Urząd Miejski ul. Zwycięstwa 21 44-100 Gliwice

Stanowisko Wydziału Architektury i Urbanistyki w Biurze Obsługi Interesantów tel. [phone]

Sekretariat Wydziału tel. [phone]

AU.16.1/28.05.2004

(Wzór)

............................................

..........................

(imię i nazwisko)

(data)

............................................

(nr uprawnień)

..............................................

(nr członkowski izby zawodowej)

Oświadczenie

1

projektanta lub osoby sprawdzającej projekt budowlany.

-------------------------------------------------------------------------------------------

Zgodnie z art.20 ust.4 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tj. Dz. U. Nr 207

z 2003r. poz. 2016 z póź. zm.) niniejszym oświadczam, że projekt

budowlany:..................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(podać nazwę projektu budowlanego i adres inwestycji)

sporządzony w dniu.....................................................................................................................

dla:.................................................................................................................................................

(podać Inwestora)

został wykonany zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami wiedzy
technicznej.

...............................................

(pieczęć wraz z podpisem)

1

Należy składać w oryginale