Załącznik do Procedury ICD 3 065 88.011.502 Badanie radiologiczne – TK wielu obszarów
anatomicznych po urazie wielomiejscowym (jama brzuszna); Część szczegółowa, punkt 5

1

STANDARDY BEZPIECZEŃSTWA PARENTERALNEJ APLIKACJI WODNYCH
JODOWYCH ŚRODKÓW CIENIUJĄCYCH

Podanie parenteralne wodnego jodowego środka cieniującego obciążone jest ryzykiem powikłań.

Stosowanie bezpieczniejszych, niejonowych niskoosmolalnych środków cieniujących jest obligatoryjne.

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia wczesnych ostrych reakcji oraz ułatwienia ich

sprawnego leczenia należy przez ok. 30 minut poddać bacznej obserwacji wszystkich pacjentów po
podaniu środka cieniującego. Wskazane jest wówczas zachowanie cewnika w naczyniu. Ponadto należy
mieć łatwy dostęp do leków i sprzętu resuscytacyjnego (tlen, adrenalina 1:1000, lek
przeciwhistaminowy H1 do iniekcji, atropina, agonista β2 w formie inhalatora z dozownikiem, sól
fizjologiczna lub roztwór Ringera i.v.,leki przeciwdrgawkowe/ diazepam/,ciśnieniomierz, maska do
wentylacji) .

Ponadto badanie winna poprzedzać identyfikacja pacjentów obarczonych ryzykiem wystąpienia

ostrych objawów niepożądanych. Należą do nich osoby z następującymi chorobami w wywiadzie:
- umiarkowana lub ciężka reakcja na środek jodowy
- astma oskrzelowa
- uczulenie wymagające leczenia

U tych chorych należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod obrazowania, bez podania

preparatów jodowych. Mimo, iż dowody na skuteczność premedykacji są ograniczone, iniekcję
preparatu cieniującego można poprzedzić podaniem 30 mg prednizolonu (lub 32 mg
metyloprednizolonu) p.o w schemacie czasowym 12 i 2 godzin. Jeśli w przeszłości wystąpiły reakcje
niepożądane w badaniu kolejnym należy zastosować inny środek jodowy.
Podobne środki ostrożności dotyczą pozanaczyniowego podania jodowych środków cieniujących w
razie możliwości ich absorpcji lub przedostania się do krwiobiegu.

Wytyczne postępowania doraźnego przy ostrych niepożądanych reakcjach na
wodne jodowe środki cieniujące

Nudności/wymioty

przemijające: obserwacja

przedłużające się/ciężkie: leki przeciwwymiotne

Pokrzywka

przemijająca: obserwacja

utrzymująca się, uogólniona: leki przeciwhistaminowe H1 i.m lub i.v

ciężka: do rozważenia adrenalina 1:1000, 0,1-0,3 ml i.m (100% dawki-dorośli, 50% dzieci 6-12

r.ż, 25% dzieci poniżej 6.r.ż)
Skurcz oskrzeli
- tlen przez maskę (6-10 ml)
- agonista β-2 z inhalatora z dozownikiem (2-3 głębokie wdechy)
- adrenalina

prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi

dorośli: i.m 1:1000, 0,1-0,3 ml (0,1-0,3 mg), mniejsza dawka zalecana w razie choroby wieńcowej
lub w podeszłym wieku
u dzieci i młodzieży: 0,01ml kg (mg/kg) nie więcej iż 0,3 ml (0,3 mg)

obniżone tętnicze krwi

dorośli i.m 1:1000 0,5 ml(0,5mg)
6-12 r.ż: i.m 0,3 ml(0,3 mg)
poniżej 6 r.ż: i.m 0,15 ml(0,15 mg)
Obrzęk krtani

- tlen przez maskę (6-10 ml)
- adrenalina

dorośli: i.m.1:1000, 0,5 ml (0,5mg), powtórzyć w razie potrzeby

dzieci 6-12 r.ż: i.m 0,3 ml(0,3 mg)

dzieci poniżej 6 r.ż: i.m 0,15 ml(0,15 mg)

Niedociśnienie tętnicze

Załącznik do Procedury ICD 3 065 88.011.502 Badanie radiologiczne – TK wielu obszarów
anatomicznych po urazie wielomiejscowym (jama brzuszna); Część szczegółowa, punkt 5

2

Prawidłowy rytm zatokowy/tachykardia

- unieść kończyny dolne

- tlen przez maskę (6-10 l/min)

- płyny i.v.; szybko, sól fizjologiczna, roztwór Ringera z mleczanami- w razie braku reakcji
adrenalina

dorośli: i.m.1:1000, 0,5 ml (0,5mg), powtórzyć w razie potrzeby

6-12 r.ż: i.m. 0,3 ml(0,3 mg)

poniżej 6 r.ż: i.m. 0,15 ml(0,15 mg)

Bradykardia

- unieść kończyny dolne

- tlen przez maskę (6-10 l/min)

- płyny i.v.: szybko, sól fizjologiczna, roztwór Ringera z mleczanami

- atropina

dorośli: 0,6-1,0 mg i.v., powtórzyć w razie potrzeby po 3-5 min., całkowita dawka maks.

3mg (0,04 mg/kg)

dzieci i młodzież: 0,02 mg/kg i.v. (max 0.6 mg na dawkę), powtórzyć w razie potrzeby do

całkowitej dawki maks. 2mg.

Uogólniona reakcja anafilaktoidalna
- wezwać zespół reanimacyjny
- udrożnić drogi oddechowe z wydzieliny (ssak)
- unieść kończyny dolne w razie hipotonii
- adrenalina

dorośli: i.m.1:1000, 0,5 ml (0,5mg), powtórzyć w razie potrzeby

6-12 r.ż: i.m. 0,3 ml(0,3 mg)

poniżej 6 r.ż: i.m. 0,15 ml(0,15 mg)

- płyny i.v.: sól fizjologiczna, roztwór Ringera z mleczanami
- broker receptora H1 i.v np. difenhydramina 25-50mg i.v.

Późne działania niepożądane po donaczyniowym podaniu wodnego jodowego środka

cieniującego występujące w czasie od 1 godziny do 1 tygodnia po podaniu to zazwyczaj sporadyczne
lekkie lub umiarkowane reakcje skórne nie wymagające aktywnego leczenia.

Czynnikami ryzyka są reakcje niepożądane w wywiadzie oraz leczenie interleukiną 2.

Profilaktyka u tych chorych nie jest obligatoryjna, można rozważyć zapobiegawcze podania sterydów.

Inne raportowane późne reakcje (nudności, wymioty, bóle głowy, gorączka) zazwyczaj jednak

nie powodowane podaniem preparatu jodowego należy leczyć objawowo.

Bardzo późne działania niepożądane występujące zazwyczaj w okresie powyżej 1 tygodnia po

donaczyniowym podaniu preparatu jodowego to tyreotoksykoza. Zagrożeni są chorzy z nieleczoną
chorobą Gravesa-Basedowa lub z autonomicznym wolem wieloguzkowym zwłaszcza w podeszłym
wieku lub z obszarów o niedoborach jodu. Niezagrożeni są chorzy z prawidłową czynnością tarczycy.
Wodnych jodowych środków cieniujących nie należy podawać chorym z jawną nadczynnościa tarczycy.
Innym pacjentom z tej grupy ryzyka należy zalecić ewentualne leczenie zapobiegawcze i kontrolę po
badaniu w poradni endokrynologicznej.

Nefrotoksyczność wodnych jodowych środków cieniujących objawia się zaburzeniem

czynności nerek ( wzrost stężenia kreatyniny w surowicy o więcej niż 25% lub 44µmol/l(0,5 mg/dl) w
ciągu 3 dni po wstrzyknięciu; przy jednoczesnym braku innej przyczyny
Czynniki zagrożenia nefropatią wywołaną przez wodny jodowy środek cieniujący
Dotyczące pacjenta

•

eGFR poniżej 60 ml min/1,73 m

2

(lub podwyższony poziom kreatyniny w surowicy), szczególnie

gdy zaburzenia te mają charakter wtórny względem nefropatii cukrzycowej

•

odwodnienie

•

zastoinowa niewydolność serca

•

dna

Załącznik do Procedury ICD 3 065 88.011.502 Badanie radiologiczne – TK wielu obszarów
anatomicznych po urazie wielomiejscowym (jama brzuszna); Część szczegółowa, punkt 5

3

•

wiek powyżej 70 lat

•

równoczesne podawanie leków nefrotoksycznych, np. niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Dotyczące środka cieniującego

•

środek cieniujący o wysokiej osmolalności

•

wysokie dawki środka cieniującego

Ryzyko związane podania jodowych środków cieniujących pacjentom przyjmującym metforminę
Kwasica mleczanowa

Metformina jest wydalana w moczu w postaci niezmienionej. W przypadku niewydolności nerek

zarówno występującej wcześniej, jak i wywołanej podaniem jodowego środka cieniującego ,
metformina może ulegać kumulacji w ilości wystarczającej do spowodowania kwasicy mleczajowej.

Zapobieganie nefropatii pokontrastowej

Preselekcja narażonych chorych
Badania planowe

Identyfikacja pacjentów z niewydolnością nerek i eGFR poniżej 60 ml/mi/1,73 m

2

(lub

podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy)- oznaczenie eGFR (lub poziomu kreatyniny w
surowicy) w okresie 7 dni od podania środka kontrastowego

•

Pacjenci z eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m

2

(lub podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy)

•

Pacjenci z cukrzycą przyjmujący metforminę

•

Pacjenci otrzymujący środek cieniujący dotętniczo

•

Pacjenci z wywiadem sugerującym możliwość obniżenia GFR:

1.

choroby nerek

2.

operacje nerek

3.

białkomocz

4.

cukrzyca

5.

nadciśnienie tętnicze

6.

dna

7.

niedawne przyjmowanie leków neurotoksycznych

W zależności od eGFR/poziomu kreatyniny w surowicy metforminę należy odstawić przed

podaniem środka cieniującego lub w chwili jego podawania (patrz punkt 29.3.1.2)
Badania w trybie pilnym

1.

W miarę możliwości zidentyfikować pacjentów z eGFR poniżej 60 ml min/1,73 m

2

(lub

podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy).

2.

Zidentyfikować pacjentów z cukrzycą przyjmujących metforminę

•

Oznaczyć eGFR (lub poziom kreatyniny w surowicy), jeżeli badanie można opóźnić do

czasu, aż dostępny będzie wynik bez szkody dla pacjenta

•

W sytuacjach nagłych, gdy nie można uzyskać wyniku oznaczenia eGFR (lub poziomu

kreatyniny w surowicy), należy postępować zgodnie z zasadami dotyczącymi pacjentów
z eGFR poniżej 60 ml min/1,73 m

2

(lub podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy),

stosując się do nich tak ściśle, jak na to pozwolą okoliczności kliniczne.

W pracowni diagnostycznej przed badaniem

Badania planowe

Pacjenci z eGFR poniżej 60 ml min/1,73 m

2

(lub podwyższonym poziomem kreatyniny w surowicy)

oraz pacjenci z grupy podwyższonego ryzyka nefrotoksyczności (patrz czynniki zagrożenia powyżej)

•

Rozważyć inną metodę badania obrazowego, bez stosowania wodnych jodowych środków
cieniujących

•

Odstawić leki nefrotoksyczne, mannitol i diuretyki pętlowe na co najmniej 24 godziny przed
podaniem preparatu cieniującego

•

Rozpocząć nawadnianie wg schematu : 1 ml/kg m. c. na godzinę soli fizjologicznej przez co
najmniej 6 godzin przed i po badaniu.

Załącznik do Procedury ICD 3 065 88.011.502 Badanie radiologiczne – TK wielu obszarów
anatomicznych po urazie wielomiejscowym (jama brzuszna); Część szczegółowa, punkt 5

4

Pacjenci z cukrzycą przyjmujący metforminę

•

Jeżeli eGFR wynosi powyżej 60 ml min/1,73 m

2

, wówczas pacjent może nadal przyjmować

metforminę

•

Jeżeli eGFR wynosi od 30 do 60 ml min/1,73 m

2

(lub poziom kreatyniny w surowicy jest

podwyższony), wówczas należy odstawić metforminę na 48 godzin przed podaniem środka
cieniującego i nie należy stosować metforminy przez 48 godzin po podaniu środka cieniującego.
Ponowne podawanie metforminy można rozpocząć jedynie wówczas, jeżeli poziom kreatyniny
w surowicy pozostaje niezmieniony 48 godzin po podaniu środka cieniującego.

•

Jeżeli eGFR wynosi poniżej 30 ml min/1,73 m

2

, wówczas metformina nie jest zalecana i należy w

miarę możliwości unikać podawania jodowych środków cieniujących.

Badania w trybie pilnym
Pacjenci z grup podwyższonego ryzyka nefrotoksyczności

•

Rozważyć inną metodę badania obrazowego, bez stosowania jodowanych środków cieniujących.

•

Rozpocząć nawadnianie dożylne możliwie jak najwcześniej przed podaniem środka cieniującego
(jak przy badaniu planowym).

Pacjenci z cukrzycą przyjmujący metforminę

•

Jeżeli eGFR wynosi powyżej 60 ml min/1,73 m

2

(lub poziom kreatyniny w surowicy jest

prawidłowy), należy postępować zgodnie z instrukcjami dotyczącymi pacjentów badanych w trybie
planowym.

•

Jeżeli eGFR wynosi od 30 do 60 ml min/1,73 m

2

(lub poziom kreatyniny w surowicy jest

podwyższony) lub jest nieznany, należy przeanalizować zagrożenia i korzyści związane z podaniem
środka cieniujące oraz rozważyć zastosowanie innej metody badania obrazowego.

Jeśli zastosowanie środka cieniującego uzna się za konieczne, należy przestrzegać następujących
ś

rodków ostrożności:

•

należy przerwać leczenie metforminą;

•

pacjenta należy nawodnić (np. co najmniej 1 ml na godzinę na kg m.c. dożylnie roztworu
fizjologicznego do 6 godzin po podaniu środka cieniującego)

•

należy monitorować czynność nerek (eGFR/poziom kreatyniny w surowicy), poziom kwasu
mlekowego w surowicy oraz pH krwi;

•

należy obserwować pacjenta pod kątem objawów kwasicy mleczanowej (wymioty, senność,
nudności, ból w nadbrzuszu, utrata apetytu, przyspieszona częstość oddechów, senność,
biegunka i pragnienie). Wyniki badań krwi wskazujące na kwasicę mleczanową: to pH ≤ 7,25
przy poziomie mleczanów w osoczu ≥ 5 mmol/ l.

W czasie badania
U pacjentów z podwyższonym ryzykiem nefropatii wywołanej przez jodowy środek cieniujący

•

Stosować preparaty nisko- lub izoosmolalne

•

Stosować najmniejszą dawkę środka cieniującego pozwalającą uzyskać wynik diagnostyczny.

U pacjentów bez podwyższonego ryzyka nefropatii wywołanej przez jodowy środek cieniujący

•

Stosować najmniejszą dawkę środka cieniującego konieczną do uzyskania wyniku
diagnostycznego

Po badaniu
U pacjentów z eGFR poniżej 60 ml min/ 1,73 m

2

(lub podwyższonym poziomem kreatyniny w

surowicy)

•

Nawadnianie należy kontynuować przez co najmniej 6 godzin

U pacjentów z cukrzycą przyjmujących metforminę, u których eGFR wynosi poniżej 60 ml min/
1,173 m

2

•

Oznaczyć eGFR (lub poziom kreatyniny w surowicy) 48 godzin po podaniu środka cieniującego.

Jeżeli parametr ten nie uległ pogorszeniu, podawanie metforminy można rozpocząć ponownie.
Zasadniczo jednak nie jest dozwolone stosowanie metforminy u pacjentów z zaburzeniami czynności
nerek

Załącznik do Procedury ICD 3 065 88.011.502 Badanie radiologiczne – TK wielu obszarów
anatomicznych po urazie wielomiejscowym (jama brzuszna); Część szczegółowa, punkt 5

5

Pacjenci dializowani otrzymujące wodne jodowe środki cieniujące

•

Należy unikać przeładowania osmotycznego lub płynami

•

Nie jest konieczna korelacja pomiędzy czasem podania środka cieniującego a sesją dializy

•

Dializa w celu usunięcia preparatu nie jest konieczna

Inne powikłania
Wynaczynienie środka cieniującego
Rodzaj uszkodzeń

•

Większość uszkodzeń ma łagodny charakter

•

Ciężkie uszkodzenia obejmują owrzodzenia skóry, martwicę tkanek miękkich i zespół

przedziałów powięziowych

Czynniki zagrożenia
Dotyczące techniki

•

Użycie pompy mechanicznej.

•

Nieoptymalne miejsca wstrzyknięcia, m.in. na kończynie dolnej i do niewielkich żył
obwodowych

•

Duża objętość środka cieniującego

•

Środek cieniujący o wysokiej osmolalności

Dotyczące pacjenta

•

Brak możliwości porozumienia

•

Delikatne lub uszkodzone żyły

•

Niewydolność tętnic

•

Zaburzenia drenażu limfatycznego i(lub) żylnego

•

Otyłość

Działania zmniejszające ryzyko

•

Należy zawsze skrupulatnie przestrzegać optymalnej techniki podania dożylnego, stosując
odpowiedniego rozmiaru kaniulę z tworzywa sztucznego umieszczoną we właściwej żyle w celu
zapewnienia wymaganej szybkości przepływu podczas wstrzykiwania

•

Dostęp dożylny należy sprawdzić przy pomocy roztworu fizjologicznego

•

Należy stosować niejonowy jodowy środek cieniujący

Leczenie
W większości przypadków wystarczające jest postępowanie zachowawcze

•

uniesienie kończyny

•

obłożenie lodem

•

uważne monitorowanie

W razie podejrzenia ciężkiego uszkodzenia należy zasięgnąć porady chirurga
Wpływ wodnych jodowych środków cieniujących na płuca
Działania niepożądane dotyczące płuc

Skurcz oskrzeli

Wzrost oporu naczyniowego w płucach

Obrzęk płuc

Pacjenci z grup podwyższonego ryzyka

•

Astma w wywiadzie

•

Nadciśnienie płucne w wywiadzie

•

Niewydolność serca w stadium początkowym

Metody zmniejszenia ryzyka wystąpienia działań niepożądanych dotyczących płuc

•

Zastosować środek niskoosmolalny lub izoosmolalny

•

Unikać wysokich dawek środków cieniujących

Podanie wodnych jodowych środków cieniujących chorym z wydzielającymi katecholaminy
guzami chromochłonnymi lub przyzwojakami

Załącznik do Procedury ICD 3 065 88.011.502 Badanie radiologiczne – TK wielu obszarów
anatomicznych po urazie wielomiejscowym (jama brzuszna); Część szczegółowa, punkt 5

6

Zalecana jest lokalizacja guza, gdy guz wytwarzający katecholaminy wykryto w badaniach
biochemicznych. Ponadto:

•

Przed podaniem dożylnym środka jodowego środka cieniującego zaleca się blokadę receptorów
α- i β-adrenergicznych poprzez podanie doustne leków pod nadzorem lekarza kierującego.
Dodatkowa blokada receptorów α przez podanie dożylne fenoksybenzaminy nie jest konieczna.

•

Przed podaniem dotętniczym jodowego środka cieniującego: zaleca się blokadę receptorów
α- i β-adrenergicznych poprzez podanie doustne leków oraz blokadę receptorów α przez podanie
dożylne fenoksybenzaminy pod nadzorem lekarza kierującego.

Badanie przypadkowo wykrytej masy w nadnerczach nie wymaga szczególnego przygotowania
Ciąża i laktacja

W wyjątkowych sytuacjach gdy badanie jest konieczne możliwe jest podanie wodnego jodowego

środka cieniującego kobiecie w ciąży. Następnie w pierwszym tygodniu życia noworodka należy ocenić
czynność tarczycy.
Karmienie piersią można kontynuować w przypadku podania środków cieniujących matce.
Wpływ na badania laboratoryjne oraz leczenie lub testy izotopowe

•

W sytuacjach innych niż nagłe nie wykonywać biochemicznej analizy krwi i moczu pobranych
w ciągu doby od wstrzyknięcia preparatu cieniującego

•

Pacjentom leczonym jodem radioaktywnym nie należy podawać jodowych środków
cieniujących co najmniej 2 miesiące przed leczeniem

•

Należy unikać izotopowych badań obrazowych tarczycy przez 2 miesiące od wstrzyknięcia
preparatu cieniującego

•

Należy unikać podawania jodowego środka cieniującego co najmniej dobę przed badaniem
izotopowym kości lub znakowaniem czerwonych krwinek