KINEZYTERAPIA
Kinezyterapia oddechowa
u dzieci
Coraz częściej w klinikach noworodkowych oraz na oddziałach opieki pediatrycznej stosuje się nowe metody usprawniania
małych pacjentów. Jedną z nich jest metoda kinezyterapii oddechowej  metoda zwiększania przepływu wydechowego
(AFE  Augmentation du Flux Expiratoire), nazywana również metodą drenażu wibracyjnego. Jest to technika kinezytera-
pii oddechowej najbliższa warunkom fizjologicznej ewakuacji wydzieliny z dróg oddechowych. Wyniki francuskich badań
dotyczÄ…cych stosowania tej metody, przedstawione przez Claude a Vinçona, mówiÄ… o poprawie wymiany gazowej.
graniczenie powikłań płucnych, częstości ich występowania w Polsce. Obecnie corocznie odbywają się kursy szkoleniowe
Opodczas pobytu pacjenta w szpitalu i po jego opuszczeniu, dla lekarzy i fizjoterapeutów w Warszawie i A
odzi.
polepszenie mechaniki oddechowej, poprawa warunków
rozwoju dodatkowych mięśni oddechowych i skrócenie czasu ierwszy oddech i następujące po nim kolejne oddechy w ciągu
hospitalizacji małych dzieci to podstawowe wnioski z badań Ppierwszych minut po porodzie prowadzą do gwałtownych
przeprowadzonych nie tylko we Francji. U dzieci poddanych zmian w układzie oddechowym i układzie krążenia, przystoso-
leczeniu oddechem zastępczym (respirator) kinezyterapia wując noworodka do samodzielnego oddychania. Są to chwile
oddechowa przyczyniła się do skrócenia czasu wentylacji decydujące o możliwości podjęcia samodzielnego życia. Aby to
mechanicznej. było możliwe, musi być usunięty płyn płodowy płucny. Jest on
Opis nowej metody oraz pierwsze badania dotyczące zastoso- aktywnie wytwarzany od ok. 5 miesiąca rozwoju płodowego,
wania technik zwiększenia przepływu wydechowego związane zawiera niektóre elementy z zaaspirowanego płynu owodnio-
są z epidemią poliomyelitis w latach 1950-1960. Publikują je wego, ale również inne związki, np. proliny, sulfaktan.
P.M. Smythe i A.B. Bull (Capetown, RPA, 1961). W latach 70. Płyn zostaje częściowo wydalony ze skanalizowanej części
ubiegłego wieku technika AFE rozwijała się we Francji pod płuc dzięki ściśnięciu klatki piersiowej w kanale rodnym,
kierunkiem J. Barthe a. a rozprężenie klatki powoduje wniknięcie niewielkiej ilości
Obecnie manualna terapia drenażu wibracyjnego powszech- powietrza. Jest to najsilniejszy bodziec dla wykonania pierw-
nie stosowana jest we Francji jako standard postępowania szego wdechu. Pierwszy wdech, by spełnić swoje zadanie
w nieżytach górnych dróg oddechowych i jako uzupełnienie wypełnienia dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych po-
leczenia szpitalnego. Publikacje na ten temat oraz badania wietrzem, wymaga wytworzenia w klatce piersiowej ciśnienia
prowadzone sÄ… pod kierunkiem Claude a Vinçona i Bruno niższego od ciÅ›nienia otoczenia o ok. 40 kPa. Jest to osiÄ…gane
Demonta. W Polsce pionierami tej techniki są M. Rutkowska, dzięki silnemu skurczowi przepony. Pozostała część płynu
P. Zawitkowski oraz I. Maroszyńska. płucnego zostaje wchłonięta do naczyń krwionośnych i limfa-
Kursy szkoleniowe metody zwiększonego przepływu wyde- tycznych. Nie ulegają wchłonięciu kompleksy fosfolipidowe
chowego odbywały się głównie we Francji, a od 2001 r. również  składnik sulfaktanu płucnego. Wymianę gazową poprawia
Leżenie bokiem, faza adaptacji Leżenie bokiem, stymulacja
REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008 25
fot. G. Eliasz
KINEZYTERAPIA
również duża częstotliwość oddychania oraz powinowactwo echnikę ręcznego drenażu wibracyjnego AFE może wyko-
hemoglobiny płodowej dla tlenu. Zbliżona kształtem do Tnać przeszkolony fizjoterapeuta, lekarz czy pielęgniarka.
prostopadłościanu klatka piersiowa niemowlęcia i wysoka Terapeuta korzysta z podatności klatki piersiowej, aby pozy-
podatność na odkształcanie są powodem zmniejszonego skać większą objętość dróg oddechowych niż w przypadku
wydatku energetycznego mięśni oddechowych przy dużej spontanicznego, aktywnego kaszlu i oddechu.
częstotliwości oddechów. Układ oddechowy dziecka cha- Wskazania:
rakteryzuje się również stanem potencjalnej niewydolności  zespół zaburzeń oddychania  RDS,
wynikającym z małej powierzchni oddechowej w stosunku  zapalenie płuc (nabyte, wrodzone, zachłystowe),
do powierzchni i masy ciała. Obecność wysokiego ustawienia  zespół zachłyśnięcia smółką  MAS,
przepony, wąskie i cienkościenne odcinki drzewa oskrzelowego  przewlekła choroba płuc  BPD/CLD,
oraz wzmożona gotowość do skurczu mięśni krtani i dolnych  niedodma płuc,
dróg oddechowych predysponują do łatwego występowania  mukowiscydoza,
zwężenia lub zamknięcia ich światła, szczególnie podczas  choroby nerwowo-mięśniowe.
stanów zapalnych. Przeciwwskazania:
Parametry oddechowe dorosłego człowieka, noworodka czy  trombopenia,
dziecka 3-letniego zasadniczo się różnią, ponieważ działają  odma opłucnowa,
na nie różne siły z dróg oddechowych. Dlatego też zabiegi  zmienny przewód tętniczy Botalla (PDA),
kinezyterapeutyczne, stosowane u dorosłych w celu ewakuacji  martwicze zapalenie jelit (NEC),
i usunięcia zalęgającej wydzieliny w drogach oddechowych,  nadciśnienie płucne,
są mało skuteczne po zastosowaniu ich u małych dzieci. Przy-  napadowe skurcze oskrzeli (przeciwwskazanie względne),
kładowe dane prezentowane są w tabelach.  niektóre patologie układu kostnego (łamliwość kości),
W latach 80. ubiegłego wieku powstało kilka nowych  bolesność aktu kinezy.
metod stosowanych do prawidłowego utrzymania higieny Przed zastosowaniem AFE należy zbadać dziecko (osłuchać),
dróg oddechowych. Ich celem było oddzielenie, a następnie by móc ocenić jakość wykonanego zabiegu, oraz  w celu
usunięcie zalęgającej wydzieliny z dróg oddechowych na łatwiejszego transportu  rozrzedzić zalęgającą wydzielinę
zewnątrz. poprzez zakropienie nosa solą fizjologiczną lub przez krótką
Technika kinezyterapii jest fizjologiczna i nieingerencyj- inhalacjÄ™.
na. Wskazaniem do jej stosowania jest zaleganie wydzieliny Technika wykonania aktu drenażu polega na zsynchronizowa-
(w oskrzelach, oskrzelikach i pęcherzykach płucnych), czyli niu ruchów wykonywanych rękami terapeuty. Rozpoczyna się
w większości chorób układu oddechowego dzieci. Każdora- on na szczycie wdechu poprzez ułożenie dłoni, dostosowanie
zowo można ją również wykonać u dziecka zaintubowanego ich do wielkości klatki piersiowej, otulenie małego pacjenta.
lub z rurką tracheostomijną. W zależności od wielkości klatki piersiowej i dłoni terapeuty
Noworodek Dorosły
Uwagi dotyczÄ…ce kinezyterapii oddechowej
metabolizm/kg metabolizm/kg
w jednostkach chorobowych
Zużycie tlenu (ml/min) 6 3
Produkcja CO2 (ml/min) 6 3 1. Widoczna wydzielina na podstawie języka. Zespół MAS:
" konieczna jest prewencja (gdy pojawi się główka dziecka w trakcie
Zapotrzebowanie
80-120 30-40
porodu, odsysanie wydzieliny z jamy ustnej i nosa),
kaloryczne
" kinezyterapia możliwa jest na sali porodowej,
Zapotrzebowanie płynowe 120-150 30-40
" w przypadku gęstej wydzieliny rozrzedzamy ją solą fizjologiczną,
Diureza 3-5 1
" kinezyterapia może być wykonywana co 2-3 h,
" przy odsysaniu wywołujemy odruch kaszlu (ucisk na dołek
Noworodek Dorosły
jarzmowy),
Masa ciała (kg) 3,0 70
" przy stwierdzeniu powikłań w postaci nadciśnienia płucnego nie
Powierzchnia ciaÅ‚a (m²) 0,19 1,8
wykonujemy drenażu.
Częstość oddechów 30-50 12-16
2. Zespół zaburzeń oddychania  RDS:
" w pierwszych dwóch dobach odsysanie rzadkie (co 3-6 h) bez dre-
Objętość oddechowa (Vt) 6-8 ml/kg 7 ml/kg
nażu,
Przestrzeń martwa (Vd) 2-2,5 ml/kg 2,2 ml/kg
" od 3. doby (przełom diuretyczny) kinezyterapia oddechowa 3 razy na
Czynnościowa pojemność
dobę, odsysanie w zależności od potrzeb (maksymalnie do 8 razy na
27-30 ml/kg 30 ml/kg
zalęgająca (FRC)
dobÄ™),
" jeśli jest to możliwe, nie należy wentylować workiem ambu,
Podatność płuc 5-6 ml/cm H2O 200 ml/cm H2O
a w szczególności noworodków z masą ciała <1500 g,
Opór dróg oddechowych 25-30 cm/l/s 1,6 cm/l/s
" jeżeli noworodek jest leczony za pomocą aparatu n-CPAP, kinezyte-
Wentylacja pęcherzykowa
rapię i odsysanie ograniczamy do niezbędnego minimum.
100-150 ml/kg/min 60 ml/kg/min
w spoczynku
3. Przewlekła choroba płuc  CLD:
Powierzchnia płuc (m2)0,21 1,90
" drenaż wykonujemy, gdy noworodek jest zaintubowany, rzadziej gdy
pozostaje na n-CPAP lub oddycha samodzielnie,
Waga płuc (g) 50 800
" w przypadku napadowych skurczów oskrzeli włączamy leczenie
Åšrednica tchawicy (mm) 8 18
wziewne  lekiem Berodual, a wskazania do drenażu rozpatruje się
Åšrednica oskrzeli (mm) 0,1 0,2
indywidualnie,
Średnica pęcherzyków " w przypadku zapalenia płuc często istnieje konieczność włączenia
50-100 200-300
leków mukolitycznych.
(źm)
4. Zapalenie płuc:
Powierzchnia
480
" podczas drenażu pobieramy wydzielinę na posiew w celu uzyskania
pęcherzyków (m2)
informacji o patogenezie wywołującej zapalenie płuc,
Liczba pęcherzyków x106 24 296
" włączenie leków mukolitycznych rozpatrujemy indywidualnie.
Tabela 1 i 2. Parametry oddechowe noworodka i człowieka dorosłego
26 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2008
KINEZYTERAPIA
stosujemy ucisk całą dłonią na okolice obojczyka i przepony  hałas krtaniowy,
(kąty dolne żeber) lub ucisk palcami dłoni na klatkę piersiową  wibracje wyczuwane pod ręką leżącą na piersi dziecka.
w górnej jej okolicy.
Przez kilka oddechów terapeuta dostosowuje się do od- inezyterapia oddechowa  jako metoda zwiększenia przepływu
dechu dziecka, a następnie modeluje oddech poprzez ruch Kwydechowego (AFE)  jest jednym z czynników wpływających
klatki piersiowej zsynchronizowany z wdechem i wydechem. na skrócenie czasu wentylacji mechanicznej noworodków leczonych
Pogłębienie fazy wydechu uwzględnia szybkość, kierunek, w OIOM i oddziałach pediatrycznych z powodu niewydolności
siłę, a czasem połączenie jej z wibracją lub oscylacją dłońmi oddechowej i wrodzonego zapalenia płuc, poddanych wentylacji
terapeuty. Aby zwiększony przepływ w drogach oddechowych, mechanicznej, i jest w tych oddziałach najczęściej stosowana.
wywołany rękami, można było uznać za skuteczny, musimy go Należy jednak podkreślić, iż rozpropagowanie tej metody oraz wy-
obserwować i ocenić zarówno słuchem, jak kształcenie odpowiedniej liczby terapeutów
i dotykiem. Zwiększenie przepływu powie- umożliwiłoby korzystanie z niej w przypadku
Technika
trza objawia siÄ™ zmniejszeniem dz
więków chorób górnych dróg oddechowych u dzieci
wywołanych oporem (rzężenie, świsty) oraz leczonych w poradniach lub przychodniach.
kinezyterapii
uruchomieniem zalęgającej wydzieliny, Jak wykazują badania naukowe, poprawiłoby
która jest transportowana do górnych dróg jest fizjologiczna to samopoczucie małych pacjentów, którzy
oddechowych. cierpią z powodu trudności w oddychaniu,
i nieingerencyjna.
Układając dłonie na klatce piersiowej oraz skróciło czas samego leczenia.
pacjenta, terapeuta reguluje wydech, elimi- Technikę ręcznego drenażu wibracyjnego
nuje blokady klatki piersiowej, przez co poprawia parametry AFE może wykonać przeszkolony fizjoterapeuta, lekarz czy
oddychania. Warunkami skutecznie wykonanego seansu są: pielęgniarka. Warunkami są:
 pojawienie się wydzieliny,  znajomość fizjologii układu oddechowego,
 postękiwanie wydechowe przy wykonywaniu AFE (przy-  znajomości podstaw klinicznych patologii płuc okresu no-
spieszenie przepływu wydechowego), worodkowego, niemowlęcego oraz u starszych dzieci,
 poprawa w zakresie zmian słuchowych,  opanowanie do perfekcji technik kinezyterapii oddechowej,
 zmniejszenie inercji klatki piersiowej,  znajomość warunków panujących w układzie dynamicznym
 poprawa wyniku RTG klatki piersiowej, pacjent  respirator  terapeuta,
 słyszalny wzrost poziomu dz
więku, któremu towarzyszy  umiejętność interpretacji zdjęć RTG, gazometrii krwi,
uruchamianie wydzieliny (mokry hałas),  przeszkolenie z podstawowego sprzętu (respirator, pulsok-
 mokry kaszel, symetr, ambu).
 kaszel po 4-6 aktach AFE,
 poprawa SaO2 (saturacja), GABRIELA ELIASZ