Nowiny Lekarskie 2010, 79, 3, 220–227
MAŁGORZATA WÓJCIK1, TOMASZ OWCZARSKI2, MAŁGORZATA WIERUSZ-KOZŁOWSKA2, IDZI SIAT-KOWSKI3
PROPOZYCJA POSTĘPOWANIA FIZJOTERAPEUTYCZNEGO W OBRAŻENIACH
III STOPNIA WIĘZADEŁ BOCZNEGO PRZEDZIAŁU STAWU SKOKOWO-GOLENIOWEGO
PROPOSAL FOR PHYSICOTHERAPEUTIC TREATMENT
IN III GRADE LATERAL COMPARTMENT LIGAMENT INJURIES OF TALOCRURAL JOINT
1Zakład Fizjoterapii
Instytut Ochrony Zdrowia
PWSZ w Pile
Kierownik Instytutu Ochrony Zdrowia: prof. zw. dr hab. n. med. Feliks Jaroszyk 2Klinika Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki Ortopedii Ogólnej, Onkologicznej i Traumatologii: prof. dr hab. n. med. Małgorzata Wierusz-Kozłowska 3Zakład Bioinformatyki
Katedra Metod Matematycznych i Statystycznych
Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu
Kierownik Zakładu Bioinformatyki: dr hab. prof. nadzw. Idzi Siatkowski Streszczenie
Wstęp. Uszkodzenia więzadeł przedziału bocznego stawu skokowo-goleniowego to bardzo częste kontuzje wśród osób uprawiają-
cych różne dyscypliny sportowe, a także u tancerzy baletu. Urazy te uniemożliwiają wykonywanie zawodu tancerza lub osobom aktywnym ruchowo wykonywanie niektórych form rekreacji ruchowej, w okresie od kilku dni do kilku miesięcy. Więzadłem przedziału pobocznego stawu skokowo-goleniowego, które najczęściej ulega urazowi jest więzadło strzałkowo-skokowe przednie (ATFL). U tancerzy częstym uszkodzeniem w obrębie stawu skokowego-goleniowego jest częściowe lub całkowite zerwanie więza-dła ATFL i CFL.
Cel pracy. Celem pracy była weryfikacja efektów kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego przy wykorzystaniu testu wspięcia na palce (zgięcie podeszwowe) i piętę (zgięcie grzbietowe) oraz oceny punktowej ostrych skręceń kostki, u osób u których wystąpił uraz III stopnia więzadła skokowo-strzałowego przedniego (ATFL) i więzadła piętowo-strzałkowego (CFL).
Materiał i metody. Terapii poddano dziewięć osób, w tym 6 kobiet i 3 mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 25 lat. Postępowanie fizjoterapeutyczne zastosowano w grupie artystów baletu. Tancerze wśród których wystąpił uraz specjalizowali się w tańcu klasycznym. Byli oni leczeni zachowawczo, ponieważ nie wyrazili zgody na leczenie operacyjne. U czterech pacjentów w badaniu USG
stwierdzono uszkodzenie III stopnia więzadła ATFL i CFL, u jednego – uszkodzenie III stopnia więzadła ATFL i II/III CFL i w czterech przypadkach wyłącznie uszkodzenie III stopnia ATFL. Kontrola radiogramu u pacjentów nie wykazała zmian urazowych o typie złamania w obrębie układu kostnego. Do analizy statystycznej wykorzystano testy: test t Studenta dla zmiennych powiązanych oraz test Wilcoxona.
Wyniki. W dniu urazu system punktowy u pacjentów wskazywał na III stopień uszkodzenia więzadeł, po zakończonej terapii uzyskane wyniki z systemu punktowego wskazywały brak uszkodzenia. Wówczas maksymalna liczba wpięć na palce i piętę wynosiła od 54 do 49. Dla uzyskanych danych wartość statystyki t wynosi t = 31,13, natomiast p – wartość jest postaci p < 0,000001. Dla uzyskanych danych wartość statystyki W wynosi W = 81, natomiast p – wartość wynosi p = 0,000141.
Wnioski. Zaproponowane postępowanie usprawniające okazało się metodą skuteczną w leczeniu urazów III stopnia więzadeł stawu skokowo-goleniowego. Przedstawiona propozycja kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego pozwala na stosowanie maksymalnych obciążeń zawodowych po 13 tygodniach terapii.
SŁOWA KLUCZOWE: uszkodzenia więzadła ATFL i CFL III stopnia, system punktowy dla ostrych skręceń kostki, terapia manualna, zabiegi fizykoterapeutyczne, kinesiotaping, ćwiczenia sensomotoryczne.
Summary
Introduction. Injuries of lateral compartment ligaments of talocrural joint are very common among people training different sports and ballet dancers. These injuries prevent people from doing a ballet dancer job or the others from undertaking same forms of mo-tion recreation from several days to several months. Anterior talofibular ligament (ATFL) is the most typical of ligaments in lateral compartment of talocrural joint which is prone to injuries. The most common trauma in dancers is the partial or total rupture of ATFL
and CFL ligaments in talocrural joint.
Aim. The main aim of this research was the effects assessment of psychotherapeutic complex treatment by using plantar flexion (lifting the body onto toes) and dorsiflexion (lifting the body onto heel) test and score assessment of severe ankle sprains among people with III grade injury of anterior talofibular and calcaneofibular ligament (ATFL and CFL).
Materials and methods. Nine people were under therapy – 6 women and 3 men. The average age of the group was 25 years. Psychotherapeutic treatment was used within ballet artists group. Dancers with described injury specialised in classical dance. Conserva-tive treatment was used because dancers refused to undergo surgical treatment. USG treatment of 4 patients showed III grade injuries
Propozycja postępowania fizjoterapeutycznego w obrażeniach III stopnia więzadeł bocznego przedziału stawu …
221
of ATCL and CFL ligaments, 1 patient suffered from III grade injury of ATFL and II/IIICFL ligament, in 4 examples only III grade ATFL injuries were found. Patients' control radiogram did not show fractures within human skeleton. For statistical analysis follow-ing test: t Student test for linked variables and Wilcoxon's test were used.
Results. In the injury day score assessment showed III grade ligament injury, after finishing the treatment the achieved results of score assessment showed the lack of injury. The maximum number of lifting the body onto its toes and heel ranged from 54 do 49.
For the obtained data the value of statistics equaled t = 31.3, p < 0.000001. For the obtained data the value of statistics W was W = 81, p = 0.000141.
Conclusion. The treatment proved to be the efficient method in treating of III grade injures of talocrural joint. Presented proposal for psychotherapeutic complex treatment allows for maximum professional activity application after 13 weeks of therapy.
KEY WORDS: III grade injury of ATFL and CFL ligament, score system for severe ankle sprains, psychotherapeutic treatment, kinesiotaping, sensomotoric exercises.
niem ich ciągłości, któremu towarzyszy ból,
obrzęk, pojawia się ograniczenie zakresu ruchu w
Wstęp
stawie skokowo-goleniowym w większym stop-
Uszkodzenia więzadeł przedziału bocznego stawu sko-
niu z niestabilnością funkcjonalną stawu
kowo-goleniowego są bardzo często spotykaną kontuzją
– uraz III stopnia to obraz całkowitego przerwania
wśród osób uprawiających różne dyscypliny sportowe [1],
ciągłości więzadła lub więzadeł z dużym obrzę-
a także u artystów baletu [2]. Urazy te uniemożliwiają
kiem, krwiakiem oraz nadwrażliwością. Pojawia
wykonywanie tancerzom zawodu lub osobom aktywnym
się znaczna niestabilność funkcjonalna w stawie
ruchowo wykonywanie niektórych form rekreacji rucho-
skokowo-goleniowym oraz znaczne ograniczenie
wej, na okres od kilku dni do kilku miesięcy. Więzadłem
ruchomości [5, 6].
przedziału pobocznego stawu skokowo-goleniowego, które
najczęściej ulega urazowi jest więzadło strzałkowo-sko-
Cel pracy
kowe przednie (ATFL). Wynika to głównie z biomechani-
Celem pracy była weryfikacja wyników zastosowania
ki tego stawu. Staw ten bierze udział w korygowaniu
kompleksowego postępowania fizjoterapeutycznego przy
postawy ciała, a aktywność mięśni strzałkowych oraz pozy-
pomocy testu wspięcia na palce i piętę w zależności od
cja kostki decydują o lokalizacji środka nacisku w stawie
oceny punktowej ostrych skręceń stawu skokowo-golenio-
skokowo-goleniowym [3].
wego, u osób, u których wystąpił uraz III stopnia więzadła
Większość skręceń stawu skokowo-goleniowego wy-
skokowo-strzałowego przedniego (ATFL) i więzadła pię-
stępuje podczas ruchu inwersji (zgięcie podeszwowe,
towo-strzałkowego (CFL).
przywiedzenie i supinacja stopy). Jako pierwsze uszkodze-
niu ulega więzadło ATFL. Kolejnym zerwanym więzadłem
Materiał i metody
może być więzadło strzałkowo-piętowe (CFL), a na końcu
Program postępowania fizjoterapeutycznego zasto-
więzadło strzałkowo-skokowe tylne (PTFL) [1].
sowano w grupie artystów baletu. W sumie terapii pod-
Roström przeprowadzając badania kliniczne odkrył,
dano dziewięć osób, w tym 6 kobiet i 3 mężczyzn. Tan-
iż izolowane całkowite zerwanie przedniego więzadła
cerze wśród których wystąpił uraz specjalizowali się w
strzałkowo-skokowego przedniego występowało w 65%
tańcu klasycznym. Średnia wieku leczonych osób wyno-
przypadkach ostrych skręceń kostki [1]. Również Hertel
siła 25 lat. Tancerze byli leczeni zachowawczo, ponie-
zaobserwował, że najczęstszym urazom spośród więza-
waż nie wyrazili zgody na leczenie operacyjne. Projekt
deł przedziału bocznego stawu skokowo-goleniowego
badawczy uzyskał aprobatę Terenowej Komisji Bio-
ulega więzadło strzałkowo-skokowe przednie [4].
etycznej. Badania przeprowadzono za zgodą osób zainte-
U tancerzy częstym uszkodzeniem w obrębie stawu
resowanych.
skokowego-goleniowego okazuje się częściowe lub całko-
Tancerze byli diagnozowani w dniu urazu i prowadzeni
wite zerwanie więzadła ATFL i CFL [2]. Również tego typu
przez tego samego lekarza specjalistę ortopedii i traumato-
uszkodzenia są najczęściej występującymi w czasie upra-
logii od chwili rozpoczęcia terapii do jej zakończenia. Tera-
wiania różnych form aktywności fizycznych [5].
pię przeprowadzono przez 13 tygodni, codziennie przez
W zależności od wielkości ruchu inwersji wyróżnia
godzinę. W dniu urazu lekarz przeprowadził wywiad z pa-
się trzy stopnie uszkodzenia:
cjentem, uzyskując informację o urazie skrętnym stawu
– uraz I stopnia (łagodny) jest to rozciągnięcie lub
skokowo-goleniowego z objawami krwiaka, silnymi dole-
częściowe uszkodzenie aparatu więzadłowego z za-
gliwościami bólowymi stawu, dużą tkliwością palpacyjną
chowaniem całościowej integralności strukturalnej.
w rzucie więzadła ATFL. W badaniu lekarskim stwierdzono
Występuje wówczas niewielki obrzęk i miejscowa
ograniczenia bólowe zgięcia grzbietowego i podeszwowe-
bolesność z bólowym ograniczeniem ruchów bez
go, supinacji oraz pronacji. Kontrola USG w każdym przy-
wystąpienia niestabilności mechanicznej stawu
padku wykazała uraz więzadłowy. U czterech pacjentów w
– uraz II stopnia (umiarkowany) charakteryzuje się
badaniu USG stwierdzono uszkodzenie III stopnia więzadła
częściowym rozciągnięciem więzadeł z zachowa-
ATFL i CFL, u jednego – uszkodzenie III stopnia więzadła
Małgorzata Wójcik i inni
ATFL i II/III CFL i w czterech przypadkach wyłącznie
2. Unieruchomienie stawu skokowo-goleniowego
uszkodzenie III stopnia ATFL. Kontrola radiogramuu pa-
cjentów nie wykazała zmian urazowych o typie złamania
Unieruchomienie za pomocą athletic-tapingu zastoso-
w obrębie układu kostnego.
wano po doznanym urazie do chwili dotarcia pacjenta do
Bezpośrednio po urazie i po zakończeniu terapii
szpitala. Do unieruchomienia użyto podkładu (gąbki), na
przeprowadzono test wspięcia na palce i piętę [5]. Pa-
który, przyklejane były sztywne plastry. W trakcie zakłada-
cjent proszony był o stanie na palcach i pięcie kończyny
nia unieruchomienia staw skokowo-goleniowy był ułożony
dolnej objętej urazem, staw kolanowy kończyny niete-
w pozycji pośredniej. Następnie w szpitalu pacjentom za-
stowanej był zgięty pod kątem 90° a kończyny górne
stosowano unieruchomienie stawu skokowo-goleniowego
trzymane były za tułowiem. W przypadku utraty równo-
łuską gipsową, którą utrzymywano przez tydzień zdejmując
wagi pacjent mógł dotknąć ściany w celu jej odzyskania
do zabiegów. Kolejnym stosowanym unieruchomieniem
i kontynuacji testu. Test trwał 1 minutę, tempo było od-
była orteza – but marszowy. But posiadał regulację kątową
mierzane metronomem w takcie ½. Przed wykonaniem
ustawienia stawu skokowo-goleniowego. Regulacja kątowa
testu fizjoterapeuta dokładnie objaśnił jego celowość
buta była ustawiona tak, by staw znajdował się w pozycji
oraz zrobił pokaz.
pośredniej. Takie unieruchomienie stosowano od 2–6 tygo-
Kolejną zastosowaną oceną bezpośrednio po urazie
dnia (tabela 2.). Od 7 tygodnia do 13 tygodnia zastosowano
był system punktowy ostrych skręceń kostki wg Manna
unieruchomienie stabilizatorem skokowo-goleniowym Air-
i współautorów. Polega on na ocenie punktowej od 0 do 3
Cast (tabela 2). But marszowy i stabilizator pozwalały na
kategorii: bólu, obrzęku i niezdolności do chodzenia (tabe-
łatwy dostęp do uszkodzonych więzadeł celem przeprowa-
la 1.). Uzyskany końcowy wynik informuje o stopniu skrę-
dzania zabiegów oraz pozwalały na higienę kończyny dolnej.
cenia stawu skokowo-goleniowego. Liczba punktów 1–3
wskazuje na skręcenie I stopnia, 4–6 punktów II stopień
3. Elewacja urazowej kończyny
a 7–9 punktów informuje o III stopniu skręcenia [7]. Po
Kończyna dolna której staw skokowo-goleniowy uległ
13 tygodniach terapii przeprowadzono ocenę punktową.
skręceniu była uniesiona, gdy pacjent przebywał w pozycji
Dla zbadania skuteczności proponowanego programu
siedzącej lub leżącej. Pod podudzie uszkodzonej kończyny
terapeutycznego zastosowano dwa testy statystyczne:
podkładano miękki wałek. Elewację stosowano w celu za-
test t Studenta [8] dla zmiennych powiązanych oraz test
pobiegania zwiększania się krwiaka, obrzęku. Stosowano ją
Wilcoxona [9].
do 6 tygodni po urazie (tabela 2.).
Tabela 1. System punktowy dla ostrych skręceń kostki wg Manna 4. Kinesiotaping aplikacja – limfatyczna
i współautorów [7]
Table 1. Score system for severe ankle sprains according to Mann
Zastosowany kinesiotaping w postaci aplikacji limfa-
and co writers [7]
tycznej, stosowano w celu przyspieszenia wchłonięcia
obrzęku i krwiaka [11, 12, 13].
Kategoria/punkty
0 1 2 3
Ból
5. Kinesiotaping z techniką więzadłową
Obrzęk
Występujący obrzęk w miejscach uszkodzonych więza-
Niezdolność
deł ATFL i CFL stawu skokowo-goleniowego, powodował
do chodzenia
oddalenie od siebie rozerwanych końców więzadeł. Dlatego
zastosowano kinesiotaping z techniką więzadłową, w celu
Metodyka wykonywanych zabiegów
zwiększenia kontaktu rozerwanych więzadeł [11, 12, 13].
Obie techniki plastrowania stosowane były od 1 dnia urazu
1. Kompres CITO
do 11 tygodnia (tabela 2.).
Jednorazowy kompres Cito produkcji Suomen Ky-
6. Krioterapia
lampussi Oy zastosowano bezpośrednio po urazie, przy-
mocowując go do stawu skokowo-goleniowego bandażem
Zabieg krioterapii był wykonywany przy użyciu sprzętu
elastycznym. Temperatura kompresu wynosiła ok. 0º,
firmy Zimmer. Miał on na celu zmniejszenie obrzęku i do-
utrzymywany był w miejscu urazu 20 minut. W przypad-
legliwości bólowych [14]. W odległości 20 cm od miejsca
ku świeżych urazów stosowane zimno nie może być zbyt
urazu umiejscowiono dyszę ze strumieniem suchego zim-
intensywne lub działać zbyt długo, ponieważ może pro-
nego powietrza. Regulacja była ustawiona na maksymalny
wadzić to do koagulacji krwi [10]. W pierwszym i drugim
nadmuch powietrza. Wykonujący zabieg wykonywał dyszą
dniu stosowano kompres co godzinę, utrzymując go w
okrężne ruchy. Zabieg trwał 5 minut. W przypadku odczu-
miejscu urazu 20 minut za wyjątkiem godzin nocnych,
cia bólu przez pacjenta w miejscu urazu zabieg przerywano.
gdy pacjent spał (tabela 2.).
Zabieg był wykonywany od 3 dnia po urazie do 12 tygo-
dnia terapii (tabela 2.). Zabieg był wykonywany pięć razy
w tygodniu.
Propozycja postępowania fizjoterapeutycznego w obrażeniach III stopnia więzadeł bocznego przedziału stawu …
223
Tabela 2. Program terapeutyczny stosowany przez 13 tygodni
Table 2. Therapeutic program used for 13 days
TERAPIA/TYDZIEŃ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
kompres
cito
•
łuska
gipsowa
•
but
marszowy
•
•
•
•
•
stabilizator
AirCast
•
•
•
•
•
•
•
elewacja
•
•
•
•
•
•
aplikacja limfatyczna
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
aplikacja więzadłowa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
krioterapia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
GMP
•
•
•
•
•
•
magnetoterapia
•
•
•
ultrafonoforeza
•
•
•
ćwiczenia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
sensomotoryczne
ruchy czynne
•
•
•
•
•
•
•
•
przywracanie
•
•
•
•
•
•
elastyczności
ćwiczenia
•
•
•
•
•
•
wzmacniające
ćwiczenia
•
•
na równoważni
ćwiczenia na piłkach Thera-Band
•
•
7. GMP – głęboki masaż poprzeczny
9. Ultrafonoforeza
Głęboki masaż poprzeczny według Cyriaxa [15] wyko-
Zabieg ultrafonoforezy wykonywano wykorzystując
nywano w miejscu przebiegu więzadła ATFL i CFL. Głę-
Sonoter firmy Astar - Abr. W miejsce urazu wprowadzano
boki masaż poprzeczny jest specyficzną techniką masażu
żel Reparil o działaniu przeciw obrzękowym i przeciw
mającą na celu prawidłową regenerację włókien kolageno-
zapalnym. Lek w tym zabiegu może być wprowadzony pod
wych tworzących więzadła, wywołanie przekrwienia oraz
skórę na głębokość 1–3 cm, taka penetracja wskazuje na
efektu przeciwbólowego [15]. Masaż wykonywany był
zastosowanie zabiegu ultrafonoforezy w uszkodzeniach
3 razy w tygodniu po 15 minut. Masaż wykonywano od
tkanek miękkich [17]. Ponadto użyty żel do zabiegu speł-
4 dnia po urazie do 6 tygodnia terapii (tabela 2.).
niał funkcję środka sprzęgającego. Elektroda płaska była
umiejscowiona na brzuścu mięśnia trójgłowego łydki koń-
8. Magnetoterapia
czyny dolnej, która uległa urazowi. Głowicę do ultrafonofo-
rezy przyłożono w miejscu przebiegu więzadeł. Wartość
Zabieg magnetoterapii przeprowadzono przy użyciu
natężenia prądu była dobierane indywidualnie do pierw-
sprzętu firmy Astar - Abr, wykorzystano aplikator o średni-
szych odczuć pacjenta, natomiast wartość mocy w pierw-
cy 60 cm. Celem magnetoterapii było uzyskanie efektu
szych pięciu zabiegach wynosiła 0,5 W/cm. W kolejnych
biologicznego uszkodzonych tkanek miękkich [16]. Zabieg
zabiegach do zakończenia serii była to wartość 1 W/cm,
był wykonywany w pozycji leżącej, w cewce znajdował się
tryb pracy był ciągły, czas zabiegu wynosił 10 minut, 15
kontuzjowany staw skokowo-goleniowy. Czas trwania za-
zabiegów w serii. Zabieg wprowadzono w 3 dniu po urazie
biegu wynosił 15 minut, częstotliwość pola 50 Hz, natęże-
(tabela 2.).
nie pola 4 mT, kształt pola był sinusoidalny. Zabieg rozpo-
częto w 3 dniu po urazie (tabela 2.), przeprowadzono 15
10. Ćwiczenia sensomotoryczne wprowadzono do terapii
zabiegów w serii.
w 4 dniu po urazie i zakończono je w 13 tygodniu terapii
(tabela 2.). Ćwiczenia te polegały na zaangażowaniu
Małgorzata Wójcik i inni
myśli w wykonywanie ćwiczenia. W trakcie ćwiczenia
Trening ten wprowadzono w 8 tygodniu terapii (tabela 2.).
pacjent myślał, by dociskać do podłoża I i V głowę kości
Celem stosowania treningu mięśni strzałkowych i piszczelo-
śródstopia oraz guz piętowy, jako punkty styczności
wych była poprawa koordynacji nerwowo-mięśniowej [21].
stopy z podłożem [18]. Do 6 tygodnia wykonywano
ćwiczenie w pozycji siedzącej trzymając stopy na podło-
14. Ćwiczenia na równoważni
dze, od 6 tygodnia wykonywano ćwiczenie w pozycji
Pacjent ćwiczył na równoważni początkowo w pozycji
stojącej z równoczesnym wykonywaniem ruchów koń-
siedzącej opierając obie stopy na platformie i wykonywał
czynami górnymi, które tancerze wykonują w trakcie
balans platformą w przód, w tył i na boki. Następnie prze-
lekcji baletowej.
chodził do pozycji stojącej balansował platformą, tak jak
w pozycji siedzącej. Pacjent w pozycji siedzącej i stojącej
11. Ruchy czynne
dołączał ruchy kończyn górnych (pacjenci stosowali usta-
Pacjent wykonywał ruchy czynne stawu skokowo -
wienie kończyn górnych, tak jak w pozycjach tańca kla-
goleniowym w obrębie, którego wystąpiło uszkodzenie.
sycznego). Dodatkowo pacjent między stawami kolano-
Kolejność ruchów: zgięcie grzbietowe, zgięcie pode-
wymi miał umieszczoną piłkę, którą musiał utrzymać w
szwowe, inwersja, ewersja oraz krążenia w obu kierun-
tym miejscu w trakcie balansowania na platformie. Ćwi-
kach. Ćwiczenie wykonywano 5 razy dziennie po 30
czenia równoważne rozpoczęto w 12 tygodniu terapii i wy-
powtórzeń każdy ruch. Ruchy te były wykonywane od
konywano do końca terapii tabela 2.). Wykonywano je
6 tygodnia po urazie do 13 tygodnia (tabela 2.). Ruchy
przez 10 minut 5 razy w tygodniu. Trening równowagi jest
czynne wykonywano w celu przywrócenia ruchomości w
wskazany w przypadku ostrych skręceń kostki, mający na
stawie skokowo i jej utrzymania [19].
celu poprawę kontroli czuciowo-ruchowej [22].
12. Przywracanie elastyczności tkanek miękkich i ru-
15. Ćwiczenia na piłkach Thera-Band
chomości stawu
Do ćwiczeń wykorzystano piłkę o średnicy 60 cm.
Do przywracania elastyczności tkanek miękkich wyko-
Pacjenci na piłce wykonywali balans tułowiem na boki,
rzystano PIR (Post – Isometric Relaxation). Technikę wy-
w przód, w tył, ruchy przodopochylenia i tyłopochylenia
konywano w pozycji siadu prostego pacjenta. Terapeuta
miednicy, siedząc na piłce prostowali kończynę dolną w
przykładał opór swoją dłonią w kierunkach zgięcia grzbie-
stawie kolanowym. W trakcie tych ruchów każdy z pa-
towego i podeszwowego, ewersji i inwersji. Zabieg był
cjentów musiał utrzymać stawy biodrowe, stawy kola-
rozpoczynany z pozycji bariery ruchu w stawie. Zasadą
nowe i stawy skokowe w jednej osi. Każdy z ruchów
wykonania jest zastosowanie minimalnego oporu przez
wykonywano 30 razy w czasie jednej sesji. Ćwiczenia na
terapeutę w czasie napięcia izometrycznego wykonywane-
piłkach wprowadzono w 12 tygodniu (tabela 2.). Ćwi-
go przez pacjenta. Pacjent napinał mięsień przez 10 sekund
czenia te spełniały tę samą funkcję jak ćwiczenia na
w kierunku przeciwnym do przyłożonego oporu przez
równoważni [22]. U pacjentów nie stosowano farmako-
terapeutę. Po upływie 10 sekund napięcia izometrycznego
terapii za wyjątkiem stosowanego miejscowo żelu uży-
następowało rozluźnienie trwające 20 sekund. Następnie
tego w zabiegu ultrafonoforezy.
terapeuta zwiększał biernie zakres ruchu w stawie do mo-
mentu, w którym wyczuwał opór tkanek [20]. W celu więk-
Wyniki
szej efektywności rozciągania zastosowano hamowanie
W badaniu lekarskim po 13 tygodniach terapii stwier-
antagonistyczne. Po każdym zastosowaniu techniki PIR
dzono kompletne ustąpienie dolegliwości bólowych. U 6
stosowano hamowanie antagonistyczne [20], wykorzystując
pacjentów całkowicie a u 3 pacjentów częściowo ustąpił
te same pozycje terapeutyczne z przeciwległym przyłoże-
obrzęk kostki bocznej. Stwierdzono również uzyskanie
niem oporu do PIR. Stosując metodę PIR dla każdego kie-
przez pacjentów pełnego zakresu ruchu zgięcia grzbietowe-
runku w stawie ilość powtórzeń w czasie jednej sesji wyno-
go i podeszwowego, supinacji i pronacji. Zwartość stawu
siła 15 razy. Hamowanie antagonistyczne wykonywano
skokowo-goleniowego była prawidłowa i porównywalna ze
tylko jeden raz. Ćwiczenie wykonywane było codziennie
stroną zdrową.
od 8 tygodnia do dnia zakończenia terapii (tabela 2.).
Przed i po zakończonej terapii przeprowadzono test
wspięcia na palce i piętę. Bezpośrednio po urazie żaden
13. Trening wzmacniający mięśni strzałkowych i pisz-
pacjent nie wykonał testu, gdyż najmniejsza próba wy-
czelowych
woływała ból w miejscu uszkodzonych więzadeł oraz
Do treningu wykorzystywano opór elastyczny taśm
niemożność wykonania ruchów wspięcia. Po zakończo-
Thera-Band. Zastosowano zielony kolor taśmy, o śred-
nej terapii największa liczba wpięć na palce i piętę wy-
nim oporze elastycznym. Pacjenci wykonywali ruchy za
nosiła 54 a najmniejsza 49 (tabela 3.).
które odpowiadają ww. mięśnie z oporem elastycznym.
System punktowy wg Manna i wsp. [7] w dniu urazu
Mięśnie wykonywały pracę ekscentryczną i koncen-
wskazywał na III stopień uszkodzenia więzadeł u wszyst-
tryczną. Ćwiczenie zastosowano w pozycji siadu proste-
kich pacjentów. Natomiast po zakończonej terapii uzyskane
go 2 razy dziennie po 30 powtórzeń dla każdego ruchu.
wyniki według tego systemu odpowiadały ustąpieniu cech
uszkodzenia więzadła (tabela 4.).
Propozycja postępowania fizjoterapeutycznego w obrażeniach III stopnia więzadeł bocznego przedziału stawu …
225
Po zakończonym procesie fizjoterapeutycznym po-
d
jawiła się pełna funkcja stawów skokowo-goleniowych.
t =
n
Pacjenci nie zgłaszali dolegliwości bólowych oraz nie
sd
mieli uczucia niestabilności tego stawu. Po 3 miesiącach
gdzie d i s oznaczają średnią różnicę oraz odchylenie stan-od urazu artyści baletu powrócili do pracy. U żadnego
d
z pacjentów nie nastąpił powrót skręcenia stawu skoko-
dardowe liczebności próby d. Statystyka t ma rozkład t-Stu-wo-goleniowego.
denta o n-1 stopniach swobody.
Dla uzyskanych danych wartość statystyki t wynosi
t = 31.13, natomiast p – wartość jest postaci p <
Tabela 3. Liczba wspięć na palce i piętę kończyny urazowej u pacjentów w czasie 1 minuty w tempie ½
0.000001.
Table 3. The number of lifting onto toes and heel of the injured
limb during 1 minute in ½ measure
Test Wilcoxona
Zasugerowano różnice d
lp.
w dniu urazu
po zakończonej terapii
i rosnąco, niezależnie od znaku.
Określono rangi dla tak szeregowanych obserwacji. Na-
1 0
50
stępnie obliczono wartość testu statystycznego W będącego
2 0
54
sumą wszystkich rang różnic ujemnych i zbadano, z wyko-
3 0
52
rzystaniem tablicy testu Wilcoxona, czy wartość statystyki
4 0
50
W znajduje się w obszarze krytycznym lub wyznaczano p –
wartość.
5 0
51
Dla uzyskanych danych wartość statystyki W wynosi
6 0
53
W = 81, natomiast p – wartość wynosi p = 0.000141 .
7 0
54
8 0
50
Dyskusja
9 0
49
Urazy więzadeł bocznych stawu skokowo-goleniowego
są bardzo częste, bo stanowią one 25% wszystkich urazów
układu mięśniowo-szkieletowego [1]. Zazwyczaj uszko-
Tabela 4. Liczba punktów wg systemu punktowego Manna
dzone więzadło I czy II stopnia leczy się nieoperacyjnie [5].
i wsp. [7]
Uważa się, że jest to skuteczna metoda leczenia [1, 23, 24,
Table 4. The number of scores according to Mann score system [7]
25, 26, 27]. Uszkodzone więzadło III stopnia poddaje się
leczeniu chirurgicznemu. Jednak taki sposób leczenia wiąże
lp.
w dniu urazu
po zakończonej terapii
się z dużymi kosztami oraz z podniesionym ryzykiem wy-
1 7
0
stąpienia komplikacji, jak np. infekcje [28].
2 8
0
W przypadku wyboru leczenia nieoperacyjnego bar-
3 9
0
dzo popularną metodą postępowania jest RICE [1, 6, 29].
RICE z języka angielskiego oznacza Rest – odpoczynek,
4 9
0
Ice – chłodzenie lodem, Compresion – opatrunek ucisko-
5 8
0
wy, Elevation – podniesienie. Ten sposób leczenia stosuje
6 8
0
się w przypadku skręcenia I lub II stopnia. Metodę tę
7 9
0
praktykuje się bardzo często i przynosi ona pozytywne
8 8
0
efekty leczenia. Lewis podaje, że metoda RICE to zasto-
9 7
0
sowanie Rest – odpoczynek, Immobilization – brak ruchu,
Cold – zimno, Elevation – uniesienie [30]. Według Lewisa
Analiza statystyczna
taka metoda RICE powinna być stosowana przez pierwszą
i drugą dobę po urazie. Dopiero po 48 godzinach od wy-
W celu zbadania skuteczności testu wspięcia na pal-
stąpienia urazu stosowano opatrunek uciskowy – Compre-
ce i piętę [5] oraz punktowej oceny ostrych skręceń
sion przy użyciu bandaża elastycznego lub taypów. Prefe-
kostki wg Manna i współautorów [7] zastosowano dwa
rowaną formą leczenia była również PREs – Progressive
testy: test t Studenta [8] dla zmiennych powiązanych
Resistance Exercises, stosowana u tancerzy, której celem
oraz test Wilcoxona [9].
było ograniczenie zgięcia podeszwowego stawu do czasu
Dane pochodzą z dwóch n -elementowych populacji
zagojenia się urazu. Tak stosowana metoda RICE i PREs
powiązanych { x oraz { y i są powiązane w pary.
była praktykowana u tancerzy American Balet Theater
i }
i }
New York [30].
Dla każdej z par wyznaczmy różnicę d = x − y .
i
i
i
Avci i Sayli porównali półsztywne i sztywne opatrunki
gipsowe stosowane w krótkotrwałym unieruchomieniu
Test t Studenta
(unieruchomienie przez dwa tygodnie) ostrych urazów
skręcenia III stopnia stawu skokowo-goleniowego. Zasto-
Założono, że populacja różnic ma rozkład normalny.
sowane unieruchomienie zmniejszało ból i obrzęk, pozwa-
Następnie wyznaczono wartość statystyki
lało na początkowe leczenie więzadła. Pod względem
Małgorzata Wójcik i inni
funkcjonalnej i klinicznej stabilności opatrunki gipsowe
2. Kennedy J.G., Hodgkins Ch.W., Colombier J.A., Guyette S.,
półsztywne i sztywne uzyskały porównywalne wyniki [31].
Hamilton W.G.: Foot and ankle injuries in dancers. Int.
Najczęstszym stosowanym unieruchomieniem przy zerwa-
Sport Med. J., 2007, 8, 3, 141-165.
niu bocznych więzadeł stawu skokowo-goleniowego jest
3. Tropp H., Odenrick P.: Postural control in single-limb
opatrunek gipsowy lub leczenie chirurgiczne [32].
stance. J. Orthop. Res., 1998,6,833 -839.
4. Hertel J.: Functional anatomy patomechanics, and patho-
W fizjoterapii wyróżnia się kilka sfer sensomotorycz-
physiology of lateral ankle instability. J. Athletic Train,
nych ciała człowieka, poprzez które, terapeuta może od-
2002, 37(4), 364-375.
działywać na pacjenta. Miejsca te w terapii nazywane są
5. Kaikkoken A., Kannus P., Järvinen M.: A performance test
kluczami. Stopy są jednym z kluczy [33]. W trakcie prowa-
protocol and scoring scale for the evaluation of ankle
dzonej terapii ważne jest, by pacjent nauczył się i potrafił
injuries. Am. J. Sports Med., 1994, 2, 4, 462-469.
kontrolować pozycję „krótkiej stopy” podczas wykonywa-
6. Wolfe M.W., Uhl T.M., Mattacola C.G., Mccluskey L.C.:
nia wszystkich czynności równoważnych. Prawidłowa
Management of ankle sprains. Am. Family Physican., 2001,
kontrola równowagi zapewnia optymalny dopływ informa-
63, 93-104.
cji prioprioreceptywnych do centralnego układu nerwowe-
7. Chan K.M., Karlsson J.: World Consensus Conference on
Ankle Instability 2004, 31.
go. Trening sensomotoryczny rozwinięty przez Jandę opiera
8. Snedecor G.W.: Statistical methods. The Iowa State Uni-
się o normalizację struktur obwodowych: wzmocnienie
wersity Press Iowa USA 1965, 45-47, 2.7.
przepływu bodźców proprioreceptywnych, przywrócenie
9. Snedecor G.W.: Statistical methods. The Iowa State Uni-
równowagi mięśniowej i koordynację wzorców ruchowych.
wersity Press Iowa USA 1965, 115-117, 5.9.
Stan pacjenta poprawia się poprzez ćwiczenia funkcjonalne
10. Robertson V., Ward A., Low J. et al.: Electrotherapy
i ćwiczenia stabilizacyjne [33]. Ćwiczenia o charakterze
explained pronciples and practice. Elsevier, 2006, 12, 377.
funkcjonalnym pozwalają na powrót do czynności dnia
11. Jaraczewska E.: Kinesiotaping i jego zastosowanie w pro-
codziennego, tak jak przed urazem. Jednak by było to moż-
gramach rehabilitacyjnych – opis przypadków. Rehab. Prakt. , liwe, równocześnie muszą być prowadzone ćwiczenia
2009, 4, 23-27.
12. Kase K., Wallis J., Kase J.: Clinical Therapeutic Applications
stabilizacji posturalnej. Doświadczenia własne pokazują, że
of the Kinesio Taping Method, Section 1. Kinesio Taping
najczęściej u tancerzy występują skręcenia stawu skokowe-
Association 2003, 27-36.
go I i II stopnia. Prawdopodobnie występowanie małej
13. Tiffert M.: Kinesiology Taping. Teoria, metodyka, przy-
liczby uszkodzeń III stopnia bocznych więzadeł stawu
kładowe aplikacje w konkretnych dysfunkcjach. Prakt.
skokowo-goleniowego jest wynikiem wprowadzenia u tan-
Fizjoter. , 2010, 2/10, 49-53.
cerzy ćwiczeń „krótkiej stopy” w pozycjach wysokich i nis-
14. Zagrobelny Z.: Krioterapia miejscowa i ogólnoustrojowa,
kich w połączeniu z ruchem kończyn górnych i z ćwicze-
rozdział 3 Krioterapia ogólnoustrojowa. Wskazania i prze-
niami równoważnymi oraz prowadzeniem ćwiczeń z pracą
ciwskazania, przebieg zabiegu i jego skutki fizjologiczne
koncentryczną i ekscentryczną mięśni kończyn dolnych.
i kliniczne. Urban & Partner 2003, 37.
15. Carreck A.: The effect of massage on pain perception
Niektórzy badacze dowodzą, że leczenie wykorzystują-
threshold. Manipulative Physiotherapist, 1994, 26, 10-16.
ce: krioterapię, ultradźwięki i laseroterapię jest nieefektyw-
16. Taradaj J., Sieroń A., Jarzębski M.: Fizykoterapia w prak-
ne lub brakuje wystarczających informacji w literaturze na
tyce. Elamed, 2010, część 6, 219.
temat ich skuteczności [32]. Natomiast Hubbard i współau-
17. Taradaj J., Sieroń A., Jarzębski M.: Fizykoterapia w prak-
torzy stwierdzili, że zabiegi krioterapii skręconego stawu
tyce. Elamed, 2010, część 4, 148.
skokowo-goleniowego mają pozytywny wpływ na czas
18. Page P.: Sensorimotor training: a „global” approach for
powrotu do aktywności zawodowej i sportu. Zaobserwowa-
balance training. J. of Bodywork and Movement Therapies
li, że zastosowane zabiegi fizykoterapeutyczne pozytywnie
2006,10, 77-84.
wpłynęły na proces usprawniania stawu, który uległ urazo-
19. Zembaty A.: Kinezyterapia. Kasper 2003, tom II, rozdział 1,
42.
wi [34]. Taradej i współautorzy uważają, że należy stoso-
20. Lewit K.: Terapia manualna w rehabilitacji chorób narządu
wać krioterapię w przypadku ostrych urazów stawów i tka-
ruchu. Wydawnictwo ZL Natura 2001, rozdział 6 Techniki
nek miękkich [35].
Lecznicze, 197.
21. Zembaty A.: Kinezyterapia. Kasper 2003, tom II, rozdział 1,
Wnioski
43.
1. Zaproponowane postępowanie usprawniające oka-
22. Vernhagen E., van der Beek A., Twisk J. et al.: The Effect of
zało się metodą skuteczną w leczeniu urazów III stopnia
a Proprioceptive Balance Board Training Program for the
Prevention of Ankle Sprains: A Prospective Controlled
więzadeł stawu skokowo-goleniowego.
Trial. Am. J. Sports Med., 2004, 32, 1385-1393.
2. Propozycja kompleksowego postępowania fizjote-
23. Balduini F.C., Tetzlaff J.: Historical perspectives on injuries rapeutycznego pozwala na stosowanie maksymalnych
of the ligaments of the ankle. Clin. Sports Med., 1982,1:3-
obciążeń zawodowych po 13 tygodniach terapii.
12.
24. Balduini F.C., Verso J.T., Torg J.T.: Management and reha-
Piśmiennictwo
bilitation of ligamentous injuries to the ankle. Sports Med., 1987; 4: 364-80.
1. Scott A.L., Per A.F.H. Renström: Treatment of acute lateral
25. Drez O.J., Keveney M.J.: Ankle ligament injuries: Practical
ankle ligament rupture in the athlete. Sports Med., 1999, 27
guidelines for examination and treatment. J. Musculoskel.
(1), 61-71.
Med., 1989, 6, 21-36.
Propozycja postępowania fizjoterapeutycznego w obrażeniach III stopnia więzadeł bocznego przedziału stawu …
227
26. Diamond J.E.: Rehabilitation of ankle sprains. Clin. Sports 33. Page P.: Sensorimotor training: a “global” approach for
Med., 1989 , 8 , 877-891.
balance training. J. Bodywork Movement Therapies, 2006,
27. Lassiter Jr T.E, Malone T.R, Garrett W.E.: Injury to the
10, 77-84.
lateral ligaments of the ankle. Orthop. Clin. North Am.,
34. Hubbard T.J, Aronson S.L, Denegar C.R: Does Cryotherapy
1989, 20, 629-40.
Hasten Return to Participation? A Systematic Review. J. Athl.
28. Pijnenburg A.C.M., Bogaard K., Krips R., Marti R.K.,
Train., 2004, 39, 88-94.
Bossuyt P.M.M., van Dijk C.N.: Oprative and functional
35. Taradaj J., Sieroń A., Jarzębski M.: Fizykoterapia w prak-
treatment of rupture of the Lateran ligament of the ankle.
tyce. Elamed, 2010, część 1, 38.
J. Bone Joint Surg., 2003, 85-B, 525-30.
29. Konradsen L.: Functional treatment of ankle sprain: RICE.
ISAKOS–FIMS, Word Consensus Conference on ankle insta-
Adres do korespondencji:
bility 2004, 33.
Małgorzata Wójcik
30. Lewis A.Y.: Foot and ankle injuries. Clin. Sports Med., Instytut Ochrony Zdrowia, Zakład Fizjoterapii
1988, 7(1), 29-36.
PWSZ im. St. Staszica w Pile
31. Avci S., Sayli U.: Comparsion of the results of short-term
ul. Podchorążych 10a
brigid and semi-brigid cast immobilization for the treatment
64-100 Piła
tel.: 67 3522693
of grade 3 inversion injuries of the ankle. Injury, 1998, 29, 8, e-mail: gosiafizjoterapeuta@gmail.com
581-584.
32. Kerkhoffs G., Struijs P., Marti R.K., Blankevoort L.,
Assendelft W., van Dijk C.N.: Functional treatments for
acute ruptures of the lateral ankle ligament. Acta Orthop.
Scand., 2003, 74(1), 69-77.