................. , dnia ..........................

Adresat: …………………..………….

Wnioskodawca: ............................

Wniosek o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu

W oparciu o przepis art. 40 ust. 1 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. o zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. nr 89, poz. 415 z późn. zm.) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu dla inwestycji pod nazwą

.......................................................................................................................................................

Powyższą inwestycję zamierzam realizować na będącej moją własnością nieruchomości położonej w................................... składającej się z działek oznaczonych w ewidencji gruntów nr ..................... o powierzchni .................... m² oraz nr................... o powierzchni .............m².

^{.....................................}

^Podpis

^{.....................................................}

^{Załączniki:}

^{1. mapa terenu objętego wnioskiem}

^{2. plan inwestycji wraz z parametrami technicznymi oraz planem zagospodarowania terenu}

^{3. opinie dysponentów sieci wodociągowej, gazowej i elektrycznej}