49

Rozwój jest procesem, który rozpoczyna siê w momen-

cie zap³odnienia, a koñczy z chwil¹ osi¹gniêcia przez
ustrój dojrza³oœci biologicznej. W okresie jego trwania za-
chodz¹ istotne zmiany dotycz¹ce morfologii organizmu,
sk³adu cia³a, funkcji metabolicznych i odpornoœciowych.
Tempo tych przemian jest tym szybsze im organizm jest
m³odszy, a ró¿nice w porównaniu do dojrza³ego organizmu
– wiêksze.

Z powy¿szymi przemianami zwi¹zany jest przebieg roz-

woju somatycznego, obejmuj¹cy zjawiska zwi¹zane ze wzra-
staniem – powiêkszaniem siê wymiarów i masy cia³a oraz
zjawiska dojrzewania, polegaj¹ce na doskonaleniu budowy
i funkcji poszczególnych komórek, tkanek i narz¹dów.

Wzrastanie okreœlane jest najczêœciej przyrostami

cech somatycznych i jest procesem ³atwo wymiernym.
Wielkoœci przyrostów cech pozwalaj¹ na okreœlenie tem-
pa wzrastania, które jest zró¿nicowane w poszczególnych
okresach ontogenezy.

Dojrzewanie somatyczne dotyczy zmian o charakte-

rze jakoœciowym, co powoduje, ¿e jest ono trudno wy-
mierne. Oceny procesów dojrzewania mo¿na dokonaæ
na podstawie:

• dojrza³oœci koœæca, okreœlanej wiekiem szkiele-

towym,

• dojrza³oœci morfologicznej, ocenianej na podsta-

wie przeobra¿eñ w proporcjach cia³a,

Prace pogl¹dowe

Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii

Wieku Rozwojowego 2003, 9, 1, 49-54

ISSN 1234-625X

Streszczenie

Przebieg rozwoju somatycznego uwarunkowany jest czynnikami genetycznymi i œrodowiskowymi. Wœród
czynników œrodowiskowych istotn¹ rolê odgrywa zachorowalnoœæ, a szczególnie choroby przewlek³e,
w tym metaboliczne. Uwa¿a siê, ¿e wp³yw chorób przewlek³ych na powstawanie zaburzeñ rozwojowych mo-
¿e byæ oparty o 5 mechanizmów: czynniki ¿ywieniowe, utrata bia³ka, przewlek³e stany zapalne, niedotlenie-
nie tkankowe i zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej oraz stosowane leki. Ocena rozwoju somatycz-
nego, zw³aszcza obserwacje d³ugofalowe w chorobach przewlek³ych, dostarczaj¹ istotnych informacji na
temat przebiegu rozwoju i oddzia³ywania czynników szkodliwych, a tak¿e umo¿liwiaj¹ ocenê efektu stoso-
wanego leczenia. Pozwalaj¹ tak¿e okreœliæ kiedy i w jakim stopniu rozwój dziecka uleg³ zahamowaniu lub
przyspieszeniu. Omówiono rodzaje, znaczenie i interpretacjê pomiarów antropometrycznych, które powin-
ny znaleŸæ zastosowanie w ocenie poziomu i dynamiki procesów wzrastania i stanu od¿ywienia dzieci z cho-
robami metabolicznymi.

S³owa kluczowe: rozwój somatyczny, choroby metaboliczne, stan od¿ywienia, antropometria

Abstract

Somatic development is determined by genetic and environmental factors. Morbidity, especially in chronic
metabolic diseases, is considered as one of the environmental factors which significantly influences soma-
tic development. Chronic diseases may affect growth by five mechanisms: nutritional factors, proteinloss,
chronic inflammation, tissue anoxia with acid-base disturbances and by drugs used in treatment. Somatic
development assessment, especially longitudinal observations in chronic diseases, give important informa-
tions concerning the growth processes, factors affecting growth and treatment effectiveness. It also allows
us to determine the moment of growth delay or catch-up growth. This paper discusses the importance and
the interpretation of anthropometric measurements, which should be used in the assessment of somatic de-
velopment, the dynamics of growth and the nutritional status of children with metabolic diseases.

Key words: growth, somatic development, nutritional status, metabolic diseases, anthropometry

Metody antropometryczne w ocenie rozwoju somatycznego dzieci

z chorobami metabolicznymi

Anthropometric methods in evaluation of somatic development of children with metabolic diseases

Iwona Palczewska, Ilona Szilágyi-P¹gowska, Katarzyna Pawlik-Chmielewska
Zak³ad Rozwoju Dzieci i M³odzie¿y Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie

50

Iwona Palczewska, Ilona Szilágyi-P¹gowska, Katarzyna Pawlik-Chmielewska

Endokrynologia, Diabetologia i… 2003, 9, 1

• dojrza³oœci zêbowej, okreœlanej na podstawie liczby

wyr¿niêtych zêbów oraz stadium ich formowania,

• dojrza³oœci p³ciowej, czyli zaawansowania w rozwoju

drugorzêdowych cech p³ciowych w drugiej deka-
dzie ¿ycia.

Dojrzewanie somatyczne jest œciœle zwi¹zane ze wzra-

staniem, a wraz z postêpem w dojrzewaniu widoczny jest
postêp we wzrastaniu. Na podstawie oceny procesów
wzrastania i dojrzewania somatycznego mo¿na okreœliæ
wiek rozwojowy, czyli biologiczny. Wyra¿a on zaawanso-
wanie we wzrastaniu i dojrzewaniu ³¹cznie, co pozwala na
ocenê zwolnienia lub przyspieszenia procesów rozwojo-
wych. Ocena ta ma istotne znaczenie, bior¹c pod uwagê,
¿e rozwój poszczególnych narz¹dów i uk³adów ma swój
charakterystyczny przebieg, a ich dojrzewanie nie wystê-
puje jednoczeœnie.

Przebieg procesów rozwojowych zale¿y zarówno od

czynników genetycznych jak i œrodowiskowych. Indywidu-
alny tor wzrastania uwarunkowany jest genetycznie. Uwa-
¿a siê, ¿e geny warunkuj¹ce proporcje szkieletu mie-
szcz¹ siê na chromosomie X (14). Wp³yw czynników ge-
netycznych rozci¹ga siê tak¿e na tempo wzrastania
i dojrzewania. Zespó³ genów zawarty w genotypie stano-
wi potencja³ rozwojowy dziecka, a czynniki œrodowiskowe
decyduj¹ o tym, czy – i w jakim stopniu – zostanie on zre-
alizowany.

Do czynników œrodowiskowych zalicza siê m. in. wa-

runki spo³eczno-bytowe, a wœród nich od¿ywianie, po-
ziom opieki nad dzieckiem, poziom wykszta³cenia rodzi-
ców, miejsce zamieszkania, zachorowalnoœæ (11).

Dotychczas doœæ dobrze poznano wp³yw niedo¿ywie-

nia na przebieg wzrastania i dojrzewania, zw³aszcza
wp³yw niedoboru bia³ka. Istotne znaczenie ma równie¿
okres rozwoju, w którym nastêpuje dzia³anie czynnika nie-
korzystnego oraz d³ugoœæ jego trwania. Znane s¹ tzw.
okresy krytyczne wzrastania, w których nawet krótko-
trwa³e zadzia³anie niekorzystnego czynnika obni¿a krzyw¹
wzrastania, a ustanie jego wp³ywu nie powoduje wyrów-
nania poprzez zjawisko tzw. doganiania (catch up
growth). Do okresów krytycznych nale¿¹ przede wszyst-
kim okresy intensywnego wzrastania, m.in. okres rozwoju
wewn¹trz³onowego, okres niemowlêcy oraz pokwitanie.

Procesy wzrastania i dojrzewania regulowane s¹ rów-

nie¿ przez uk³ad hormonalny, który podlega wp³ywom
czynników genetycznych i œrodowiskowych. Istotny wp³yw
na przebieg tych procesów wywieraj¹ m.in. uk³ad hormo-
nu wzrostu i czynników wzrostowych, hormony tarczycy,
hormony p³ciowe, steroidy nadnerczowe (5).

Jak ju¿ wspomniano, o prawid³owym przebiegu rozwo-

ju decyduj¹ g³ównie czynniki genetyczne, reguluj¹ce
wszystkie funkcje komórek, wp³ywaj¹ce na rytm rozwoju
i sekwencje poszczególnych etapów dojrzewania biolo-
gicznego oraz czynniki œrodowiskowe. W przypadku wy-
st¹pienia zaburzeñ rozwoju somatycznego przyczyn na-
le¿y poszukiwaæ w czynnikach genetycznych lub w szko-
dliwym wp³ywie œrodowiska. Mog¹ byæ one zwi¹zane
z okreœlonymi zespo³ami chorobowymi lub wystêpowaæ
jako nastêpstwo choroby, zw³aszcza przewlek³ej, wzglê-
dnie na skutek niepo¿¹danego dzia³ania leków.

Trudnoœci w stworzeniu jednolitej klasyfikacji zaburzeñ

rozwoju somatycznego polegaj¹ na tym, ¿e tylko czêœæ

przypadków zaburzeñ wzrastania spowodowana jest wy-
³¹cznie jednym czynnikiem (12).

Rymkiewicz-Kluczyñska dzieli zaburzenia wzrastania

na powsta³e w okresie p³odowym i pozap³odowym nieza-
le¿ne lub zale¿ne od zaburzeñ hormonalnych (13).

Zgodnie z tym podzia³em zaburzenia wzrastania

w okresie p³odowym zwi¹zane s¹ z patologi¹ p³odu i obej-
muj¹ zaburzenia chromosomalne, nieprawid³ow¹ czyn-
noœæ ³o¿yska oraz zaburzenia metaboliczne zwi¹zane
z chorob¹ matki lub jej niew³aœciwym ¿ywieniem i stylem
¿ycia.

Zaburzenia wzrastania w okresie pourodzeniowym nie-

zale¿ne od zaburzeñ hormonalnych wed³ug Rymkiewicz-
-Kluczyñskiej mog¹ byæ spowodowane:

• wadami rozwojowymi (choroby chromosomalne,

achondroplazje, dysplazje kostne),

• wewn¹trzmacicznym opóŸnieniem wzrastania,
• genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami meta-

bolicznymi,

• przewlek³ymi chorobami uk³adowymi, pogarszaj¹-

cymi stan od¿ywienia i utlenowania organizmu,

• choroba sieroc¹,
• konstytucjonalnym wolnym przebiegiem wzrastania

i dojrzewania.

Wp³yw chorób przewlek³ych na rozwój jest ró¿ny, za-

le¿y oczywiœcie od rodzaju choroby i od mo¿liwoœci tera-
peutycznych. Oddzia³ywanie choroby przewlek³ej mo¿e
przebiegaæ dwoma torami – mo¿e powodowaæ opóŸnie-
nie przebiegu rozwoju lub mo¿e mieæ bardzo powa¿ny,
hamuj¹cy wp³yw na przebieg procesów wzrastania.
W przypadku opóŸnienia wzrastania lub jego zaburzeñ nie
zawsze jest oczywiste, jaki jest mechanizm jego powsta-
nia i który z tych dwóch efektów jest realizowany. Preece
(10) uwa¿a, ¿e czasem choroba (np. guz przysadki) ma
bezpoœredni wp³yw na procesy reguluj¹ce wzrastanie
i zrozumienie jej wp³ywu na rozwój jest ³atwe. Zwykle jed-
nak okreœlenie wp³ywu nie jest tak proste, ale na ogó³
mo¿liwe jest wed³ug Preece’a zidentyfikowanie piêciu
ewentualnych mechanizmów, które mog¹ odgrywaæ rolê
w powstawaniu zaburzeñ rozwoju:

1. Czynniki ¿ywieniowe

Prawdopodobnie bardzo wa¿nym czynnikiem w pato-

genezie zaburzeñ rozwoju w chorobach przewlek³ych
jest z³y stan od¿ywienia. Nale¿y braæ pod uwagê trzy
przyczyny jego powstawania:

a) zaburzenia wch³aniania,
b) niedobory iloœciowe i jakoœciowe,
c) zaburzenia ³aknienia.
Przewlek³y stan niedo¿ywienia ma wp³yw na poziom

hormonu wzrostu (GH) w surowicy, prowadz¹c do jego
podwy¿szenia, jednoczeœnie obni¿aj¹c poziom insulino-
pochodnego czynnika wzrostowego (IGF-1). Peptyd ten
stymuluje aktywnoœæ chrz¹stki wzrostowej i ma wp³yw na
wzrastanie koœci d³ugich, jest on jednoczeœnie mediato-
rem dzia³ania GH. W przypadku poprawy stanu od¿ywie-
nia poziom IGF-1 wraca do normy. Efekt zwiêkszonego
wydzielania GH przy jednoczesnym obni¿eniu poziomu
IGF-1 pozwala na oddzielenie dzia³ania wzrostowego GH
od metabolicznego efektu w postaci uruchamiania przez

niego rezerw t³uszczowych. Jest mo¿liwe, ¿e mechanizm
ten mo¿e dzia³aæ w warunkach zmniejszonego wytwarza-
nia endogennej glukozy, a celem jego dzia³ania mo¿e byæ
limitowanie energii zu¿ywanej w procesach wzrastania
i przeznaczenie jej do ochrony mózgu i innych wa¿nych
dla ¿ycia funkcji.

2. Utrata bia³ka

Chroniczna utrata bia³ka w niektórych chorobach mo-

¿e byæ jednym z czynników wp³ywaj¹cych negatywnie na
procesy wzrastania. Mo¿e to mieæ miejsce przy relatyw-
nym niedo¿ywieniu bia³kowym lub mo¿e byæ wynikiem
ogólnego z³ego bilansu energetycznego.

3. Przewlek³e stany zapalne

W chorobach, w których wystêpuj¹ przewlek³e stany

zapalne jednego lub wielu narz¹dów, mo¿e mieæ miejsce
gorsze wzrastanie np. szkieletu. Rozpatrywana jest w tych
przypadkach rola cytokin, mediatorów stanu zapalnego,
których dzia³anie mo¿e nak³adaæ siê na dzia³anie miejsco-
wych czynników wzrostowych, takich jak IGF-1.

4. Niedotlenienie tkankowe i zaburzenia

równowagi kwasowo-zasadowej

W obu przypadkach prawdopodobnie mo¿liwy jest

znacz¹cy deficyt sk³adników od¿ywczych. Trudno jest
okreœliæ dok³adnie udzia³ tych czynników w patogenezie
zaburzeñ procesów wzrastania.

5. Leki

Leki wp³ywaj¹ce na procesy wzrastania mog¹ wywie-

raæ na nie wp³yw przynajmniej trzema drogami, przez:

• tendencjê do obni¿ania wydzielania GH w przysadce,
• wp³ywanie na wytwarzanie IGF-1 w w¹trobie,
• wp³ywanie na syntezê bia³ek w chrz¹stce wzrostowej.
Ten ostatni mechanizm mo¿e mieæ znaczenie w oce-

nie stopnia wp³ywu stosowanych leków na manifestacjê
kliniczn¹ zaburzeñ procesów wzrastania. Nale¿y braæ go
pod uwagê przy stosowaniu np. kortykosteroidów i okre-
œlaniu znaczenia prawid³owego ¿ywienia w ka¿dej prze-
wlek³ej chorobie.

Genetycznie uwarunkowane zaburzenia metabolicz-

ne, uznawane s¹ za jedn¹ z wa¿nych przyczyn zaburzeñ
przebiegu rozwoju somatycznego, nale¿¹ oczywiœcie do
chorób przewlek³ych, w których mog¹ wystêpowaæ wszy-
stkie poprzednio wymienione mechanizmy prowadz¹ce
do tych zaburzeñ. Przyczyn¹ tych chorób s¹ mutacje,
które zmieniaj¹ genetyczn¹ strukturê osobnika, zaburzaj¹c
funkcjonowanie organizmu. Na prze³omie XIX i XX wieku
Garrad nazwa³ je wrodzonymi b³êdami metabolicznymi.
Wrodzone mutacje mog¹ albo powodowaæ zmianê
w pierwszorzêdowej strukturze bia³ka, albo zmieniaæ iloœæ
syntetyzowanego bia³ka, niezale¿nie czym ono jest – en-
zymem, receptorem (1).

U dzieci z genetycznie uwarunkowanymi zaburzenia-

mi metabolicznymi mo¿e wystêpowaæ jeden lub wiele ob-
jawów klinicznych i zmian biochemicznych. Do najczêst-

szych objawów, które s¹ wspólne dla wielu zaburzeñ me-
tabolicznych nale¿¹: kwasica metaboliczna, uporczywe
wymioty, brak ³aknienia, brak przyrostów masy cia³a, nie-
prawid³owoœci rozwoju, zaburzenia neurologiczne.
W póŸniejszym okresie mo¿na zaobserwowaæ opóŸnienie
rozwoju psychoruchowego i zahamowanie rozwoju soma-
tycznego.

Ocena rozwoju somatycznego stanowi istotn¹ czêœæ

badania fizykalnego dziecka. Prawid³owe jej przeprowa-
dzenie umo¿liwia okreœlenie, czy stan zdrowia, sposób ¿y-
wienia i poziom opieki zdrowotnej zapewniaj¹ rozwój
zgodny z potencja³em genetycznym danego dziecka. Na-
le¿y wzi¹æ pod uwagê, ¿e jednorazowa ocena pozwala
okreœliæ jedynie poziom rozwoju w danej chwili, nato-
miast powtarzanie pomiarów umo¿liwia œledzenie dynami-
ki procesów rozwojowych. Obserwacje d³ugofalowe do-
starczaj¹ znacznie wiêcej informacji na temat przebiegu
rozwoju, oddzia³ywania ró¿nych czynników (chorób prze-
wlek³ych, diet eliminacyjnych, niedoborów jakoœciowych
i iloœciowych, stresu psychicznego) a tak¿e umo¿liwiaj¹
ocenê efektu stosowanego leczenia. Pozwalaj¹ tak¿e
okreœliæ kiedy, i w jakim stopniu, rozwój dziecka uleg³ za-
hamowaniu lub przyœpieszeniu (9).

Metody antropometryczne ju¿ dawno znalaz³y zasto-

sowanie i uznanie w ocenie rozwoju somatycznego.
Umo¿liwiaj¹ one w sposób szybki, nieinwazyjny, bezbole-
sny i nieuci¹¿liwy dla pacjenta przeprowadzenie oceny po-
ziomu jego rozwoju somatycznego, proporcji i budowy
cia³a, stopnia rozwoju tkanek miêkkich, zw³aszcza tkan-
ki t³uszczowej. Ze wzglêdu na towarzysz¹ce chorobom
metabolicznym ró¿nokierunkowe zaburzenia rozwoju, an-
tropometria znajduje pe³ne zastosowanie w diagnostyce
i monitorowaniu leczenia tych schorzeñ (4).

Ocena rozwoju somatycznego na postawie pomiarów

somatometrycznych polega na:

• dokonaniu pomiarów,
• porównaniu uzyskanych danych z biologicznym

uk³adem odniesienia, czyli norm¹,

• zinterpretowaniu uzyskanych wyników.

Podstawow¹ cech¹, od której zwykle rozpoczyna siê

diagnozê rozwoju cz³owieka, jest pomiar wysokoœci cia³a,
jako cechy odzwierciedlaj¹cej ogóln¹ wielkoœæ cia³a i bê-
d¹cej podstaw¹ oceny proporcji pozosta³ych cech. Do
wstêpnej oceny rozwoju somatycznego poleca siê wyko-
nanie zestawu czterech pomiarów antropometrycznych:
wysokoœci i masy cia³a oraz obwodu g³owy i klatki piersio-
wej. Zw³aszcza u dzieci poni¿ej 3 roku ¿ycia pomiary g³o-
wy i klatki piersiowej maj¹ du¿e znaczenie. Ocena tych
podstawowych cech antropometrycznych pozwala na
okreœlenie poziomu rozwoju dziecka, jego stanu od¿ywie-
nia oraz podstawowych proporcji cia³a (6).

Istotny walor diagnostyczny w przypadku rozwoju so-

matycznego dzieci z zaburzeniami metabolicznymi maj¹
pomiary obwodu g³owy, a zw³aszcza powtarzanie pomiaru
w regularnych odstêpach czasu. Wielkoœæ i dynamika
wzrastania mózgoczaszki odzwierciedla rozwój oœrodko-
wego uk³adu nerwowego.

Do oceny stanu od¿ywienia, wy¿ej wymieniony ze-

staw cech uzupe³nia siê o pomiary obwodów i gruboœci
fa³dów skórno-t³uszczowych w ró¿nych miejscach cia³a.
Zwykle dokonuje siê pomiarów obwodu ramienia, uda,

Metody antropometryczne w ocenie rozwoju somatycznego dzieci z chorobami metabolicznymi

51

niekiedy tak¿e bioder i brzucha. Zw³aszcza obwód ramie-
nia jest wskaŸnikiem czu³ym i silnie skorelowanym ze
stopniem ot³uszczenia. Najczêœciej mierzone i polecane
ze wzglêdu na wysok¹ korelacjê z ca³kowit¹ zawartoœci¹
tkanki t³uszczowej w organizmie s¹ trzy fa³dy: na ramieniu
(nad miêœniem trójg³owym ramienia), pod ³opatk¹ i na
brzuchu. Do pomiaru gruboœci fa³dów skórno-t³uszczo-
wych s³u¿¹ specjalne fa³domierze (kalipery) wywieraj¹ce
standardowy nacisk na mierzon¹ tkankê podskórn¹ (9).

Nale¿y równie¿ zwróciæ uwagê na stopieñ rozwoju

tzw. cia³a szczup³ego, a wiêc tkanki miêœniowej, kostnej
i narz¹dów wewnêtrznych, z wy³¹czeniem tkanki t³uszczo-
wej. Dobrym wskaŸnikiem rozwoju tej komponenty cia³a
jest obwód miêœni ramienia obliczany na podstawie po-
miarów obwodu ramienia i gruboœci fa³du skórno-t³uszczo-
wego wed³ug wzoru podanego przez Frisancho (3).

Obwód miêœni ramienia (cm) = obwód ramienia (cm) –

– [3,14 × gruboœæ fa³du skórno-t³uszczowego

na ramieniu (mm)]

Uzyskane z pomiarów dane, zarówno pojedynczych

cech, jak i obliczonych wskaŸników, porównuje siê z bio-
logicznymi uk³adami odniesienia (8).

Biologiczne uk³ady odniesienia, czyli normy cech so-

matometrycznych, opracowane s¹ najczêœciej w postaci
tablic liczbowych b¹dŸ wykresów graficznych – siatek
centylowych, gdzie miar¹ tendencji centralnej jest media-
na, czyli 50 centyl, lub standardowych gdzie miar¹
tendencji centralnej jest œrednia arytmetyczna, przedsta-
wiaj¹cych zale¿noœæ pojedynczej cechy, np. wysokoœci
cia³a, masy cia³a, obwodu g³owy, gruboœci fa³du skórno-
t³uszczowego od wieku kalendarzowego.

W przypadku wiêkszoœci cech mo¿na zamiennie po-

s³ugiwaæ siê skal¹ standardow¹ lub centylow¹. Jednym
z nielicznych wyj¹tków s¹ cechy okreœlaj¹ce stan od¿y-
wienia, przede wszystkim gruboœci fa³dów skórno-t³u-
szczowych i wskaŸniki stanu od¿ywienia oparte o grubo-
œci fa³dów, w mniejszym stopniu masa cia³a oraz wskaŸni-
ki wagowo-wzrostowe, np. BMI. Do ich oceny zalecane
jest pos³ugiwanie siê skal¹ centylow¹, zamiast stosowa-
nia œrednich arytmetycznych i odchyleñ standardowych,
poniewa¿ s¹ to cechy, które nie wystêpuj¹ w postaci roz-
k³adów symetrycznych, tylko mniej lub bardziej skoœnych,
gdzie œrednia arytmetyczna i mediana nie pokrywaj¹ siê.
W takim przypadku skala centylowa znacznie lepiej
odzwierciedla nierównomierny rozk³ad czêstoœci poszcze-
gólnych wartoœci cech (7).

Przy ocenie wzrastania i rozwoju niemowl¹t urodzo-

nych przedwczeœnie stosowany jest tzw. korygowany
wiek kalendarzowy, który umo¿liwia u¿ycie norm dla dzie-
ci urodzonych o czasie. W przypadku d³ugoœci cia³a me-
toda ta daje doœæ poprawne wyniki, jednak ju¿ pos³ugiwa-
nie siê korygowanym wiekiem kalendarzowym przy oce-
nie wzrastania masy cia³a i innych wskaŸników stanu
od¿ywienia obarczone jest wiêkszym b³êdem. Dziecko
urodzone przedwczeœnie trafia do innego ni¿ macica mat-
ki œrodowiska i nie kontynuuje w sposób mechaniczny to-
ru rozwoju w³aœciwego dla etapu wewn¹trz³onowego.
Rozwija siê inaczej ni¿ dzieci urodzone o czasie, ponie-
wa¿ jest biologicznie mniej dojrza³e, m³odsze, ale równie¿

rozwija siê inaczej ni¿ p³ody w tym samym wieku. Dlate-
go istniej¹ specjalne normy opracowane dla dzieci uro-
dzonych przedwczeœnie, zale¿nie od ich wieku p³odowe-
go i zalecane jest ich stosowanie przez pierwsze 3 lata ¿y-
cia dziecka (6).

Siatki centylowe mog¹ s³u¿yæ nie tylko jednorazowej

ocenie, s¹ one tak¿e bardzo przydatnym narzêdziem do
œledzenia przebiegu wzrastania indywidualnego pacjenta
na przestrzeni lat. Nanosz¹c na siatkê centylow¹ kolejne
wartoœci pomiarów jakiejœ cechy, na przyk³ad wysokoœci
cia³a, uzyskujemy indywidualn¹ krzyw¹ rozwoju. D³ugofa-
lowe œledzenie wzrastania pozwala na œledzenie zmian je-
go tempa. Zwykle indywidualne krzywe wzrastania prze-
biegaj¹ równolegle do krzywych centylowych, w obrêbie
1-2 s¹siednich przedzia³ów. Je¿eli indywidualna krzywa
w krótkim okresie, np. 2 lat, przekracza 2 przedzia³y
(w górê lub w dó³), oznacza to, ¿e przebieg rozwoju tej
cech odbiega od wiêkszoœci przypadków. Nie zawsze mu-
si to byæ nieprawid³owoœci¹. W okresie dojrzewania u tych
dzieci, które wykazuj¹ intensywny skok pokwitaniowy mo-
¿e to byæ zjawisko naturalne. Nag³e zwolnienie wzrasta-
nia wysokoœci cia³a, przyrost, b¹dŸ utrata masy cia³a, za-
hamowanie b¹dŸ przyspieszenie wzrastania obwodu g³o-
wy u niemowl¹t mog¹ byæ jednak sygna³em choroby
i wczesna interwencja pozwala na podjêcie w³aœciwego
postêpowania terapeutycznego. D³ugofalowe œledzenie
zmian wzajemnych proporcji masy i wysokoœci cia³a b¹dŸ
gruboœci fa³dów skórno-t³uszczowych u dzieci z chorobami
metabolicznymi powinno byæ regu³¹.

Wiêkszoœæ cech somatometrycznych, na podstawie

których ocenia siê rozwój somatyczny, zachowuje pewn¹
proporcjê w stosunku do ogólnej wielkoœci cia³a, której
wyznacznikiem jest wysokoœæ cia³a. Proporcje te nie s¹
œcis³e, ale uchwytne. Wartoœci takich cech jak obwód g³o-
wy i klatki piersiowej, d³ugoœæ poszczególnych odcinków
cia³a (tu³owia, koñczyn), szerokoœæ (barków, bioder, klat-
ki piersiowej) czy masa cia³a powinno siê oceniaæ w od-
niesieniu do wysokoœci cia³a. Wzajemne proporcje cech
uznajemy za prawid³owe, je¿eli ich pozycje centylowe
nie ró¿ni¹ siê o wiêcej ni¿ 2 pasma centylowe lub ró¿ni-
ca nie przekracza 2 odchyleñ standardowych. Wyj¹tkiem
s¹ gruboœci fa³dów skórno-t³uszczowych, BMI i w pewnym
zakresie obwód ramienia. S¹ to wskaŸniki stanu od¿ywie-
nia, które wykazuj¹ œciœlejsz¹ korelacjê z zawartoœci¹ t³u-
szczu, ni¿ z wielkoœci¹ cia³a.

W codziennej praktyce najczêœciej istnieje potrzeba

oceny proporcji masy do wysokoœci cia³a jako podstawo-
wego wskaŸnika charakteryzuj¹cego stan od¿ywienia
dziecka. Mo¿na tego dokonaæ porównuj¹c pozycje cen-
tylowe b¹dŸ standardowe obu tych cech albo pos³u¿yæ
siê skorelowanymi siatkami proporcji masy do wysokoœci
cia³a. Jest to uproszczona forma siatek centylowych, s³u-
¿¹cych wy³¹cznie do oceny proporcji masy do wysokoœci
cia³a. Siatki te nie uwzglêdniaj¹ wieku kalendarzowego,
dlatego pos³ugiwanie siê nimi nale¿y zawsze uzupe³niæ
o ocenê wysokoœci cia³a w stosunku do wieku kalenda-
rzowego, co stanowi podstawê dla ustalenia poziomu
rozwoju somatycznego.

Bardzo przydatne w ocenie proporcji masy do wyso-

koœci cia³a s¹ ilorazowe wskaŸniki wagowo-wzrostowe,
z których najpowszechniej stosowany jest wskaŸnik

Iwona Palczewska, Ilona Szilágyi-P¹gowska, Katarzyna Pawlik-Chmielewska

Endokrynologia, Diabetologia i… 2003, 9, 1

52

wzglêdnej masy cia³a BMI. D³ugofalowe œledzenie warto-
œci wysokoœci cia³a i BMI dziecka na siatce centylowej da-
je wiêcej informacji o wzrastaniu wysokoœci cia³a i masy
i o kszta³towaniu siê wzajemnych proporcji tych cech ni¿
œledzenie wysokoœci i masy.

Stosowanie wskaŸników b¹dŸ norm dwucechowych

bywa czêsto metod¹ czulsz¹, pozwalaj¹c¹ wczeœniej wy-
chwyciæ nieprawid³owoœci rozwoju.

Ocena stanu od¿ywienia jest szczególnie z³o¿ona za

wzglêdu na odmienny przebieg torów rozwoju i wzrasta-
nia poszczególnych komponent cia³a – t³uszczowej, ko-
stnej i miêœniowej, w przebiegu ontogenezy (7).

W ontogenezie obserwuje siê fizjologiczne zmiany za-

równo ca³kowitej iloœci, jak i procentowej zawartoœci tkan-
ki t³uszczowej w organizmie ludzkim, a tak¿e zmiany jej roz-
mieszczenia, czyli dystrybucji. Najlepiej poznane s¹ zmia-
ny podskórnej tkanki t³uszczowej, naj³atwiej poddaj¹cej siê
obserwacji. Zawartoœæ tzw. g³êbokiej tkanki t³uszczowej
jest bardzo trudna do oszacowania bez zastosowania ko-
sztownych i czêsto inwazyjnych metod laboratoryjnych.

Najintensywniejszy wzrost iloœci podskórnej tkanki t³u-

szczowej zachodzi pod koniec okresu p³odowego a na-
stêpnie od urodzenia do 6-9 miesi¹ca ¿ycia. Potem do 6-8
lat iloœæ tkanki t³uszczowej zmniejsza siê równomiernie na
ca³ym ciele, aby po wkroczeniu w okres przedpokwitanio-
wy ponownie zacz¹æ przyrastaæ. U dziewcz¹t, które ge-
neralnie s¹ bardziej ot³uszczone ni¿ ch³opcy, ta druga fa-
za wzrostu ot³uszczenia trwa nieprzerwanie do dojrza³o-
œci, natomiast u ch³opców w okresie pokwitania ma
miejsce przejœciowe zmniejszenie gruboœci podœció³ki
t³uszczowej. Okres pokwitania jest tym okresem,
w którym najwyraŸniej zaznaczaj¹ siê ró¿nice miêdzy
ch³opcami a dziewczêtami pod wzglêdem poziomu ot³u-
szczenia i kierunku zachodz¹cych w nim zmian.

Niezale¿nie od zmian ogólnej iloœci podskórnej tkanki

t³uszczowej, wraz z rozwojem i dojrzewaniem organizmu,
zachodz¹ zmiany w rozmieszczeniu zasobów t³uszczu
podskórnego w ró¿nych okolicach cia³a – redystrybucja
podskórnej tkanki t³uszczowej. Wyniki badañ dowodz¹, ¿e
ca³kowita iloœæ i rozmieszczenie tkanki t³uszczowej to dwa
niezale¿nie regulowane czynniki, przy czym typ rozmie-
szczenia w wiêkszym stopniu ni¿ ca³kowita iloœæ t³uszczu
podskórnego zale¿y od czynników genetycznych.

Niemowlêta reprezentuj¹ typ ot³uszczenia zwany ob-

wodowym. Wraz z wiekiem nastêpuje przesuniêcie w kie-
runku ot³uszczenia centralnego. Istnieje wyraŸny dymor-
fizm p³ciowy procesu redystrybucji – u ch³opców zmiany
s¹ bardziej dynamiczne, ni¿ u dziewcz¹t i w efekcie cen-
tralny typ ot³uszczenia pojawia siê u nich wczeœniej. Jest
on uwa¿any za bardziej typowy dla p³ci mêskiej. Tak¿e
ogólny poziom ot³uszczenia organizmu wykazuje wyraŸny
zwi¹zek z tempem i dynamik¹ redystrybucji. Im wiêksze

ot³uszczenie, tym dynamika redystrybucji wiêksza i wcze-
œniej pojawia siê centralny typ ot³uszczenia.

Ocena typu rozmieszczenia podskórnej tkanki t³uszczo-

wej nabiera coraz wiêkszego znaczenia w diagnostyce sta-
nu od¿ywienia. Na ogó³ uwa¿a siê, ¿e typu ot³uszczenia nie
mo¿na ustaliæ na podstawie pojedynczych pomiarów fa³-
dów i obwodów, ale konieczne s¹ bardziej kompleksowe
badania. Je¿eli zachodzi koniecznoœæ ustalenia typu ot³u-
szczenia dziecka, mo¿na dokonaæ tego w sposób upro-
szczony porównuj¹c pozycje centylowe gruboœci fa³dów
skórno-t³uszczowych na tu³owiu i koñczynach. Ró¿nice
przekraczaj¹ce 2 pasma centylowe wskazuj¹ na tendencjê
do okreœlonego typu rozmieszczenia t³uszczu.

Jak dot¹d metody oceny dystrybucji tkanki t³uszczo-

wej u dzieci i m³odzie¿y nie s¹ jeszcze opracowane
w stopniu zadowalaj¹cym. Zwi¹zki typu ot³uszczenia w po-
szczególnych etapach rozwoju z ryzykiem wystêpowania
oty³oœci i powik³añ zdrowotnych w wieku doros³ym nie s¹
jednoznacznie okreœlone i wymagaj¹ pog³êbionych badañ

Pog³êbiona ocena stanu od¿ywienia obejmuje ocenê

sk³adu cia³a, czyli przede wszystkim ocenê zawartoœci
tkanki t³uszczowej w organizmie i wzajemnej proporcji
tkanki t³uszczowej do tzw. cia³a szczup³ego (Lean Body
Mass). Proporcje poszczególnych komponent zmieniaj¹
siê w sposób naturalny w przebiegu ontogenezy, zmienia-
j¹ siê tak¿e w zale¿noœci od stanu zdrowia i warunkuj¹ wy-
dolnoœæ organizmu. Dziêki ró¿nym metodom oceny sk³a-
du cia³a mo¿emy wyró¿niæ albo dwie komponenty: tkan-
ka t³uszczowa – bezt³uszczowa masa cia³a lub trzy
komponenty: tkanka t³uszczowa – tkanka kostna – bez-
t³uszczowa masa pozosta³ych tkanek.

Antropometryczne metody oceny sk³adu cia³a polega-

j¹ na pomiarach wysokoœci, masy cia³a, wskaŸników
œwiadcz¹cych o masywnoœci koœæca (np. szerokoœci na-
sad koœci d³ugich), rozwoju umiêœnienia (np. obwody
koñczyn) i gruboœci podskórnej tkanki t³uszczowej w po-
staci gruboœci fa³dów skórno-t³uszczowych. Na podstawie
pomiarów, dziêki opracowanym dla ró¿nych grup wieku,
p³ci i ró¿nych populacji wzorom matematycznym, mo¿na
obliczyæ zawartoœæ poszczególnych komponent tkanko-
wych w ciele. Do przybli¿onego szacowania zawartoœci
tkanki t³uszczowej u doros³ych na podstawie prostych po-
miarów masy i wysokoœci cia³a u¿ywane s¹ nomogramy.
W odniesieniu do dzieci i m³odzie¿y nie znajduj¹ one za-
stosowania ze wzglêdu na du¿¹ dynamikê i wielokierun-
kowoœæ zmian ot³uszczenia w tym wieku. Bardzo dobre
wyniki daj¹ spotykane w piœmiennictwie zagranicznym
metody oceny ot³uszczenia na podstawie wyliczanych na
podstawie obwodu ramienia i gruboœci fa³dów skórno-t³u-
szczowych na ramieniu tzw. powierzchni przekrojów tkan-
ki t³uszczowej (arm fat areas) i miêœniowej (arm muscle
areas) (2).

Metody antropometryczne w ocenie rozwoju somatycznego dzieci z chorobami metabolicznymi

53

Piœmiennictwo

1. Behrman R.E. (red.): Podrêcznik Pediatrii Nelsona. Wydawnictwo

Naukowe PWN, Warszawa 1996, rozdz. 3. Wzrastanie i rozwój, 15,
rozdz. 8. Choroby metaboliczne, 341.

2. Frisancho R.A.: New norms of upper limb fat and muscle areas for

assessment of nutritional status. Am. J. Clin. Nutr., 1981, 34, 2540.

3. Frisancho R.A.: Triceps skin fold and upper arm muscle size

norms for assessment of nutritional status. Am. J. Clin. Nutr.,
1974, 27, 1052.

4. Kurniewicz-Witczakowa R., Miêsowicz I., NiedŸwiecka Z., Kop-

czyñska-Sikorska J.: Kryteria antropologiczne w ocenie prawid³o-

wego rozwoju dziecka oraz w wybranych zespo³ach klinicznych.
Przegl. Antropol., 1976, 42, 2, 281.

5. Lenartowska I.: Uk³ad hormonalny. [w:] Diagnostyka rozwoju dzie-

ci i m³odzie¿y. red. J. Kopczyñska-Sikorska. Bibl. Ped., PZWL,
Warszawa, 1986, 62.

6. NiedŸwiecka Z., Palczewska I.: WskaŸniki rozwoju fizycznego

w pierwszych trzech latach ¿ycia dzieci urodzonych przedwcze-
œnie. Medycyna Wieku Rozwojowego, 1997, 1, supl. 1, 3.

7. Palczewska I.: Metody oceny rozwoju somatycznego. [w:] Aukso-

logia. red. I. Miêsowicz. Wydawnictwo Akademii Pedagogiki Spe-
cjalnej, Warszawa 2001, 165.

8. Palczewska I., NiedŸwiecka Z.: WskaŸniki rozwoju somatycznego

dzieci i m³odzie¿y warszawskiej. Medycyna Wieku Rozwojowego,
2001, 5, 2, supl. 1, 1.

9. Palczewska I., Szilágyi-P¹gowska I.: ABC zabiegów diagnostycz-

nych i leczniczych w Pediatrii, Odcinek 17: Ocena rozwoju soma-
tycznego dzieci i m³odzie¿y. Medycyna Praktyczna, 2002, 2,
140.

10. Preece M.: Growth in chronic diseases. [w:] The Cambridge En-

cyclopedia of Human Growth and Development. S.J. Uljaszek,
F.E Johnston., M.A Preece. (red.), Cambridge University Press,
1998, 283.

11. Rona R. J., Swan A.W.: Social factors and height of primary school

children in England and Scotland. J. Epidemiol. Comm., 1978,
32, 147.

12. Rybakowa M.: Fizjopatologia wzrastania dziecka. Ossolineum,

Wroc³aw, 1980.

13. Rymkiewicz-Kluczyñska B.: Wzrastanie i rozwój. [w:] Zaburzenia

hormonalne u dzieci i m³odzie¿y. red. T. Romer, Omnitech Press,
Warszawa, 1993, 63.

14. Rymkiewicz-Kluczyñska B.: Zaburzenia wzrostu niezale¿ne od za-

burzeñ hormonalnych. [w:] Zaburzenia hormonalne u dzieci
i m³odzie¿y. red. T. Romer, Omnitech Press, Warszawa, 1993, 73.

Adres do korespondencji:

dr n. przyr. Iwona Palczewska
Zak³ad Rozwoju Dzieci i M³odzie¿y
Instytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17a
01-211 Warszawa
e-mail: [e-mail]

Iwona Palczewska, Ilona Szilágyi-P¹gowska, Katarzyna Pawlik-Chmielewska

Endokrynologia, Diabetologia i… 2003, 9, 1

54