WNIOSEK ZUD DLA STUDENTOW


Ożarów Mazowiecki, dn 30.05.2011

Marzena Gałecka

(Zleceniodawca)

345/2011

( Nr zlecenia Z.U.D. )

Sposób zapłaty : gotówka

Rodzaj dokum. sprzedaży: fakt.VAT

Starostwo Powiatu Węgrowskiego

Zespół Uzgadniania Dokumentacji Projektowej

07-100 Węgrów. ul. Poznańska 5

Wniosek

o uzgodnienie dokumentacji projektowej

  1. Miedzna, ul. Kościuszki, dz. ew. 126/4

(Obiekt)

  1. Przyłącze wodociągowe, kanalizacji sanitarnej, energetyczne

(Przedmiot uzgodnienia)

  1. Zawadzki Antoni, 07-106 Miedzna, ul. Kościuszki 23

(Inwestor - nazwa i adres)

  1. Kozak Lech, 07-100 Węgrów, ul. Miła 24

Szczepanik Aldona, 07-100 Węgrów, ul. Przemysłowa 5

(Projektant - nazwa i adres)

  1. Ilość przyłączy: 3

(Ilość uzgadnianych jednostek: hm przewodów, ilość przyłączy)

Geodeta uprawniony

Marzena Gałecka

nr. 2345322

(Podpis zleceniodawcy z pieczątką imienną)

Załączniki:

  1. Upoważnienie inwestora do występowania w jego imieniu

  1. Szkic budynku z zaprojektowanymi przyłączami

  1. Wykaz współrzędnych punktów

  1. ..........................................................................................................................................................

  1. ..........................................................................................................................................................

  1. ..........................................................................................................................................................

  1. ..........................................................................................................................................................

Projekt wniesiono na mapę zasadniczą (nr sekcji) ................................................................................

.......................................................................................................

......................................................

(Podpis inspektora kontroli)

Poprawki w przebiegu projektowanej sieci uzbrojenia terenu wprowadzone w trakcie opiniowania projektu wniesiono na mapę zasadniczą w dn. ......................................................................................

..................................................................

( Podpis inspektora kontroli )



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
gruźlica dla studentów2
Prezentacja 2 analiza akcji zadania dla studentow
Kosci, kregoslup 28[1][1][1] 10 06 dla studentow
higiena dla studentów 2011 dr I Kosinska
Wyklad FP II dla studenta
Materiały dla studentów ENDOKRYNOLOGIA
JP Seminarium 9 wersja dla studentów
wyklad 1,2,3,4,5 dla studentow
Przebieg porodu dla studentów
Leki hipolipemizujące wersja dla studentów
ćw 3 dla studentów
Genetyka ogólna dla studentów cz 2
Nieplodnosc dla studentow1
materiały dla studentów 8

więcej podobnych podstron