Ożarów Mazowiecki, dn 30.05.2011
Marzena Gałecka
(Zleceniodawca)
345/2011
( Nr zlecenia Z.U.D. )
Sposób zapłaty : gotówka
Rodzaj dokum. sprzedaży: fakt.VAT
Starostwo Powiatu Węgrowskiego
Zespół Uzgadniania Dokumentacji Projektowej
07-100 Węgrów. ul. Poznańska 5
Wniosek
o uzgodnienie dokumentacji projektowej
Miedzna, ul. Kościuszki, dz. ew. 126/4
(Obiekt)
Przyłącze wodociągowe, kanalizacji sanitarnej, energetyczne
(Przedmiot uzgodnienia)
Zawadzki Antoni, 07-106 Miedzna, ul. Kościuszki 23
(Inwestor - nazwa i adres)
Kozak Lech, 07-100 Węgrów, ul. Miła 24
Szczepanik Aldona, 07-100 Węgrów, ul. Przemysłowa 5
(Projektant - nazwa i adres)
Ilość przyłączy: 3
(Ilość uzgadnianych jednostek: hm przewodów, ilość przyłączy)
Geodeta uprawniony
Marzena Gałecka
nr. 2345322
(Podpis zleceniodawcy z pieczątką imienną)
Załączniki:
Upoważnienie inwestora do występowania w jego imieniu
Szkic budynku z zaprojektowanymi przyłączami
Wykaz współrzędnych punktów
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Projekt wniesiono na mapę zasadniczą (nr sekcji) ................................................................................
.......................................................................................................
......................................................
(Podpis inspektora kontroli)
Poprawki w przebiegu projektowanej sieci uzbrojenia terenu wprowadzone w trakcie opiniowania projektu wniesiono na mapę zasadniczą w dn. ......................................................................................
..................................................................
( Podpis inspektora kontroli )