© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [e-mail], tel./fax. [phone]

, dnia

(imię i nazwisko, nazwa)

(adres)

(telefon)

Burmistrz

Wniosek

o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu

Proszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania przestrzennego dla

zamierzenia polegającego na

na działkach nr ewid.

położonych w

przy ulicy

Charakterystyka zabudowy i zagospodarowania terenu, parametry techniczne inwestycji:
1. Funkcja obiektu:

2. Sposób zagospodarowania terenu

3. Wielkość terenu niezbędnego do realizacji inwestycji:

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [e-mail], tel./fax. [phone]

4. Wielkość i charakterystyka poszczególnych obiektów:

5. Lata realizacji:

6. Łączna powierzchnia zabudowy

7. Kubatura

8. Liczba kondygnacji

9. Rodzaj urządzeń grzewczych

10. Zapotrzebowanie na lub odprowadzenie:
a) wodę

m

3

/dobę

b) energię elektryczną

kW

c) energię cieplną

kW/h

d) ścieki

m

3

/dobę

e) wody opadowe

m

3

/dobę

11. Sposób odprowadzenia (oczyszczenia ścieków)

12. Informacje o ewentualnej wycince drzew

podpis

wnioskującego

Załączniki:
1. Nie aktualizowana mapa zasadnicza przedmiotowego terenu oraz najbliższego otoczenia.