Ożarów Mazowiecki, dn 30.05.2011

Marzena Gałecka

(Zleceniodawca)

345/2011

( Nr zlecenia Z.U.D. )

Sposób zapłaty : gotówka

Rodzaj dokum. sprzedaży: fakt.VAT

Starostwo Powiatu Węgrowskiego

Zespół Uzgadniania Dokumentacji Projektowej

07-100 Węgrów. ul. Poznańska 5

Wniosek

o uzgodnienie dokumentacji projektowej

1. Miedzna, ul. Kościuszki, dz. ew. 126/4

(Obiekt)

2. Przyłącze wodociągowe, kanalizacji sanitarnej, energetyczne

(Przedmiot uzgodnienia)

3. Zawadzki Antoni, 07-106 Miedzna, ul. Kościuszki 23

(Inwestor - nazwa i adres)

4. Kozak Lech, 07-100 Węgrów, ul. Miła 24

Szczepanik Aldona, 07-100 Węgrów, ul. Przemysłowa 5

(Projektant - nazwa i adres)

5. Ilość przyłączy: 3

(Ilość uzgadnianych jednostek: hm przewodów, ilość przyłączy)

Geodeta uprawniony

Marzena Gałecka

nr. 2345322

(Podpis zleceniodawcy z pieczątką imienną)

Załączniki:

1. Upoważnienie inwestora do występowania w jego imieniu

2. Szkic budynku z zaprojektowanymi przyłączami

3. Wykaz współrzędnych punktów

4. ..........................................................................................................................................................

5. ..........................................................................................................................................................

6. ..........................................................................................................................................................

7. ..........................................................................................................................................................

Projekt wniesiono na mapę zasadniczą (nr sekcji) ................................................................................

.......................................................................................................

......................................................

(Podpis inspektora kontroli)

Poprawki w przebiegu projektowanej sieci uzbrojenia terenu wprowadzone w trakcie opiniowania projektu wniesiono na mapę zasadniczą w dn. ......................................................................................

..................................................................

( Podpis inspektora kontroli )