........................................, dnia …..................... r.

(miejscowość, data)

….....................................................................

….....................................................................

….....................................................................

….....................................................................

….....................................................................

(dane członka spółdzielni, któremu

przysługuje spółdzielcze własnościowe prawo

do lokalu mieszkalnego)

Do

Zarządu Spółdzielni Mieszkaniowej

................................................................

................................................................

ul. ….......................................................

…............................................................

(adres Zarządu Spółdzielni)

Wniosek o zawarcie umowy notarialnej ze spółdzielnią

Działając na mocy art. 39 ust. 1 ustawy o spółdzielniach mieszkaniowych (Dz.U. Nr 4 z 23.01.2001

r poz.27), która weszła w życie z dniem 24 kwietnia 2001 roku, jako uprawniony członek

spółdzielni mający spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego w .........................

przy ul............................, nr budynku ................................................., numer mieszkania

......................., wnoszę o zawarcie umowy notarialnej, której treścią będzie przeniesienie na mnie

przez Spółdzielnię prawa własności tego lokalu w ten sposób, iż moje prawo odrębnej własności

tego lokalu będzie związane z:

1.

prawem własności do nieruchomości gruntowej obejmującej budynek, w którym ustanawia się

prawo odrębnej własności lokalu mieszkalnego,

2.

prawem własności pomieszczeń przynależnych do tego lokalu oraz udziałów we

współwłasności nieruchomości wspólnej, związanych z odrębną własnością uwłaszczanego

lokalu.

Jednocześnie wyrażam zgodę na udostępnienie i przetwarzanie moich danych osobowych przez

Spółdzielnię i Notariusza w zakresie podejmowania czynności związanych z zawarciem umowy

ustanowienia odrębnej własności lokalu mieszkalnego.

Oświadczam / Oświadczamy*, iż:

1.

nie posiadam / nie posiadamy* zaspokojonych potrzeb mieszkaniowych poza Spółdzielnią,

2.

zapoznałem / zapoznaliśmy* się z treścią art. 286 § 1 K.K,

3.

odstępuję / odstępujemy* od żądania udostępnienia świadectwa charakterystyki energetycznej

lokalu,

4.

wpłata wartości rynkowej lokalu nastąpi do dnia…………………………., która jest

warunkiem przeniesienia odrębnej własności lokalu,

5.

zobowiązuję / zobowiązujemy* się do poniesienia kosztów sporządzenia umowy notarialnej.

Dane osobowe członka Spółdzielni

Dane osobowe jego małżonka

..................................................

.......................................................

nazwisko i imię (imiona)

nazwisko i imię (imiona)

...................................................

.......................................................

imiona rodziców

imiona rodziców

...................................................

.........................................................

adres zamieszkania

adres zamieszkania

...................................................

........................................................

dowód osobisty (seria, numer)

dowód osobisty (seria, numer)

…............................................... …......................................................

nr NIP

nr NIP

…................................................ ….....................................................

nr PESEL

nr PESEL

W załączeniu przekazuję / przekazujemy* kserokopię dowodu osobistego / dowodów osobistych*.

.................................................................

podpis Wnioskodawcy (lub Wnioskodawców)

* - niepotrzebne skreślić