Schizofrenia

Objawy podstawowe

schizofrenii wg Bleulera

Cztery A



zaburzenia asocjacji (formalne
zaburzenia myślenia, rozluźnienie
kojarzeń)



zaburzenia afektu



autyzm



ambiwalencja

Objawy dodatkowe
schizofrenii wg Bleulera



Złudzenia, omamy



Urojenia



Objawy katatoniczne



Zaburzenia pamięci



Zmiana cech osobowości



Zmiany mowy



różne

Ogólne kryteria schizofrenii wg
ICD 10



Co najmniej jedno z następujących:

1.

echo myśli, nasyłanie myśli oraz rozgłaśnianie

(odsłonięcie) myśli

2.

urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięcia wyraźnie

odnoszone do ruchów ciała lub kończyn, albo do określonych

myśli, działań czy odczuć; spostrzeżenie urojeniowe

3.

głosy omamowe komentujące na bieżąco zachowanie

pacjenta albo dyskutujące o nim między sobą, albo innego

typu głosy omamowe pochodzące z jakiejś części ciała

4.

utrwalone urojenia innego rodzaju, których treść jest

niedostosowana kulturowo i całkowicie niemożliwa do

zaistnienia (np.. Zdolność oddziaływania na pogodę,

pozostawanie w łączności z przybyszami z innego świata)

Ogólne kryteria schizofrenii wg
ICD 10



lub co najmniej dwa z następujących:

1.

utrwalone omamy z zakresu jakiegokolwiek zmysłu, jeżeli

występują każdego dnia w ciągu co najmniej miesiąca i

towarzyszą im urojenia (mogą być zwiewne lub na wpół

ukształtowane) bez wyraźnej treści afektywnej lub

utrwalone treści nadwartościowe

2.

neologizmy, przerwy, wstawki w toku myślenia,

prowadzące do rozkojarzenia lub niedostosowania

wypowiedzi

3.

zachowania katatoniczne

4.

objawy „negatywne”, tj. apatia, zubożenie wypowiedzi oraz

spłycenie lub niespójność reakcji emocjonalnych (należy

stwierdzić, że nie są spowodowane depresją lub lekami)

Ogólne kryteria schizofrenii wg
ICD 10



Wymienione objawy występują przez większość

czasu trwania epizodu choroby psychotycznej

utrzymującego się przez co najmniej jeden

miesiąc (lub okresowo w ciągu większości dni tego

okresu).



Jeżeli pacjent spełnia kryteria epizodu

depresyjnego lub maniakalnego, kryteria

schizofrenii muszą być spełnione przed

wystąpieniem zaburzeń nastroju.



Zaburzenie nie jest uwarunkowane chorobą

mózgu, zatruciem, uzależnieniem lub

odstawieniem alkoholu albo innych substancji.

Schizofrenia paranoidalna



Spełnione ogólne kryteria schizofrenii



Nasilone urojenia i omamy (tj. urojenia

prześladowcze, odnoszące, wysokiego

urodzenia, szczególnej misji, zmiany postaci

ciała, niewiary; głosy zagrażające lub

nakazujące, omamy węchowe lub dotykowe,

wrażenia seksualne lub cielesne innego rodzaju)



Spłycenie lub niedostosowanie afektu, objawy

katatoniczne albo rozkojarzenie wypowiedzi nie

dominują w obrazie klinicznym, choć mogą

występować z mniejszym nasileniem

Schizofrenia hebefreniczna



Spełnione ogólne kryteria schizofrenii



Występuje którekolwiek z następujących:

1.

wyraźne i utrzymujące się spłycenie lub pustka afektywna

2.

wyraźne lub utrzymujące się niespójność lub

niedostosowanie afektu



Występuje którekolwiek z następujących:

1.

zachowanie raczej bezcelowe i niepowiązane niż

ukierunkowane celowo

2.

wyraźne zaburzenia myślenia, przejawiające się

wypowiedziami niepowiązanymi, chaotycznymi lub

rozkojarzonymi



Omamy lub urojenia nie dominują w obrazie klinicznym,

choć mogą występować z mniejszym nasileniem

Schizofrenia katatoniczna



Spełnione ogólne kryteria schizofrenii



Przez okres co najmniej 2 tygodni występuje jedno lub

więcej z następujących zachowań katatonicznych:

1.

osłupienie (znaczny spadek reaktywności wobec otoczenia oraz

zmniejszenie spontanicznej ruchliwości i aktywności) lub mutyzm

2.

pobudzenie (wyraźnie bezcelowa aktywność ruchowa, nie poddająca

się wpływowi bodźców zewnętrznych)

3.

zastyganie (dobrowolne przyjmowanie i utrzymywanie pozycji

niedostosowanych lub dziwacznych)

4.

negatywizm (wyraźnie nieumotywowany opór wobec wszelkich poleceń

lub prób spowodowania ruchu, albo ruch w przeciwnym kierunku

5.

sztywność (utrzymywanie sztywnej pozycji przy próbach spowodowania

ruchu)

6.

giętkość woskowa (utrzymywanie kończyn i tułowia w pozycjach

nadanych z zewnątrz)

7.

automatyzm nakazowy (automatyczne poddawanie się poleceniom)

Schizofrenia niezróżnicowana



Spełnione ogólne kryteria
schizofrenii



Zastosowanie znajduje którekolwiek

z następujących:

1.

objawy nie spełniają kryteriów żadnej z
postaci schizofrenii

2.

objawy są tak liczne, że spełniają kryteria
więcej niż jednej z postaci schizofrenii

Schizofrenia prosta



Przez okres co najmniej roku powolny, lecz

postępujący rozwój wszystkich trzech

z następujących:

1.

znacząca, konsekwentna i rozległa zmiana jakości niektórych

aspektów indywidualnego zachowania, przejawiająca się utratą

napędu i zainteresowań, bezcelowością, bezczynnością,

zamknięciem w sobie i społecznym wycofaniem się

2.

stopniowe ujawnianie się i pogłębianie objawów negatywnych, tj

znaczna apatia, ubóstwo wypowiedzi, niedostateczna aktywność,

spłycenie afektu, bierność i brak inicjatywy oraz słaba

komunikacja niewerbalna (za pośrednictwem wyrazu twarzy,

kontaktu wzrokowego, modulowania głosu czy pozycji ciała)

3.

znaczny spadek funkcjonowania społecznego, szkolnego lub

zawodowego

Schizofrenia prosta



W żadnym okresie nie występowały ani objawy
należące do ogólnych kryteriów schizofrenii ani
omamy lub dobrze ukształtowane urojenia
jakiegokolwiek rodzaju. Zaburzenia nigdy nie
spełniały kryteriów jakiejkolwiek innej postaci
schizofrenii ani jakiegokolwiek innego
zaburzenia psychotycznego.



Brak przesłanek do rozpoznania otępienia lub
jakiegokolwiek innego zaburzenia
organicznego.

Schizofrenia rezydualna



Ogólne kryteria schizofrenii spełnione w jakimś okresie

czasu w przeszłości lecz obecnie nie występują



Co najmniej 4 z następujących objawów negatywnych

utrzymywały się w okresie poprzedzających 12 miesięcy:

1.

spowolnienie psychoruchowe lub niedostateczna aktywność

2.

wyraźne spłycenie, zblednięcie afektu

3.

bierność i brak inicjatywy

4.

zubożenie ilości lub treści wypowiedzi

5.

słabość pełnienia ról społecznych i troski o swoje sprawy

6.

słaba komunikacja niewerbalna za pośrednictwem mimiki,

kontaktu wzrokowego, modulacji głosu albo postawy ciała

Depresja poschizofreniczna



Ogólne kryteria schizofrenii były

spełnione w ciągu ostatnich 12 miesięcy,

lecz obecnie nie są stwierdzane.



Jeden ze stanów wymienionych w drugiej

grupie kryteriów ogólnych schizofrenii

występuje nadal.



Objawy depresyjne spełniają kryteria co

najmniej łagodnego epizodu

depresyjnego.

Przebieg psychozy



faza przedchorobowa



faza prodromalna



pierwszy epizod



remisja



kolejne epizody

Najczęstsze objawy
prodromalne wg Hafnera



depresja 19%



lęk 18%



zaburzenia uwagi 16%



martwienie się 15%



brak pewności 13%



spowolnienie 12%



trudności w pracy 11%



wycofanie społeczne 10%

Objawy prodromalne
wg Aitchinson



zaburzenia nastroju (

depresja, lęk, drażliwość,

nagłe zmiany nastroju)



zaburzenia myślenia

(upośledzenie

sprawności w pracy, niezwykłe, dziwaczne idee)



zmiany w odbieraniu siebie i otoczenia



zmiany zachowania

(wycofanie społeczne,

utrata zainteresowań, podejrzliwość,

upośledzenie w pełnieniu ról)



zmiany fizyczne

(snu, łaknienia, utrata energii,

spowolnienie, zanik motywacji)

Czynniki prognostyczne



osobowość przedchorobowa „stabilna”



dobre przystosowanie społeczne przed

zachorowaniem



późniejszy wiek zachorowania



ostry początek choroby



obecność reaktywnych czynników wyzwalających



falujący przebieg



brak zaburzeń myślenia, objawów deficytowych,

dysfunkcji neuropoznawczych



krótkie hospitalizacje



szybkie ustępowanie zaostrzeń

Przebieg choroby



Typ liniowy – cechuje szybkie lub wolne,

stopniowe lub skokowe, czasem z okresami

zatrzymania się lub stabilizacji, ale zawsze

postępujące narastanie zaburzeń.



Typ falujący – cechuje się występowaniem

epizodów zaburzeń rozdzielonych okresami

pełnego lub częściowego powrotu do

zdrowia.



Atypowy

Etapy leczenia



leczenie intensywne –

celem jest

eliminowanie ostrych lub zaostrzających się
zaburzeń



leczenie podtrzymujące –

obejmuje okres

częściowej lub pełnej remisji, celem jest
zapobiegania nawrotom



rehabilitacja –

obejmuje okres po utrwaleniu

się zaburzeń i następstw życiowych, celem jest
ograniczenie ich rozmiaru i wpływu na sposób życia

Formy terapii



Farmakoterapia



EW



Psychoterapia



Terapia społeczna

1.

terapia rodzin

2.

psychoedukacja

3.

kluby pacjenta

4.

warsztaty terapii zajęciowej

5.

hostele

Zasady wyboru leku



obraz zaburzeń



zamierzone cele



droga podawania



działania niepożądane



preferencje pacjenta



dostępność leku

Postacie leku



tabletki/kapsułki



syrop



krople



zastrzyki



leki o przedłużonym działaniu –
forma depot

Szlaki dopaminergiczne



Mezolimbiczny szlak dopaminergiczny –

od pola brzusznego nakrywki pnia mózgu do obszaru
limbicznego, odgrywa on rolę w powstawaniu
omamów, urojeń, zaburzeń myślenia. Do objawów
pozytywnych dochodzi w wyniku nadaktywności
dopaminergicznej bez względu na to czy stanowi ona
część składową schizofrenii, jest wywołana
przyjmowaniem substancji psychoaktywnych, czy
też towarzyszy manii, depresji, otępieniu. Blokada
receptorów D2 wpływa p/psychotycznie.

Szlaki dopaminergiczne



Mezokortykalny szlak dopaminergiczny-

od

brzusznego pola nakrywki pnia mózgu do kory mózgowej. Niedobór

dopaminy w obszarach projekcji mezokortykalnej, zwłaszcza w

grzbietowo-bocznej korze przedczołowej, odpowiada za objawy

negatywne. Stosowanie leków – blokerów receptorów D2, nasila te

objawy.



Nigrostriatalny szlak dopaminergiczny

– przewodzi

impulsy z ciał neuronów dopaminowych substancji czarnej pnia, do

zwojów podstawy prążkowia. Hamowanie aktywności

dopaminergicznej w tym szlaku odpowiada za powstawanie objawów

podobnych do zespołu Parkinsona.



Guzkowo-lejkowy szlak dopaminergiczny –

z

podwzgórza do przysadki. Neurony te hamują uwalnianie prolaktyny,

jeżeli zostaną zablokowane (LPP) wzrasta poziom tego hormonu.

Podział leków p/psychotycznych
ze względu na strukturę
chemiczną



pochodne fenotiazyny

alifatyczne

chlorpromazyna (Fenactil), promazyna, lewomepromazyna

(Tisercin)

piperazynowe
flufenazyna (Mirenil), perazyna, perfenazyna (Trilafon),

trifluoperazyna (Apo-Trifluoperazine)

piperydynowe
tioridazyna



pochodne tioksantenu

chlorprotiksen, klopiksol, flupentiksol (Fluanksol)



pochodne butyrofenonu

haloperidol

Podział leków p/psychotycznych
ze względu na strukturę
chemiczną



pochodne indolowe



pochodne difenylobutyloaminy



pochodne dibenzodiazepiny

klozapina, kwetiapina (Ketrel), olanzapina

(Zolafren, Zalasta, Olzapin)



pochodne benzamidu

amisulprid (Solian), sulpiryd



leki o budowie dwupierścieniowej

ziprasidon, risperidon (Rispolept)

Klasyczne leki

p/psychotyczne są
antagonistami receptorów:
- D2
- H1
- alfa 1
- M1

Różnica między klasycznymi
a atypowymi lekami
p/psychotycznymi polega na
blokowaniu przez atypowe
LPP receptorów
serotoninergicznych 5HT2A

Powinowactwo atypowych leków
p/psychotycznych do receptorów

H
1

Alf
a1

Alf
a2

M1

D
1

D
2

D
3

D
4

5HT
1a

5HT
1d

5HT
2a

5HT
2c

5HT
3

5HT
6

5HT
7

SRI

NRI

klozapina

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

risperido
n

x

x

x

x

x

olanzapin
a

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

kwetiapin
a

x

x

x

x

x

x

x

ziprasido
n

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

aripipraz
ol

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Zakres dawek terapeutycznych
– w psychozach – klasyczne LPP



chlorprotixen – Chlorprotixen 300-450mg/d



flupentixol – Fluanxol 3-15 mg/d,



haloperidol – Haloperidol 10-30 mg/d



lewomepromazyna – Tisercin 150-300mg/d



perazyna – Pernazinum 300-600mg/d



perfenazyna – Trilafon 24-64 mg/d



promazyna – Promazin 300-450 mg/d



sulpiryd – Sulpiryd 300-600 mg/d



tioridazyna – Thioridazyn 300-450mg/d



trifluoperazyna – Apo-Trifluoperazine 20-40mg/d

Zakres dawek terapeutycznych
– w psychozach- atypowe LPP



aripiprazol – Abilify 15-30mg/d



amisulprid – Solian 300-600mg/d



klozapina – Klozapol 300-450 mg/d



kwetiapina – Ketrel 300-750 mg/d



olanzapina – Zolafren 10-20mg/d



risperidon – Rispolept 4-6mg/d



ziprasidon – Zeldox 80-160mg/d

Szlaki dopaminergiczne



Szlak nigrostriatalny –

neurony

serotoninowe unerwiają tu neurony dopaminowe,
serotonina po związaniu się z receptorem 5HT2A
neuronu dopaminowego hamuje uwalnianie
dopaminy. Antagoniści 5HT2A znoszą to działanie –
w tym wypadku nie dochodzi do objawów
pozapiramidowych. Leki blokują jednak nie tylko
receptory serotoninergiczne, ale też D2, w tej
sytuacji dopamina może rywalizować z lekiem o
miejsca receptorowe. W tym obszarze więcej jest
receptorów D2.

Szlaki dopaminergiczne



Mezokortykalny –

tutaj dominują receptory 5HT2A,

czyli lek łączy się głównie z tym właśnie receptorem,
dochodzi do wzrostu poziomu dopaminy – poprawa w
zakresie objawów negatywnych.



Guzkowo-lejkowy

– serotonina stymuluje uwalnianie

prolaktyny (dopamina hamowała pobudzając rec. D2),
zatem antagoniści receptora 5HT2A, hamują uwalnianie
prolaktyny



Mezolimbiczny

– prawdopodobnie w tym obszarze

antagonistyczne działanie serotoniny nie jest w stanie
„odblokować” rec. D2

Atypowe LPP szybko dysocjują z
miejsc wiązania. Jest to działanie
określone jako „uderz i uciekaj”.
Wiążą się z receptorem na tyle
długo aby doszło do działania
p/psychotycznego, ale na tyle
krótko, by nie powstały objawy
niepożądane.

Ryzyko nawrotu objawów

w ciągu 5 lat,

mimo przyjmowania leków

sięga 60-70%.

Nie należy wnioskować

o nieskuteczności leku

przed upływem 3-4 tygodni

Czas trwania leczenia

podtrzymującego powinien

wynosić 1-2 lata po pierwszym

epizodzie,

5 lat po kolejnym. W przypadku

wielokrotnych nawrotów leczenie

powinno być bezterminowe.

Jeżeli lek nie działa



Czy był dobrze dobrany (jednostka

chorobowa)?



Czy była wystarczająco wysoka dawka?



Czy był przyjmowany wystarczająco

długo?



Czy w ogóle był przyjmowany?



Czy działały czynniki zmniejszające

skuteczność leku?

Objawy niepożądane po LPP



dysfunkcje z OUN

1.

zaburzenia poznawcze

2.

dysfunkcje pozapiramidowe

3.

stłumienie

4.

niepokój/pobudzenie

5.

obniżenie progu drgawkowego

6.

depresje polekowe

7.

zespół antycholinergiczny



dysfunkcje z układu krążenia

1.

tachykardia

2.

działanie kardiotoksyczne

3.

ortostatyczna hipotensja

Objawy niepożądane po LPP



Dysfunkcje z układu krwiotwórczego

1.

zmiany krzepliwości

2.

leukopenia, granulocytopenia



Dysfunkcje z ukł. pokarmowego

1.

suchość w ustach/ślinotok

2.

zmiany motoryki

3.

działanie hepatotoksyczne



Dysfunkcje z układu dokrewnego

1.

hiperglikemia

2.

hiperprolaktynemia



Dysfunkcje seksualne

1.

zaburzenia libido, orgazmu, wzwodu, wytrysku, lubrykacji

Objawy niepożądane po LPP



Zmiany metaboliczne

1.

przyrost masy ciała



Zmiany skórne

1.

reakcje alergiczne

2.

nadwrażliwość na światło



Zaburzenia termoregulacji

1.

hipotermia/hipertermia



Zmiany oftalmologiczne

1.

zaburzenia akomodacji

2.

zmiany barwnikowe



Dysfunkcje z układu moczowego

1.

nietrzymanie moczu

2.

opóźnienie lub zatrzymanie moczu

Ośrodkowy zespół
antycholinergiczny



Przejaw cholinolitycznego działania leków na OUN



Ryzyko wzrasta przy jednoczesnym stosowaniu kilku

leków cholinolitycznych, u osób starszych, z organicznym

uszkodzeniem OUN



Objawy:

1.

Nasilone zaburzenia wegetatywne (wysychanie błon śluzowych,

suchość skóry, zaburzenia akomodacji, utrudnione oddawanie moczu)

2.

Niepokój

3.

Zaburzenia snu

4.

Zaburzenia koncentracji uwagi, pamięci, precyzji myślenia

5.

U chorych z depresją poprawa nastroju przypominająca hipomanię

6.

Przymglenie świadomości, majaczenie



Należy odstawić lek, w ciężkich stanach - fizostygmina

Kryteria diagnostyczne
złośliwego zespołu
neuroleptycznego



Leczenie lekiem neuroleptycznym



Podwyższona temperatura> 38 st.C



Sztywność mięśniowa



Co najmniej 5 spośród następujących objawów:

1.

zmiana stanu psychicznego

2.

tachykardia

3.

chwiejność ciśnienia tętniczego

4.

przyspieszenie oddychania/hipoksja

5.

drżenie

6.

pocenie/ślinotok

7.

zanieczyszczanie się

8.

kwasica metaboliczna

9.

leukocytoza

10.

wzrost poziomu CPK



Brak innych przyczyn hipertermii

Leczenie złośliwego zespołu
neuroleptycznego



Leczenie podtrzymujące, intensywna opieka

medyczna, pielęgnacja



Leczenie farmakologiczne

1.

lorazepam 1-2mg 3x dziennie, i.m. lub i.v. (1-8

mg/dobę)

2.

amantadyna 100mg 3x dziennie p.o. lub przez

zgłębnik żołądkowy (200-400mg/d)

3.

bromokryptyna 2,5-5 mg 3x dziennie p.o. lub przez

zgłębnik żołądkowy (< 30mg/d)

4.

dantrolen 1-2,5mg/kg m.ciała i.v. (1mg/kg 4x dziennie



EW 6-10 zabiegów

Agranulocytoza



1% pacjentów przyjmujących klozapinę,

śmiertelność do 3%



80% w ciągu pierwszych 16 tygodni



Mechanizm toksyczny (stopniowy rozwój)

albo alergiczny (gwałtowny)



U pacjentów przyjmujących klozapinę

kontrola morfologii (leukocyty min>3500) co

tydzień przez pierwsze 18 tygodni, potem

1x w miesiącu – przez cały okres

przyjmowania leku