USOSweb: Wniosek o stypendium socjalne

0C3CAEADCE40741D414E1A65BA652342

Strona

1

z

1

05.02.2014 11:49

Rzeszów, 5.02.2014

Przemysław Korga

program:

Budownictwo, st. I-go stopnia (inż.)

etap:

2 rok, sem.3, budownictwo, st. I-go stopnia (inż.)

rodzaj:

pierwszego stopnia (inżynierskie)

tryb:

Stacjonarne

telefon:

komórkowy: 669437349

adres:

22-652 Posadów 48

email: [e-mail]

*133499*

numer indeksu: 133499

Komisja Stypendialna

Wydział Budownictwa i Inżynierii Środowiska

Politechnika Rzeszowska im. Ignacego Łukasiewicza

Wniosek o przyznanie stypendium socjalnego na semestr letni 2013/14

Uprzejmie proszę o przyznanie pomocy materialnej: stypendium socjalne
Dochód netto na członka mojej rodziny wynosi: 502.41 zł.

Uzasadnienie:

Wniosek uzasadniam tym, że moje miejsce zamieszkania znajduje się ok 180 km od uczelni oraz czas podroży trwa około 3
godzin. Mała liczba autobusów oraz busów w znaczącym stopniu uniemożliwia mi studiowanie.

Świadomy odpowiedzialności karnej, za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam, że:

1) w mojej sytuacji materialnej i rodzinnej nie wystąpiły zmiany mające wpływ na wysokość dochodu, ustalonego

w semestrze zimowym w roku akademickim 2013/2014

2) przedłożone przeze mnie zaświadczenie (oświadczenia) i inne dokumenty dołączone do wniosku w semestrze

zimowym roku akademickim 2013/2014 są zgodne ze stanem faktycznym

3) wystąpiły zmiany mające wpływ na prawo do stypendium socjalnego / socjalnego w zwiększonej wysokości

w semestrze letnim w roku akademickim 2013/2014 (np. udzielony urlop dziekański, zawieszenie w prawach studenta
itp.)

nie

Załączniki:

1. Oświadczenie o niepobieraniu świadczeń pomocy materialnej (wydruk z USOSweba wniosku Deklaracja programu)

Świadomy odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych, w tym odpowiedzialności dyscyplinarnej i zwrotu
bezprawnie pobranych środków finansowych oświadczam, że wszystkie załączone dokumenty oraz dane w nich zawarte,
dotyczące rodzajów i wysokości dochodów mojej rodziny, żyjącej we wspólnym gospodarstwie domowym, są kompletne
i zgodne ze stanem faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Politechnikę Rzeszowską danych osobowych
zawartych we wniosku.
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:
1.

Administratorem danych osobowych jest Politechnika Rzeszowska im. Ignacego Łukasiewicza z siedzibą przy
al. Powstańców Warszawy 12, 35-959 Rzeszów.

2.

Dane osobowe będą gromadzone i przetwarzane w celu wskazanym we wniosku.

3.

Posiadam prawo dostępu do treści podanych przeze mnie danych oraz do ich poprawiania.

4.

Podanie danych jest dobrowolne, przy czym odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości rozpatrzenia
wniosku.

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem przyznawania pomocy materialnej dla studentów Politechniki Rzeszowskiej
z dnia 18 września 2012 r.

...............................................

miejsce i data

...............................................

podpis