Zbigniew Żylicz1, 2, Małgorzata Krajnik2
1Hospice Rozenheuvel w Rozendaal, Holandia 2Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej Akademii Medycznej im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy Jak powstaje ból? Neurofizjologia
bólu dla początkujących
The mechanisms of pain. Pain neurophysiology for beginners Streszczenie
W niniejszym artykule opisano mechanizmy molekularne, które odpowiadają za aktywację nocyceptorów na zakończeniach obwodowych włókien nerwowych, a następnie za przewodzenie sygnałów bólowych do centralnego układu nerwowego. W dalszej części publikacji zwrócono uwagę na mechanizmy komórkowe odpowiedzialne za przewodnictwo bólu czy sensytyzację w bólu zapalnym i neuropatycznym, mogącą prowadzić do utrwalania się bólu.
Słowa kluczowe: ból przewlekły, patofizjologia, endogenne opioidy, sensytyzacja rdzenia kręgowego, ból neuropatyczny
Abstract
This article will first review the evidence of the molecular mechanisms by which different classes of nociceptors respond to novious stimuli at their peripheral terminals and convert these stimuli into signals transmitted to the central nervous system. Second, the article will describe cellular and molecular signaling pathways that underlie the sensitization of these transduction mechanisms during inflammation and nerve injury and how these processes may underlie the generation and maintenance of chronic pain.
Key words: chronic pain, patophysiology, endogenous opioids, spinal sensitization, neuropathic pain Wstęp
śladu. Bodźce, które się powtarzają, powodują bardzo szybko zmiany adaptacyjne w centralnym ukła-Zanim uświadomimy sobie, że coś boli, w na-dzie nerwowym (CUN) i aktywację szeregu syste-szym organizmie odbywa się wiele procesów fizjolo-mów, zarówno podtrzymujących, jak i hamujących gicznych. Aby bodziec bólowy spełnił swoje zada-ból. W rdzeniu kręgowym i w mózgu dochodzi do nie, musi być przekazany szybko, w ciągu (mili)se-syntezy i aktywacji różnych układów receptorowych, kund. Ból ostry ostrzega o zbliżającym się lub zaist-a także do syntezy różnych związków modyfikują-
niałym niebezpieczeństwie. Ból przewlekły natomiast cych odczuwanie bólu. Od niedawna wiadomo, że powoduje, że chora część ciała, np. kończyna, jest istotną rolę w tym procesie „plastyczności” CUN od-
„unieruchamiana” i nieużywana, przez co zwiększa grywają komórki glejowe. Jest to bardzo zawiły się szansa na powrót do zdrowia.
i dotychczas mało poznany proces, który może do-Pojedyncze, ostre bodźce bólowe zanikają i praw-prowadzić do utrwalenia się bólu nawet po zanik-dopodobnie nie pozostawiają po sobie żadnego nięciu bodźca bólowego.
Adres do korespondencji: dr med. Małgorzata Krajnik Katedra i Zakład Opieki Paliatywnej AM w Bydgoszczy; e-mail: mkrajnik@poczta.onet.pl Polska Medycyna Paliatywna 2003, 2, 1, 49–56
Copyright © 2003 Via Medica, ISSN 1644–115X
www.pmp.viamedica.pl
49
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 1
Bodziec bólowy (np. mechaniczny, termiczny lub Odpowiedź zapalna (np. towarzysząca uszkodze-chemiczny) uaktywnia receptory bólowe na zakoń-
niu tkanki) prowadzi do szybkiego, w ciągu około czeniach nerwowych. Mówi się wtedy o bólu „re-godziny, uczynnienia receptorów opioidowych na ceptorowym” lub „nocyceptywnym”. Istnieją dwa obwodowym zakończeniu włókien C. Ponadto stop-typy włókien nerwowych, które są wyspecjalizowa-niowo wzmaga się synteza i transport aksonalny ne w przewodnictwie bólowym — włókna typu C
nowych receptorów opioidowych (ryc. 1). Po kilku i typu A-d.
dniach trwania zapalenia gęstość receptorów opioidowych w tkance zmienionej zapalnie jest wielo-Włókna typu C
krotnie większa w porównaniu z tkanką zdrową.
Ten mechanizm uwrażliwiania dotychczas „śpią-
Włókna typu C są bardzo cienkie i wrażliwe na cych” receptorów, a także powstawania nowych uszkodzenie. Nie posiadają one osłonki mielinowej, w tkance zmienionej zapalnie stwarza możliwość przez co przewodzenie bodźców bólowych odbywa hamowania bólu w miejscu, gdzie on powstaje.
się bardzo powoli — 0,5–2 m/s. Bodźce bólowe cha-I tu uwidacznia się rola prawidłowo funkcjonują-
rakteryzuje tendencja do sumowania się, przez co cego układu immunologicznego. W miejsce zapa-powstaje cała „fala” bólu, w przeciwieństwie do szyb-lenia wędrują limfocyty i makrofagi, które zawie-ko przemijającego bólu ostrego. Włókna C, których rają zsyntetyzowane przez siebie endogenne opio-jest bardzo dużo, są połączone w „siatkę” [1]. Dlate-idy. Pod wpływem cytokin, przede wszystkim IL-1
go też pole obsługiwane przez rozgałęzienia (interleukina 1) oraz czynnika uwalniającego kor-włókien C jest zwykle rozległe i chory tylko w przy-tykotropinę (CRF, corticotropin releasing factor), bliżeniu potrafi zlokalizować ten ból. Włókna C re-uwalniają one opioidy działające na uczynnione re-agują na bodźce mechaniczne, termiczne i chemicz-ceptory na włóknach C, prowadząc do zahamowa-ne. Przewodzą one nie tylko bodźce bólowe, ale tak-nia przewodzenia potencjału czynnościowego, czyli że bodźce świądowe (jest to część włókien szczegól-hamowania transmisji bólu. Ponadto opioidy ha-nie wrażliwa na histaminę) [2]. Ból przewodzony mują uwalnianie neurotransmiterów zapalenia przez włókna C jest opisywany przez pacjentów jako z włókien C, przede wszystkim substancji P oraz rwący, szarpiący, pulsujący. Na zakończeniach tych białka związanego z genem kalcytoniny (CGRP, cal-włókien nerwowych znajdują się różne receptory.
cytonin gene related peptide), czyli mają działanie Jednymi z ważniejszych są receptory opioidowe [3].
przeciwzapalne. Osoby z chorobą nowotworową Białka wchodzące w skład tych receptorów są synte-czy AIDS słabiej bronią się przed bólem i częściej tyzowane w komórkach zwojowych i transportowa-niż inni cierpią z jego powodu, między innymi dla-ne wewnątrz aksonów zarówno w kierunku synaps tego, że zawodzi ich układ immunologiczny. Ten w rogach tylnych rdzenia kręgowego, jak i w kierun-mechanizm obwodowy wykorzystywany jest coraz ku zakończeń nerwowych w tkankach obwodowych.
powszechniej w praktyce klinicznej poprzez stoso-Receptory w postaci nieaktywnej, „śpiące”, są wbu-wanie opioidów obwodowo na miejsce zmienione dowywane w błonę komórkową zakończeń nerwo-zapalnie (np. dostawowo, na owrzodzenia skórne wych [3]. Mogą one być „obudzone” poprzez pro-czy śluzówkowe, dopęcherzowo itd.) (ryc. 1).
ces zapalny. Różne cytokiny produkowane przez ko-mórki zapalne są w stanie przeniknąć przez uszko-Włókna typu A-d
dzoną osłonkę perineurium i uaktywnić receptory.
W ten sposób uaktywniane są też receptory opioido-Cienkie włókna mielinowe A-d różnią się znaczą-
we, które po uwrażliwieniu są w stanie reagować na co od włókien C. Mają one o wiele mniejsze pola endogenne i egzogenne opioidy. Zwykle proces receptorowe, przez co choremu o wiele łatwiej okreś-
uaktywniania receptorów opioidowych odbywa się lić miejsce, które boli (np. po ukłuciu igłą). Impulsy w ciągu godzin. Zakończenia nerwowe włókien C są bólowe są przewodzone do rdzenia kręgowego dodatkowo „uwrażliwiane” przez prostaglandyny o wiele szybciej niż w przypadku włókien C. Pozwa-i inne mediatory. Zahamowanie syntezy prostaglan-la to na szybką reakcję „ucieczki” lub przygotowa-dyn niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a tak-nia do „walki”. Na włóknach tych praktycznie nie że zahamowanie procesu zapalnego kortykostero-ma receptorów opioidowych, natomiast receptory idami, powoduje zmniejszenie wrażliwości włókien bólowe znajdujące się na tych zakończeniach są za-nerwowych i podwyższenie progu bólowego.
wsze w stanie gotowości. Istnieją tylko ograniczone Podstawowy obwodowy mechanizm wewnętrz-możliwości farmakologicznej modyfikacji działania ny obrony przed bólem opiera się na dobrym współ-
tych receptorów. W praktyce łatwo jest hamować działaniu układu nerwowego z immunologicznym.
ból przewlekły, „powolny” za pomocą leków anal-50
www.pmp.viamedica.pl
Zbigniew Żylicz, Małgorzata Krajnik Jak powstaje ból?
Czynnik uwalniający
Komórka zwojowa
kortykotropinę
rogów tylnych
Receptor dla czynnika
Makrofag
uwalniającego kortykotropinę
Receptor opioidowy
Receptor opioidowy
Substancja P
lub białko związane
z genem kalcytoniny
Interleukina 1
Opioidy
Receptor dla interleukiny 1
Limfocyt
Rycina 1. Przewodzenie bólu włóknami C
Figure 1. C-fiber pain conduction getycznych, a trudno zablokować ból „ostry”, czyli w pęcherzykach transmiterów bólowych, do których
„szybki”. W obserwacji klinicznej, przy rozróżnianiu należą między innymi glutamina i substancja P (ryc. 2).
tych dwóch rodzajów bólu, ważne są następujące Substancje te wydzielone do przestrzeni międzysy-spostrzeżenia:
naptycznej wiążą się z receptorami postsynaptyczny-
— ból w spoczynku jest łatwy do złagodzenia, na-mi i powodują ich pobudzanie. Na sam fakt wydzie-tomiast trudniej jest leczyć ból przy poruszaniu, lenia tych substancji mają wpływ różne receptory pre-co prawdopodobnie wynika z faktu, że ten drugi synaptyczne. Znowu jednymi z najważniejszych są tu rodzaj bólu zawiera komponenty bólu „szybkie-receptory opioidowe µ i d, a także receptory a -adre-2
go”;
nergiczne, receptory GABA , receptory serotoninowe B
— przy złamaniu patologicznym kości zwykle nie 5-HT i 5-HT . Wszystkie te receptory są potencjalnym 3
2
udaje się znieść bólu całkowicie; bardziej sku-miejscem działania leków, mogących modyfikować teczne jest unieruchomienie złamanej kończyny przewodnictwo bólu (tab. 1).
niż stałe zwiększanie dawki opioidów;
— pacjent przyjmujący nawet bardzo duże dawki morfiny zawsze będzie czuł ból przy wprowa-Tabela 1. Receptory presynaptyczne w rogach dzaniu igły dożylnie;
tylnych rdzenia kręgowego jako miejsce działania leków
— skutecznym sposobem leczenia bólu „szybkiego”
Table 1. Presynaptic receptors in dorsal horn of the jest zablokowanie czynności nerwu poprzez blo-spinal cord as a site of pharmacologic activity kadę (np. lekami miejscowo znieczulającymi).
Receptor
Lek modyfikujący
presynaptyczny
powstawanie bólu
Co się dzieje dalej z bodźcem bólowym?
GABAB
Baklofen
Opioidowy
Receptory presynaptyczne
m
Morfina, fentanyl
Po podrażnieniu receptorów na zakończeniach d
Metadon
nerwów czuciowych bodziec wędruje w kierunku ro-Serotoninowe
5-HT
gów tylnych rdzenia kręgowego i dociera do zakoń-
2
Ketanseryna
5-HT3
Ondansetron
czenia synaptycznego. Impuls elektryczny jest w sta-Adrenergiczne
nie doprowadzić do uwolnienia zmagazynowanych a2
Klonidyna
www.pmp.viamedica.pl
51
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 1
Leki podawane systemowo, jeżeli przedostaną się Tabela 2. Receptory postsynaptyczne w rogach przez barierę krew-mózg lub zostaną podane bez-tylnych rdzenia kręgowego jako miejsce działania leków
pośrednio do przestrzeni podpajęczynówkowej, są Table 2. Postsynaptic receptors in dorsal horn of the w stanie wywrzeć znaczący wpływ na powstawanie spinal cord as a site of pharmacologic activity bodźców bólowych. Opioidy podane podpajęczy-Receptor
Lek modyfikujący
nówkowo (zwłaszcza morfina), działając na swoje postsynaptyczny
działanie receptora
presynaptyczne receptory, przede wszystkim hamują NMDA
Mg++, L-ketamina, metadon
uwalnianie neuromediatorów (np. substancji P) do GABAA
Midazolam
przestrzeni synaptycznej i w ten sposób wygaszają GABAB
Baklofen
transmisję bólu (ryc. 2).
Adrenergiczne
a2
Klonidyna
Receptory postsynaptyczne
Opioidowe
m
Morfina
d
Metadon
Receptory NMDA
NMDA (N-methyl-D-aspartate) — receptory N-methyl-D-asparaginianowe Po wydzieleniu glutaminy i substancji P do przestrzeni międzysynaptycznej w rogach tylnych rdzenia kręgowego dochodzi do interakcji z receptorami Sensytyzacja rdzenia kręgowego
postsynaptycznymi. Najważniejszymi są receptory N-methyl-D-asparaginianowe (NMDA, N-methyl-D-Jeżeli bodziec obwodowy jest wystarczająco silny lub
-aspartate), receptory AMPA (modyfikowane m.in.
jest powtarzany (jak w przypadku bólu zapalnego, prze-przez układ GABA) czy też receptory NK-1 dla sub-wlekłego), przekaźnictwo bólowe w rdzeniu kręgowym stancji P. W błonie postsynaptycznej znajdują się także staje się złożone. Z jednej strony zostają uwolnione sub-receptory opioidowe, chociaż ich gęstość jest o wiele stancje endogenne mające na celu zahamowanie bodź-
mniejsza niż receptorów opioidowych presynaptycz-ca bólowego; z drugiej, dochodzi do „nasilenia” i „utrwa-nych. Receptory postsynaptyczne w rogach tylnych lenia” bodźca bólowego w rdzeniu kręgowym.
rdzenia kręgowego również są potencjalnym miej-Jest to bardzo skomplikowany i dotychczas mało scem modyfikowania przewodnictwa bólu (tab. 2).
poznany proces przebudowy ośrodków rdzenia krę-
Baklofen
Opioidy
Klonidyna
GABAB
m
5-HT3
d
a2
Ketanseryna
5-HT2
Glutaminian
NK-1
Glutaminian
Substancja P
Substancja P
DAMGO
Opioidy
AMPA
Ketamina
NMDA
Morfina
Klonidyna
Midazolam
d
NK–1
m
Potas
13
GABA
d
GABA
A
A
d
a2
5-HT
GABAB
Midazolam
Baklofen
Receptory postsynaptyczne
Rycina 2. Receptory pre- i postsynaptyczne w rogach tylnych rdzenia kręgowego. NMDA ( N-methylo-D-aspartate)
— receptory N-methyl-D-asparaginianowe; GAMA ( gamma-aminobutyric acid) — kwas g-aminomasłowy; NK-1 —
receptor neurokininowy 1; DAMGO — selektywny agonista receptora opioidowego m; AMPA — receptory wiążą-
ce kwas a-amino-3-hydroxy-5-metylo-4-isoksazolopropinowy Figure 2. Pre- and postsynaptic receptors in dorsal horn of spinal cord 52
www.pmp.viamedica.pl
Zbigniew Żylicz, Małgorzata Krajnik Jak powstaje ból?
gowego, w którym istotną rolę odgrywają komórki glejowe. W zjawisku sensytyzacji rdzeniowej podsta-Kora mózgowa
wowe znaczenie ma aktywacja receptorów NMDA, które odpowiadają zarówno za utrwalanie się bólu, Układ limbiczny
jak i jego słabszą wrażliwość na stosowane opioidy.
Wzgórze
Zstępująca droga hamowania bólu
Prawdopodobnie jednak istnieje wiele innych recep-Okołowodociągowa
substancja szara
torów, których działania jeszcze nie znamy. Co cie-kawe, zauważono, że stosowanie antagonistów NMDA w przewlekłych zespołach bólowych nie tylko przywracało wrażliwość na opioidy, ale także Śródmózgowie
hamowało rozrost gleju w rdzeniu kręgowym.
Jądro
szwu
wielkie
Śródmózgowie i rdzeń przedłużony
Kolejnym strategicznym piętrem modyfikacji bólu Rdzeń
jest śródmózgowie i rdzeń przedłużony. Tam wła-przedłużony
śnie rozpoczynają się drogi zstępujące, które albo Rogi tylne rdzenia
podtrzymują, albo hamują przewodzenie bólu w rdzeniu kręgowym. W drodze zstępującej hamującej ból istotnymi neurotransmiterami są serotonina i nora-Nocyceptory
drenalina. Wiele leków działa bezpośrednio na tę drogę, np. hamując zwrotny wychwyt serotoniny w sy-napsach, a przez to nasilając przewodnictwo seroto-Rycina 3. Droga zstępująca hamowania bólu ninergiczne (tramadol, amitryptylina). Droga zstępu-Figure 3. Descending pathway of pain control jąca hamowania bólu jest kontrolowana przez ko-mórki on i off, które podlegają regulacji opioider-gicznej i układu GABA. Po systemowym podaniu opio-wego. Charakterystyka bólu jest bardzo różna i w du-idów, które przechodzą przez barierę krew-mózg (fen-
żej mierze zależy od mechanizmu uszkodzenia ner-tanyl, w mniejszym stopniu morfina) i docierają do wów (całkowite przecięcie, częściowe uszkodzenie, swoich receptorów w śródmózgowiu, aktywuje się naciekanie, drażnienie, ucisk). Istnieje wiele różnych hamująca droga zstępujaca i w ten sposób powstaje hipotez tłumaczących, jak powstaje ten ból, a raczej efekt przeciwbólowy (ryc. 3).
jego składowe, oraz dlaczego tak szeroka gama le-Nocyceptory obwodowe, rogi tylne rdzenia krę-
ków i metod znajduje zastosowanie w jego terapii.
gowego, drogi zstępujące hamowania bólu rozpo-Jednym z prostszych do wytłumaczenia zespo-czynające się w śródmózgowiu — to kolejne stacje łów bólu neuropatycznego jest ból po uszkodzeniu przekaźnikowe transmisji bólowej. Jednak to nie nerwu obwodowego, np. na skutek zabiegu chirur-wszystko. Percepcja bólu podlega modyfikacji ośrod-gicznego (ryc. 4A, B, C). W wyniku uszkodzenia ner-ków korowych. Wszelkie emocje, depresja, lęk będą wu na obwodzie dochodzi do wzmożonego uwal-wpływały na odbiór bólu. Natomiast ekspresja bólu niania cytokin prozapalnych (Il-1, IL-6, TNF), które zależy także w dużej mierze od różnych czynników nasilają ból. Ponadto następuje rozkrzewianie, czyli kulturowo-środowiskowych. Wcześniejsze doświad-
„pączkowanie” uszkodzonego nerwu. W tych nie-czenie, znaczenie, jakie przywiązuje się do danego prawidłowo rozkrzewiających się końcówkach ner-bodźca bólowego, a także dowolna i niedowolna wu gromadzą się kanały sodowe, co powoduje, że interpretacja tego bodźca mają wpływ na sposób, miejsca stają się ogniskami nieprawidłowej, samo-w jaki wyrażamy swój ból. Również ten najwyższy podtrzymującej się aktywacji i wyładowań. To samo poziom transmisji bólu może być modyfikowany, dzieje się w drugiej końcówce uszkodzonego włók-np. poprzez metody psychoterapeutyczne, leczenie na, czyli w rogach tylnych rdzenia kręgowego —
lęku, depresji itd.
następuje rozkrzewianie i gromadzenie się kanałów sodowych oraz patologiczna aktywacja i powstają Ból neuropatyczny
ogniska nieprawidłowych wyładowań (ryc. 4A).
W konsekwencji rdzeń kręgowy jest stale bombar-Ból neuropatyczny jest konsekwencją uszkodze-dowany fałszywą informacją, że na obwodzie cią-
nia CUN lub częściej obwodowego układu nerwo-gle działa jakiś bodziec bólowy, mimo że już nic www.pmp.viamedica.pl
53
Polska Medycyna Paliatywna 2003, tom 2, nr 1
aktywuje zstępującą drogę ułatwiającą przewodnictwo bólu w rdzeniu kręgowym, więc należy podać większą dawkę opioidów systemowych niż w przypadku bólu nocyceptywnego, żeby pobudzić zstę-
pujący mechanizm hamowania bólu. Jeśli ta sytu-acja trwa dalej, ból jest nieleczony, a rdzeń kręgowy nadal otrzymuje bodźce z obwodu, to w konsekwencji dochodzi do rozwoju zmian organicznych. W rogach tylnych (DH, dorsal horn) rozrastające się
„krzaczki” z uszkodzonego włókna wnikają do innych warstw DH i zaczynają tworzyć synapsy z inny-A
mi drogami (ryc. 4C). Po pewnym czasie od momen-tu uszkodzenia nerwu obwodowego (tygodnie lub miesiące) chory odczuwa ból spowodowany nawet bardzo delikatnym dotykiem. Zjawisko to nazywa się allodynią. Jest ona jednym z najbardziej charak-terystycznych objawów dla bólu neuropatycznego.
Podstawowym mechanizmem jest tu powstanie synaps między drogami przewodzącymi ból (włókna C
i A-d, normalnie kończącymi się w bardziej powierz-chownych warstwach DH, a drogami przewodzący-mi dotyk (włókna A-b), prawidłowo położonymi głę-
biej (ryc. 5). Prawdopodobnie też allodynia na dotyk B
przewodzona jest innymi niż ból nocyceptywny drogami wstępującymi w rdzeniu kręgowym, a przez to trudno na to zjawisko oddziaływać farmakologicz-nie klasycznymi lekami przeciwbólowymi.
Jak widać, skuteczność leczenia bólu zależy w dużej mierze od tego, jak szybko rozpoczniemy terapię, a przez to, czy uda się nam zapobiec roz-wojowi zmian organicznych w układzie nerwowym.
Zmiany organiczne to nie tylko nieprawidłowe od-gałęzienia nerwów czy nowe połączenia i synapsy.
C
Jest to także dotychczas mało poznany proces przebudowy („plastyczności”) rdzenia kręgowego, Rycina 4 A–C. Rozwój bólu neuropatycznego. NMDA ( N-methylo-D-aspartate) — receptory N-methyl-
-D-asparaginianowe; CCK ( cholecystokinin)
— cholecystokinina
Figure 4 A–C. The development of neuropathic pain Grube neurony (A- )
b
(dotyk)
DRG
Cienkie neurony
dalej nie uszkadza nerwu. W wyniku stałego prze-
(C, A- ) (ból)
d
wodzenia bodźców z obwodu dochodzi do wtór-nych zmian w rdzeniu kręgowym (patrz: Sensytyzacja rdzenia kręgowego). Początkowo przebiega to jedynie pod postacią aktywacji różnych receptorów i uwalniania mediatorów. Aktywacji przede wszystkim podlegają receptory NMDA, czyli ból się utrwala, staje się coraz trudniejszy do opanowania za pomocą samych analgetyków. W rdzeniu kręgowym Skóra
Rdzeń kręgowy
zwiększa się stężenie dynorfin, które w tym wypad-ku pobudzają receptory NMDA. Zwiększa się ak-Rycina 5. Patogeneza allodynii na dotyk. DRG ( dorsal tywność antyopioidowego układu cholecystokininy root ganglion) — zwój korzenia grzbietowego (CCK, cholecystokinin) i jej receptorów. Układ CCK
Figure 5. The pathogenesis of touch allodynia 54
www.pmp.viamedica.pl
Zbigniew Żylicz, Małgorzata Krajnik Jak powstaje ból?
w którym istotne znaczenie mają komórki glejowe.
4. Watkins L.R., Milligan E.D., Maier S.F. Spinal cord glia: new Jedna z ciekawych obserwacji dotyczy antagoni-players in pain. Pain 2001; 93: 201–205.
5. Stucky C.L., Gold M.S., Zhang X. Mechanisms of pain. Proc.
stów NMDA. Okazało się, że stosowanie tych le-Natl. Acad. Sci. USA 2001; 98: 11845–11846.
ków w przewlekłym bólu neuropatycznym nie tyl-6. Boucher T.J., McMahon S.B. Neurotrophic factors and neu-ko przywraca wrażliwość na opioidy, ale także ha-ropathic pain. Curr. Opin. Pharmacol. 2001; 1: 66–72.
muje rozrost gleju w rdzeniu kręgowym [4]. Czy to 7. Snider W.D., McMahon S.B. Tackling pain at the source: new ideas about nociceptors. Neuron 1998; 20: 629–632.
znaczy, że leki hamujące ból mogą także „napra-8. Xu X.J., Hao J.X., Kupers R., Yu W., Wiesenfeld-Hallin Z.
wiać” uszkodzony układ nerwowy?
Mechanisms of central pain. Acta Anaesthesiol. Scand.
W następnym artykule na temat bólu neuropa-1997; 110 (supl.): 127–128.
9. Ren K., Dubner R. Descending modulation in persistent tycznego zostaną opisane inne mechanizmy powsta-pain: an update. Pain 2002; 100: 1–6.
wania tego bólu, a także dostępne metody leczenia.
10. Ren K., Dubner R. Central nervous system plasticity and persistent pain. J. Orofac. Pain 1999; 13: 155–163, 164–
Piśmiennictwo
–171 (dyskusja).
11. Cain D.M., Wacnik P.W., Simone D.A. Animal models of 1. Schmidt R., Schmelz M., Ringkamp M., Handwerker H.O., cancer pain may reveal novel approaches to palliative care.
Torebjörk H.E. Innervation territories of mechanically activated C nociceptor units in human skin. J. Neurophysiol.
Pain 2001; 91: 1–4.
12. Backonja M. Anticonvulsants for the treatment of neuro-1997; 78: 2641–2648.
pathic pain syndromes. Curr. Pain Headache Rep. 2003; 7: 2. Schmelz M., Schmidt R., Bickel A., Handwerker H.O., Torebjörk H.E. Specific C-receptors for itch in human skin. J.
39–42.
13. Reisner L. Antidepressants for chronic neuropathic pain.
Neurosci. 1997; 17: 8003–8008.
Curr. Pain Headache Rep. 2003; 7: 24–33.
3. Stein C. The control of pain in peripheral tissue by opioids.
N. Engl. J. Med. 1995; 332: 1685–1690.
Prace poglądowe dotyczące bólu warte przeczytania: 5–13.
www.pmp.viamedica.pl
55