymi z osobami psychicznie chorymi, któ-
re najpełniej ujawniło się w przyjętym przez niego
sposobie klasyfikowania zaburzeń psychicznych,
opartym na zasadzie traktowania zejścia choroby
jako wyznacznika nozologicznego. W tamtych cza-
sach rozpoznanie schizofrenii z reguły oznaczało
wyrok śmierci społecznej.

Do kierowania Zakładem do Psychiatrycznych

Badań nad Dziedzicznością Kraepelin zaangażował
Ernsta Rüdina, szwajcarskiego psychiatrę, który
w 1909 roku obronił pod jego kierunkiem pracę dok-
torską na Uniwersytecie w Zürichu. Jednym ze współ-
pracowników Rüdina był Hans Luxenburger, który
w 1928 roku opublikował wyniki badań bliźniąt,
potwierdzające znaczną rolę czynnika dziedziczne-
go w etiologii schizofrenii. Rüdin, znany już wów-
czas jako zwolennik przymusowej sterylizacji osób
chorych psychicznie, po śmierci Kraepelina objął funk-
cję dyrektora Instytutu. Jego poglądy doskonale
wpisywały się w ideologię faszystowską, co sprawi-
ło, że w czasie rządów Hitlera, jako członek NSDAP,
pełnił także funkcję prezesa Niemieckiego Towarzy-
stwa Psychiatrycznego (1933–1945) oraz kierował
monachijską kliniką uniwersytecką. Zachował przy
tym obywatelstwo szwajcarskie.

Do zwycięstwa w Niemczech zwolenników ste-

rylizacji nad zwolennikami prawnej ochrony osób
chorych psychicznie w znacznym stopniu przyczyniło

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2007, tom 7, nr 1

48

www.psychiatria.med.pl

się opublikowanie w latach 1920 i 1922 pracy zna-
nego prawnika, Karla Bindinga, i psychiatry Alfreda
E. Hochego „Die Freigabe der Vernichtung lebensun-
werten Lebens” („Wydanie zniszczeniu istot niewar-
tych życia”). Hoche i Binding głośno wypowiedzieli
krążące w kręgach prawniczych i psychiatrycznych
opinie o bezwartościowości życia osób przewlekle
chorych psychicznie, stanowiących jedynie zbędny
balast dla wyniszczonego przegraną wojną społeczeń-
stwa, i wezwali do porzucenia przesadnego humani-
taryzmu w imię „wyższej państwowej moralności”.

Dnia 14 lipca 1933 roku uchwalono w Niem-

czech Ustawę o zapobieganiu choremu dziedzicznie
potomstwu (Gesetz zur Verhütung erbkranken Na-
chwuchses), sankcjonującą proceder sterylizacji, który
odtąd zaczęto stosować w oszałamiającym tempie.
Od 1933 roku część niemieckich psychiatrów podję-
ła ścisłą współpracę z kierownictwem nazistowskie-
go resortu zdrowia w zakresie „inwentaryzacji bio-
logii dziedzicznej” oraz polityki sterylizacyjnej.
W rezultacie zreformowana psychiatria niemiecka zo-
stała uwikłana w politykę eksterminacji. W sumie
w latach 1934–1945 poddano w Niemczech steryli-
zacji 400 tysięcy osób, wcielając w życie wysunięty
przez Hitlera w „Mein Kampf” postulat, że „państwo
musi dbać o to, aby ten płodził dzieci, kto jest zdro-
wy”. W 1935 roku Hitler ogłosił, że w przypadku
wojny zostaną podjęte kroki sankcjonujące eutana-
zję. Już wkrótce przekonano się, że „śmierć jest mi-
strzem z Niemiec”. W lipcu 1939 roku Hitler w poro-
zumieniu z szefem kancelarii Rzeszy Hansem Heinri-
chem Lammersem, przywódcą lekarzy Rzeszy Leonar-
do Conti i pod kierunkiem Philippa Bouhlera, kierow-
nika podwydziału ochrony rasowej i dziedzicznej
w wydziale medycznym MSW, utworzyli ściśle tajną
komisję do przeprowadzania uśmiercania (eutana-
zji) chorych pod kryptonimem T4. Jej członkami zo-
stali znani psychiatrzy i neurolodzy niemieccy, jak Carl
Schneider — profesor psychiatrii na Uniwersytecie
w Heidelbergu, który podjął pierwszą próbę pozna-
nia rzeczywistego znaczenia zespołów objawowych
(na poziomie procesów biologicznych, 1942 r.)
w przypadku zaburzeń schizofrenicznych. Komisja
zajmowała się wyborem metod uśmiercania oraz opi-
niowała przesyłane ze szpitali psychiatrycznych wy-
kazy chorych przeznaczonych do zagłady. Pod ko-
niec października 1939 roku, już po agresji na Pol-
skę, Hitler podpisał z datą wsteczną 1 września 1939
roku pismo sankcjonujące zagładę chorych. Zagazo-
wywanie psychicznie chorych Polaków, rozpoczęte
w październiku 1939 r. w Forcie VII w Poznaniu, było
pierwszą w dziejach ludzkości zorganizowaną na
skalę masową zagładą części społeczeństwa, którą

uznano za niegodną życia. Obok bezpośrednich
metod zabijania chorych (rozstrzeliwanie, zagazowy-
wanie, podawanie dożylnie skopolaminy i luminalu)
Niemcy stosowali także metody pośrednie, takie jak
głodzenie oraz brak troski o warunki higieniczne, co
powodowało szerzenie się chorób zakaźnych wśród
pacjentów. Szacuje się, że w wyniku ludobójczych
działań niemieckich okupantów zgładzono w Polsce
w czasie wojny około 20 tysięcy chorych. Podobnie
rzecz się miała w innych krajach okupowanych,
a zwłaszcza w Związku Sowieckim. W Niemczech
w latach 1940–1941 straciło życie około 70 tysięcy
chorych psychicznie obywateli niemieckich, których
wykorzystywano również do przeprowadzania ekspe-
rymentów medycznych. Za przykład mogą służyć ba-
dania prowadzone pod kierunkiem C. Schneidera,
w ramach których wykonywano najpierw określone
eksperymenty psychologiczne i fizjologiczne, a następ-
nie po uśmierceniu chorych badano ich mózgi.

Dramatyczne wydarzenia II wojny światowej

przyczyniły się do poprawy stosunku społeczeństwa
do osób psychicznie chorych, gdyż pokazały, do cze-
go może prowadzić ich wykluczenie ze społeczeń-
stwa. Upadkowi nazizmu towarzyszyło jednak
wzmocnienie się komunizmu, w którym od samego
początku próbowano wykorzystywać psychiatrię do
celów politycznych. Nadużyciom w psychiatrii sprzy-
jał brak precyzji w diagnozowaniu zaburzeń psychicz-
nych. Bleuler, zmieniając nazwę otępienia wczesne-
go na schizofrenię, znacznie rozszerzył jej granice,
uważając że schizofrenia jest procesem w większo-
ści przypadków przebiegającym w sposób skryty, ze
słabo zaznaczonymi objawami (latente schizophre-
nie). Fakt ten wykorzystał później Andriej W. Snie-
zniewski, wprowadzając do obowiązującej w Związ-
ku Radzieckim klasyfikacji zaburzeń psychicznych
kategorię schizofrenii o powolnym przebiegu (słabo
postępującej) [wjałoprotiekajuszczaja (małoprogrie-
dientnaja) szizofrenija]. Taką diagnozę postawiono
wielu przeciwnikom sowieckiego reżimu, których
z powodu głoszenia poglądów sprzecznych z oficjal-
nymi uznawano za psychicznie chorych.

Wiele prac opisujących zjawisko schizofrenii

wiązało się z nowymi koncepcjami filozoficznymi,
jakie pojawiały się w XX wieku. Niektóre z nich otwie-
rały nową perspektywę w spojrzeniu na tę chorobę.
Przykładem może być praca „La Schizophrénie”
(„Schizofrenia”, 1927 r.) Eugeniusza Minkowskiego,
bazująca na bergsonizmie i psychoanalizie. Minkow-
ski, twórca psychopatologii fenomenologicznej, za
podstawowy objaw schizofrenii uważał autyzm, któ-
ry określał jako utratę życiowego kontaktu z rzeczy-
wistością.

Tadeusz Nasierowski, Historia schizofrenii

www.psychiatria.med.pl

49

Rok 1952 stanowił początek „ery leków psy-

chotropowych”. Chlorpromazyna była pierwszym
zastosowanym z powodzeniem u pacjentów z psy-
chozą schizofreniczną lekiem z nowej grupy, nazwa-
nej w 1955 roku przez Jeana Delaya i Pierre’a Deni-
kera neuroleptykami.

Coraz silniejsza pozycja psychofarmakologii

w lecznictwie psychiatrycznym była bodźcem do dalszego
rozwoju psychosocjoterapii i psychiatrii społecznej, w tym
środowiskowej. Przypomniano sobie o twórczości artystycz-
nej chorych na schizofrenię i zaczęto rozwijać arteterapię,
której symbolem stały się badania i kolekcja Hansa Prin-
zhorna z kliniki w Heidelbergu (1922 r.). Pojawił się rów-
nież kierunek antypsychiatryczny, którego głównymi ide-
ologami byli Ronald D. Laing i Thomas S. Szasz. Antypsy-
chiatrzy krytykowali tradycyjny system lecznictwa psychia-
trycznego, a niekiedy nawet negowali istnienie zaburzeń
psychicznych, w tym przede wszystkim schizofrenii. Uznali
oni pracę Jeana Paula Sartre’a „L’etre et le néant” („Byt
i nicość”) za filozoficzne uzasadnienie koncepcji schizofre-
nii jako doświadczenia egzystencjalnego.

W ostatnich dwóch dekadach XX wieku osią-

gnięto olbrzymi postęp w neurobiologii schizofre-
nii. Nastąpił rozwój badań neuropatologicznych
(komputerowa analiza morfometryczna kory przed-
czołowej), neuroobrazowych (CT, 1972; PET, 1978;
MRI, 1982; LORETA — tomografia elektroencefalo-
graficzna, 1994), farmakologiczno-biochemicznych,
immunologicznych oraz genetycznych. Ukoronowa-
niem Dekady Mózgu stało się przyznanie w 2000 roku
Nagrody Nobla farmakologowi Arvidowi Carlssonowi,
twórcy dopaminowej koncepcji schizofrenii (1958 r.,
1963 r.), oraz psychiatrze Ericowi Kandelowi (za
badania nad mechanizmem zapamiętywania i od-
krycie mechanizmu tak zwanego długotrwałego
wzmocnienia synaptycznego).

O ile w zakresie badań nad etiologią i patoge-

nezą schizofrenii odnotowuje się stały postęp, o tyle
w zakresie klinicznym i klasyfikacji zaburzeń schizo-
frenicznych powrócono do diagnostycznego mode-
lu medycznego zaburzeń psychicznych, którego sym-
bolem był Kraepelin.