................... dnia ............................

Kierownik Urzędu Rejonowego

w ...............................................

Wnioskodawca:

........................................................

zam. ...............................................

Wniosek o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu

W oparciu o przepis art. 40 ust. 1 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. o zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. nr 89, poz. 415 z późn. zm.) wnoszę o ustalenie warunków zabudowy i zagospodarowania terenu dla inwestycji pod nazwą

.......................................................................................................................................................

..........................................................................

Powyższą inwestycję zamierzam realizować na będącej moją własnością nieruchomości położonej w................................................................. składającej się z działek oznaczonych w ewidencji gruntów nr .......................... o powierzchni ....................... m²oraz nr..................... o

powierzchni ................... m².

^{.........................................................................}

^Podpis

^{.....................................................}

^{Załączniki:}

^{1.
mapa terenu objętego wnioskiem}

^{2.
plan inwestycji wraz z parametrami technicznymi oraz planem
zagospodarowania terenu}

^{3.
opinie dysponentów sieci wodociągowej, gazowej i elektrycznej}