1

1

Kurs – 2009

Kurs – 2009

Interakcje i działania niepożądane leków

Interakcje i działania niepożądane leków

Interakcje

Interakcje

leków przeciwbólowych

leków przeciwbólowych

Dr farm. Danuta Cenajek-Musiał

Dr farm. Danuta Cenajek-Musiał

Katedra i Zakład Farmakologii

Katedra i Zakład Farmakologii

UMiKM w Poznaniu

UMiKM w Poznaniu

2

2

Wprowadzenie

Wprowadzenie



Interakcja to zjawisko występujące w

Interakcja to zjawisko występujące w

żywych

żywych

ustrojach, podczas którego dochodzi do

ustrojach, podczas którego dochodzi do

wzajemnego oddziaływania

wzajemnego oddziaływania

równocześnie

równocześnie

podanych dwu lub kilku środków

podanych dwu lub kilku środków

leczniczych

leczniczych

i w wyniku, którego ulega zmianie

i w wyniku, którego ulega zmianie

końcowy

końcowy

efekt działania niektórych z tych leków.

efekt działania niektórych z tych leków.

3

3



Wszystkie czynniki, tak fizjologiczne, jak i

Wszystkie czynniki, tak fizjologiczne, jak i

patologiczne oraz cechy fizykochemiczne

patologiczne oraz cechy fizykochemiczne

leków, modyfikują działanie podanych

leków, modyfikują działanie podanych

środków i wywierają wpływ na interakcje

środków i wywierają wpływ na interakcje

między nimi.

między nimi.



Lek podany choremu oddziaływuje jednak

Lek podany choremu oddziaływuje jednak

nie

nie

tylko z innymi równocześnie podanymi

tylko z innymi równocześnie podanymi

lekami.

lekami.

4

4



Interakcje występują bowiem także ze

Interakcje występują bowiem także ze

środkami chemicznymi stosowanymi

środkami chemicznymi stosowanymi

u chorego np. w celach diagnostycznych.

u chorego np. w celach diagnostycznych.



Do wzajemnego oddziaływania dochodzi

Do wzajemnego oddziaływania dochodzi

również ze składnikami pożywienia.

również ze składnikami pożywienia.



Interakcje mogą także wystąpić pomiędzy

Interakcje mogą także wystąpić pomiędzy

podanymi lekami a endogennymi

podanymi lekami a endogennymi

związkami

związkami

chemicznymi.

chemicznymi.

5

5

Przykład interakcji leków ze związkami

Przykład interakcji leków ze związkami

endogennymi.

endogennymi.

W czasie stosowania inhibitorów MAO (np.

W czasie stosowania inhibitorów MAO (np.

fenelzyna moklobemid, selegilina) dochodzi do

fenelzyna moklobemid, selegilina) dochodzi do

zahamowania rozpadu amin katecholowych.

zahamowania rozpadu amin katecholowych.

Dojść może więc do napadów nadciśnienia w

Dojść może więc do napadów nadciśnienia w

wyniku równoczesnego podania środków

wyniku równoczesnego podania środków

adrenergicznych (adrenalina, noradrenalina,

adrenergicznych (adrenalina, noradrenalina,

efedryna),

efedryna),

6

6

Przykład interakcji leków ze związkami

Przykład interakcji leków ze związkami

endogennymi.

endogennymi.

lub przy spożywaniu pokarmów, jak

lub przy spożywaniu pokarmów, jak

niektóre

niektóre

sery, grzyby, piwo czy wino,

sery, grzyby, piwo czy wino,

zwierających duże

zwierających duże

ilości tyraminy uwalniającej

ilości tyraminy uwalniającej

dodatkowo

dodatkowo

katecholaminy z różnych tkanek.

katecholaminy z różnych tkanek.

7

7

Czynniki ryzyka, które mogą sprzyjać

Czynniki ryzyka, które mogą sprzyjać

występowaniu objawów niepożądanych

występowaniu objawów niepożądanych

powstałych w wyniku interakcji to:

powstałych w wyniku interakcji to:

•

•

polipragmazja

polipragmazja

•

•

wiek chorego

wiek chorego

•

•

stosowanie leków o mały

stosowanie leków o mały

współczynniku terapeutycznym

współczynniku terapeutycznym

•

•

stosowanie leków będących

stosowanie leków będących

inhibitorami enzymów cytochromu

inhibitorami enzymów cytochromu

P450, które biorą udział w

P450, które biorą udział w

metabolizmie leków

metabolizmie leków

8

8

•

•

otyłość – procesy fizjopatologiczne w

otyłość – procesy fizjopatologiczne w

otyłości

otyłości

mogą mieć wpływ na wystąpienie zmian

mogą mieć wpływ na wystąpienie zmian

w

w

fazie dystrybucji i eliminacji leków nie

fazie dystrybucji i eliminacji leków nie

zmieniając ich wchłaniania;

zmieniając ich wchłaniania;

u pacjentów otyłych zwiększa się

u pacjentów otyłych zwiększa się

zagrożenie toksycznością leków, których

zagrożenie toksycznością leków, których

metabolizm prowadzi do powstania

metabolizm prowadzi do powstania

aktywnych metabolitów

aktywnych metabolitów

9

9

•

•

zjawisko samoleczenia, które w

zjawisko samoleczenia, które w

przypadku terapii bólu jest coraz

przypadku terapii bólu jest coraz

istotniejsze z uwagi na możliwość

istotniejsze z uwagi na możliwość

nabycia przez pacjenta bez recepty wiele

nabycia przez pacjenta bez recepty wiele

leków przeciwbólowych szczególnie z

leków przeciwbólowych szczególnie z

grupy NLPZ (ibuprofen, naproksen),

grupy NLPZ (ibuprofen, naproksen),

paracetamol, czy np. mieszanki p-bólowe

paracetamol, czy np. mieszanki p-bólowe

– Saridon, Pabialgin P i itp.

– Saridon, Pabialgin P i itp.

•

•

leczenie chorych przez kilku

leczenie chorych przez kilku

lekarzy wzajemnie nie

lekarzy wzajemnie nie

informujących się

informujących się

o prowadzonej terapii.

o prowadzonej terapii.

10

10

Opioidowe leki przeciwbólowe

Opioidowe leki przeciwbólowe

Morfina, diamorfina (heroina), fentanyl, metadon,

Morfina, diamorfina (heroina), fentanyl, metadon,

petydyna, kodeina pentazocyna, nalbufina,

petydyna, kodeina pentazocyna, nalbufina,

buprenorfina,

buprenorfina,

tramadol, tapentadol ( lek nie jest dostępny w

tramadol, tapentadol ( lek nie jest dostępny w

Polsce):

Polsce):

•

•

stosowane w bólach pooperacyjnych, w bólu

stosowane w bólach pooperacyjnych, w bólu

zawałowym, w bólach nowotworowych

zawałowym, w bólach nowotworowych

•

•

stosowane są w leczeniu bólu tępego, słabo

stosowane są w leczeniu bólu tępego, słabo

umiejscowionego (trzewnego) bólu

umiejscowionego (trzewnego) bólu

•

•

ból somatyczny jest ostry i może być łagodzony

ból somatyczny jest ostry i może być łagodzony

przez słabe opioidowe leki p-bólowe lub

przez słabe opioidowe leki p-bólowe lub

niesteroidowe leki p-zapalne (NLPZ)

niesteroidowe leki p-zapalne (NLPZ)

11

11

Silne opioidowe leki przeciwbólowe

Silne opioidowe leki przeciwbólowe

•

•

morfina

morfina

podawana pozajelitowo

podawana pozajelitowo

jest

jest

stosowana szeroko w silnym bólu

stosowana szeroko w silnym bólu

•

•

morfina

morfina

podawana doustnie

podawana doustnie

jest lekiem

jest lekiem

z wyboru w opiece paliatywnej

z wyboru w opiece paliatywnej

•

•

trwające dłużej leczenie tymi lekami

trwające dłużej leczenie tymi lekami

prowadzi do tolerancji i uzależnienia

prowadzi do tolerancji i uzależnienia

•

•

działając na sploty nerwowe w jelitach,

działając na sploty nerwowe w jelitach,

w których występują peptydy i

w których występują peptydy i

receptory opioidowe, wywołują zaparcia

receptory opioidowe, wywołują zaparcia

(potrzeba stosowania leków

(potrzeba stosowania leków

przeczyszczających).

przeczyszczających).

12

12

Słabe opioidowe leki przeciwbólowe

Słabe opioidowe leki przeciwbólowe

Kodeina

Kodeina

(metylomorfina),

(metylomorfina),

dihydrokodeina

dihydrokodeina

:

:

- są stosowane w „słabym do

- są stosowane w „słabym do

umiarkowanego” bólu

umiarkowanego” bólu

- mogą powodować uzależnienie i bywają

- mogą powodować uzależnienie i bywają

nadużywane

nadużywane

-

kodeina doustnie stosowana jest jako lek

kodeina doustnie stosowana jest jako lek

p-kaszlowy i p-bólowy (czasami może

p-kaszlowy i p-bólowy (czasami może

być stosowana jako lek

być stosowana jako lek

przeciwbiegunkowy).

przeciwbiegunkowy).

13

13

Schemat stopniowej farmakoterapii bólów

nowotworowych wg WHO (drabina

analgetyczna)

Stopień

Stopień

3

silne opioidy

± leki przeciwbólowe
± nieopioidowe leki pomocnicze

Stopień

jeśli bóle występują nadal

2

słabe opioidy

± nieopioidowe leki przeciwbólowe
± leki pomocnicze

Stopień

jeśli bóle występują nadal

1

nieopioidowe leki przeciwbólowe

± leki pomocnicze

Ból

14

14

Niepożądane interakcje lekowe

Niepożądane interakcje lekowe

i działania niepożądane

i działania niepożądane

Profil tolerancji opioidów jest bardzo istotny u

Profil tolerancji opioidów jest bardzo istotny u

starszych pacjentów, ponieważ działania

starszych pacjentów, ponieważ działania

niepożądane, które mają minimalne znaczenie u

niepożądane, które mają minimalne znaczenie u

młodszych chorych, takie jak senność, zawroty

młodszych chorych, takie jak senność, zawroty

głowy i zaburzenia równowagi, mogą mieć

głowy i zaburzenia równowagi, mogą mieć

poważne konsekwencje u wrażliwych pacjentów,

poważne konsekwencje u wrażliwych pacjentów,

którzy niezależnie od leczenia, są bardziej

którzy niezależnie od leczenia, są bardziej

narażeni na upadki. Częste objawy niepożądane

narażeni na upadki. Częste objawy niepożądane

związane ze stosowaniem opioidów obejmują:

związane ze stosowaniem opioidów obejmują:

15

15

Niepożądane interakcje lekowe

Niepożądane interakcje lekowe

i działania niepożądane

i działania niepożądane

-

zaparcia, nudności i wymioty

zaparcia, nudności i wymioty

-

sedację

sedację

-

upośledzony osąd sytuacji

upośledzony osąd sytuacji

-

upośledzone funkcje psychoruchowe

upośledzone funkcje psychoruchowe

-

depresję oddechową.

depresję oddechową.

16

16

Leki metabolizowane przez CYP2D6

Leki metabolizowane przez CYP2D6

Leki przeciwbólowe:

Leki przeciwbólowe:



Kodeina

Kodeina



Hydrokodon

Hydrokodon



Metadon

Metadon



Tramadol

Tramadol

17

17

Leki metabolizowane przez CYP3A4

Leki metabolizowane przez CYP3A4

Leki przeciwbólowe:

Leki przeciwbólowe:



Alfentanyl

Alfentanyl



Fentanyl

Fentanyl



Kodeina

Kodeina



Metadon

Metadon



Sulfentanyl

Sulfentanyl



Tramadol

Tramadol

18

18

Leki hamujące aktywność CYP2D6

Leki hamujące aktywność CYP2D6

19

19

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Opioid

Opioid

Metabolizow

Metabolizow

any głównie

any głównie

przez

przez

Interakcje lek - lek

Interakcje lek - lek

Morfina

Morfina

UGT 2B7

UGT 2B7

UGT 1A3

UGT 1A3

Ranitydyna, rifampicyna

Ranitydyna, rifampicyna

Oksykodon

Oksykodon

C60 2D6

C60 2D6

Małe

Małe

prawdopodobieństwo

prawdopodobieństwo

powodowania interakcji

powodowania interakcji

Hydromorfan

Hydromorfan

UGT 2B7

UGT 2B7

UGT 1A3

UGT 1A3

Bardzo mało danych na

Bardzo mało danych na

temat możliwych

temat możliwych

działań

działań

Fentanyl TD

Fentanyl TD

CYP 3A4

CYP 3A4

Ritonawir: stęż

Ritonawir: stęż

fentanylu

fentanylu

Buprenorfina

Buprenorfina

TD

TD

CYP 3A4

CYP 3A4

Opisywano osłabienie

Opisywano osłabienie

działania

działania

20

20

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Opioid

Opioid

Metabolizowany

Metabolizowany

głównie przez

głównie przez

Interakcje lek - lek

Interakcje lek - lek

Metadon

Metadon

CYP 3A4

CYP 3A4

CYP 2B6

CYP 2B6

CYP 2C19

CYP 2C19

Leki indukujące i

Leki indukujące i

inhibitory

inhibitory

odpowiednich

odpowiednich

enzymów CYP

enzymów CYP

Tramadol

Tramadol

CYP 2D6

CYP 2D6

Działanie

Działanie

karbamazepina:

karbamazepina:

tramadol

tramadol

Chinidyna: tramadol

Chinidyna: tramadol

TD (trasdermal)- przezskórny, cyp – cytochrom

TD (trasdermal)- przezskórny, cyp – cytochrom

UGT - glukuronylotransferaza

UGT - glukuronylotransferaza

21

21

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Morfina – metabolizm

Morfina – metabolizm

•

•

6-glukuronian morfiny (M6G) metabolit

6-glukuronian morfiny (M6G) metabolit

aktywny

aktywny

•

•

3-glukuronian morfiny (M3G) metabolit

3-glukuronian morfiny (M3G) metabolit

nieaktywny, może powodować zatrucia

nieaktywny, może powodować zatrucia

Hydromorfan – metabolizm

Hydromorfan – metabolizm

•

•

6-glukuronian hydromorfanu (słabo

6-glukuronian hydromorfanu (słabo

aktywny)

aktywny)

•

•

3-glukuronian hydromorfanu

3-glukuronian hydromorfanu

(nieaktywny)

(nieaktywny)

22

22

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Fentanyl – metabolizm

Fentanyl – metabolizm

•

•

norfentanyl (nieaktywny i dlatego

norfentanyl (nieaktywny i dlatego

fentanyl powinien być stosowany u

fentanyl powinien być stosowany u

chorych z niewydolnością nerek bardzo

chorych z niewydolnością nerek bardzo

ostrożnie)

ostrożnie)

Metadon – metabolizm

Metadon – metabolizm

(nieaktywne

(nieaktywne

metabolity)

metabolity)

Oksykodon – metabolizm

Oksykodon – metabolizm

•

•

noroksykodon (słabo aktywny

noroksykodon (słabo aktywny

metabolit),

metabolit),

23

23

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Buprenorfina – metabolizm

Buprenorfina – metabolizm

•

•

norbuprenorfina, buprenorfino-3-

norbuprenorfina, buprenorfino-3-

glukuronian i glukuronian

glukuronian i glukuronian

norbuprenorfiny (najnowsze badania

norbuprenorfiny (najnowsze badania

wskazują, że

wskazują, że

buprenorfina

buprenorfina

i

i

norbuprenorfina nie powinny

norbuprenorfina nie powinny

powodować klinicznie istotnych

powodować klinicznie istotnych

interakcji lekowych z innymi lekami

interakcji lekowych z innymi lekami

metabolizowanymi w wątrobie przez

metabolizowanymi w wątrobie przez

cytochrom P450).

cytochrom P450).

24

24

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Petydyna – metabolizm

Petydyna – metabolizm

•

•

norpetydyna (aktywny, toksyczny),

norpetydyna (aktywny, toksyczny),

drgawkotwórcza, psychozomimetyczna

drgawkotwórcza, psychozomimetyczna

Metadon – metabolizm

Metadon – metabolizm

•

•

nieaktywne matabolity

nieaktywne matabolity

Tramadol – Metabolizm

Tramadol – Metabolizm

•

•

aktywny metabolit M

aktywny metabolit M

1

1

– 200x silniejsze

– 200x silniejsze

powinowactwo do receptorów

powinowactwo do receptorów

μ

μ

25

25

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Farmakokinetyczne interakcje opioidów

Kodeina – metabolizm

Kodeina – metabolizm

•

•

przemiana do morfiny (ok. 10%)

przemiana do morfiny (ok. 10%)

•

•

norkodeina – bardzo słaba

norkodeina – bardzo słaba

aktywność

aktywność

•

•

kodeino-6 glukuronian – aktywny.

kodeino-6 glukuronian – aktywny.

26

26

Interakcje

Interakcje

opioidowych leków

opioidowych leków

przeciwbólowych

przeciwbólowych

UDP-glukuronylotransferaza 2B7---morfina

CYP2D6 - kodeina, tramadol, oksykodon

celecoxib,

cymetyd./ranitydyna,
chlorpromazyna

deksametazon,

rifampicyna

CYP3A4 - buprenorfina, fentanyl, metadon

cymetydyna/ranitydyna
omeprazol
ketokonazol, flukonazol
midazolam
fluoksetyna
erytromycyna,
klarytromycyna

karbamazepi
na
deksametazo
n
fenytoina
rifampicyna
rysperydon

27

27

Interakcje opioidowych leków

Interakcje opioidowych leków

przeciwbólowych

przeciwbólowych



Interakcja leków moczopędnych i

Interakcja leków moczopędnych i

narkotycznych leków p-bólowych, może

narkotycznych leków p-bólowych, może

prowadzić do zapaści.

prowadzić do zapaści.



Przy przedawkowaniu opioidowych leków

Przy przedawkowaniu opioidowych leków

p-bólowych, nie należy podawać

p-bólowych, nie należy podawać

środków analeptycznych – mogą wystąpić

środków analeptycznych – mogą wystąpić

drgawki.

drgawki.



Pochodne fenotiazyny i butyrofenonu

Pochodne fenotiazyny i butyrofenonu

nasilają działanie przeciwbólowe

nasilają działanie przeciwbólowe

opioidowych leków przeciwbólowych.

opioidowych leków przeciwbólowych.

28

28

Interakcje opioidowych leków

Interakcje opioidowych leków

przeciwbólowych

przeciwbólowych

Interakcja

Interakcja

petydyny

petydyny

z inhibitorami

z inhibitorami

MAO (np. moklobemid, selegilina),

MAO (np. moklobemid, selegilina),

obserwowano bardzo różne reakcje –

obserwowano bardzo różne reakcje –

od przełomu nadciśnieniowego,

od przełomu nadciśnieniowego,

drgawek, hipotermii poprzez

drgawek, hipotermii poprzez

zapaść, do zejścia śmiertelnego.

zapaść, do zejścia śmiertelnego.

29

29

Interakcje opioidowych leków

Interakcje opioidowych leków

przeciwbólowych

przeciwbólowych



Morfina

Morfina

nasila także antyagregacyjne

nasila także antyagregacyjne

działanie

działanie

leków p-zakrzepowych. Jest

leków p-zakrzepowych. Jest

metabolizowana przez izoenzym

metabolizowana przez izoenzym

cytochromu P450 (CYP) i dlatego może w

cytochromu P450 (CYP) i dlatego może w

chodzić w interakcje farmakokinetyczne z

chodzić w interakcje farmakokinetyczne z

lekami, które hamują aktywność tego

lekami, które hamują aktywność tego

izoenzymu.

izoenzymu.



Pentazocyna

Pentazocyna

u osób otrzymujących opioidy

u osób otrzymujących opioidy

o

o

działaniu agonistycznym może wywołać

działaniu agonistycznym może wywołać

objawy abstynencji i znieść efekt p-bólowy.

objawy abstynencji i znieść efekt p-bólowy.

30

30

Interakcje opioidowych leków

Interakcje opioidowych leków

przeciwbólowych

przeciwbólowych



Tramadol

Tramadol

podany z neuroleptykami

podany z neuroleptykami

może

może

wywołać drgawki.

wywołać drgawki.



Metadon

Metadon

–

–

działanie jego osłabiają

działanie jego osłabiają

barbiturany, fenytoina, karbamazepina,

barbiturany, fenytoina, karbamazepina,

rifampicyna. Przy równoczesnym

rifampicyna. Przy równoczesnym

stosowaniu metadonu z pentazocyną

stosowaniu metadonu z pentazocyną

nalbufiną buprenorfiną może dojść do

nalbufiną buprenorfiną może dojść do

wystąpienia zespołu odstawienia.

wystąpienia zespołu odstawienia.

31

31

Interakcje

Interakcje

opioidowych leków przeciwbólowych

opioidowych leków przeciwbólowych

Skojarzone podawanie L-metadonu ( nie-D

Skojarzone podawanie L-metadonu ( nie-D

metadonu) i morfiny, morfino-6-

metadonu) i morfiny, morfino-6-

glukuronianu

glukuronianu

oraz kodeiny, wywiera efekt

oraz kodeiny, wywiera efekt

synergistyczny, w

synergistyczny, w

przeciwieństwie do braku nasilonego

przeciwieństwie do braku nasilonego

efektu po

efektu po

zastosowaniu tego izomeru z innymi

zastosowaniu tego izomeru z innymi

opioidami.

opioidami.

32

32

Interakcje opioidowych leków

Interakcje opioidowych leków

przeciwbólowych

przeciwbólowych

Opioidowe leki

Opioidowe leki

p-bólowe

p-bólowe

Nasilają działanie:

Nasilają działanie:

- środków uspokajających i

- środków uspokajających i

nasennych

nasennych

- pochodnych fenotiazyny

- pochodnych fenotiazyny

-

trójcyklicznych leków

trójcyklicznych leków

p-depresyjnych

p-depresyjnych

- środków zwiotczających

- środków zwiotczających

- środków do znieczulenia

- środków do znieczulenia

ogólnego

ogólnego

- przeciwzakrzepowe

- przeciwzakrzepowe

pochodnych kumaryny.

pochodnych kumaryny.

33

33

Interakcje opioidowych leków

Interakcje opioidowych leków

przeciwbólowych

przeciwbólowych

Leki blokujące receptor

Leki blokujące receptor

β

β

-adrenergiczny

-adrenergiczny

Działają

Działają

synergistycznie z

synergistycznie z

morfiną w działaniu

morfiną w działaniu

depresyjnym na

depresyjnym na

ośrodkowy układ

ośrodkowy układ

nerwowy.

nerwowy.

Alkohol etylowy

Alkohol etylowy

Nasila działanie

Nasila działanie

narkotycznych leków

narkotycznych leków

przeciwbólowych.

przeciwbólowych.

Sole wapniowe

Sole wapniowe

(podane dożylnie)

(podane dożylnie)

Antagonizują efekt

Antagonizują efekt

przeciwbólowy.

przeciwbólowy.

34

34

Interakcje opioidowych leków

Interakcje opioidowych leków

przeciwbólowych

przeciwbólowych

Środki zakwaszające

Środki zakwaszające

Zwiększają wydalanie

Zwiększają wydalanie

opioidowych leków

opioidowych leków

p-bólowych (słabe

p-bólowych (słabe

zasady) osłabiając ich

zasady) osłabiając ich

działanie.

działanie.

Środki alkalizujące

Środki alkalizujące

Zwiększają resorpcję

Zwiększają resorpcję

zwrotną opioidów i

zwrotną opioidów i

zwiększają ich okres

zwiększają ich okres

półtrwania w ustroju.

półtrwania w ustroju.

35

35

Praktyczne wnioski terapeutyczne

Praktyczne wnioski terapeutyczne

Interakcje farmakokinetyczne i

Interakcje farmakokinetyczne i

farmakodynamiczne opioidów z innymi

farmakodynamiczne opioidów z innymi

lekami

lekami

mogą osłabić analgezję i nasilić działania

mogą osłabić analgezję i nasilić działania

niepożądane.

niepożądane.

Interakcje leków przeciwbólowych z innymi

Interakcje leków przeciwbólowych z innymi

jednocześnie stosowanymi lekami rzadko

jednocześnie stosowanymi lekami rzadko

prowadzą do ciężkich konsekwencji

prowadzą do ciężkich konsekwencji

zdrowotnych, jednak, ze względu na częstość

zdrowotnych, jednak, ze względu na częstość

ich

ich

stosowania, a także możliwość ograniczania

stosowania, a także możliwość ograniczania

36

36

Praktyczne wnioski terapeutyczne

Praktyczne wnioski terapeutyczne

skuteczności innych grup leków,

skuteczności innych grup leków,

należy przed

należy przed

zastosowanie tak dobrać dawki , aby

zastosowanie tak dobrać dawki , aby

zminimalizować ryzyko niekorzystnych

zminimalizować ryzyko niekorzystnych

oddziaływań między zażywanymi

oddziaływań między zażywanymi

lekami.

lekami.

37

37

Praktyczne wnioski terapeutyczne

Praktyczne wnioski terapeutyczne

Morfina, w której metabolizmie bierze udział

Morfina, w której metabolizmie bierze udział

CYP2D6, nie powinna być kojarzona z

CYP2D6, nie powinna być kojarzona z

inhibitorami tego izoenzymu (należy

inhibitorami tego izoenzymu (należy

zastosować

zastosować

leki, które nie zwiększają ryzyka działań

leki, które nie zwiększają ryzyka działań

niepożądanych morfiny).

niepożądanych morfiny).

W przypadku konieczności zastosowania leków

W przypadku konieczności zastosowania leków

neuroleptycznych należy unikać tiorydazyny i

neuroleptycznych należy unikać tiorydazyny i

haloperidolu.

haloperidolu.

38

38

Praktyczne wnioski terapeutyczne

Praktyczne wnioski terapeutyczne

W razie konieczności stosowanie SSRI

W razie konieczności stosowanie SSRI

należy

należy

unikać fluoksetyny i paroksetyny,

unikać fluoksetyny i paroksetyny,

podając

podając

zamiast nich citalopram lub

zamiast nich citalopram lub

fluwoksaminę, które

fluwoksaminę, które

nie zaburzają metabolizowania

nie zaburzają metabolizowania

morfiny.

morfiny.

39

39

Praktyczne wnioski terapeutyczne

Praktyczne wnioski terapeutyczne

Podobne zastrzeżenia dotyczą kodeiny i

Podobne zastrzeżenia dotyczą kodeiny i

tramadolu, jednak w przypadku stosowania

tramadolu, jednak w przypadku stosowania

kodeiny należy pamiętać, że jest ona dodatkowo

kodeiny należy pamiętać, że jest ona dodatkowo

metabolizowana przez CYP3A4, toteż powinno

metabolizowana przez CYP3A4, toteż powinno

unikać się jej kojarzenia z inhibitorami CYP3A4.

unikać się jej kojarzenia z inhibitorami CYP3A4.

W przypadku zastosowania SSRI (np. fuoksetyna)

W przypadku zastosowania SSRI (np. fuoksetyna)

najodpowiedniejszym lekiem będzie citalopram

najodpowiedniejszym lekiem będzie citalopram

ze względu na najmniejsze ryzyko występowania

ze względu na najmniejsze ryzyko występowania

interakcji.

interakcji.

40

40

Chorzy w podeszłym wieku (>65 rż)

Chorzy w podeszłym wieku (>65 rż)

Większość badań i doświadczenie kliniczne

Większość badań i doświadczenie kliniczne

wskazują na

wskazują na

nasilony efekt

nasilony efekt

analgetyczny

analgetyczny

leków

leków

opioidowych, jak również

opioidowych, jak również

większe ryzyko

większe ryzyko

działań niepożądanych

działań niepożądanych

u osób w

u osób w

starszym

starszym

wieku.

wieku.

Składają się na to:

Składają się na to:

•

•

zmiany farmakodynamiczne z wiekiem

zmiany farmakodynamiczne z wiekiem

•

•

zmiany farmakokinetyczne z wiekiem

zmiany farmakokinetyczne z wiekiem

•

•

chor. współistniejące i przyjmowane leki

chor. współistniejące i przyjmowane leki

41

41

Zmiany właściwości farmakokinetycznych

Zmiany właściwości farmakokinetycznych

z wiekiem

z wiekiem

•

↓

↓

całkowitej wody w organizmie

całkowitej wody w organizmie

•

↓

↓

masy mięśniowej

masy mięśniowej

•

↑

↑

masy tłuszczowej

masy tłuszczowej

•

↓

↓

stężenia

stężenia

albumin

albumin

•

przepływ wątrobowy

przepływ wątrobowy

↓

↓

•

↓

↓

aktywności CYP

aktywności CYP

•

funkcja nerek ↓

funkcja nerek ↓

do 50%

do 50%

•

mechanizm sprzęgania z

mechanizm sprzęgania z

kw.glukoronowym i in.- niezmieniony

kw.glukoronowym i in.- niezmieniony

istotnie

istotnie

czas eliminacji
leków przedłużony
(t1/2 el)

42

42

Uwagi końcowe

Uwagi końcowe

W decyzji terapeutycznej dotyczącej wyboru

W decyzji terapeutycznej dotyczącej wyboru

najlepszej opcji leczenia u starszego chorego

najlepszej opcji leczenia u starszego chorego

cierpiącego z powodu bólu należy uwzględnić

cierpiącego z powodu bólu należy uwzględnić

istotne różnice farmakologiczne i

istotne różnice farmakologiczne i

farmakokinetyczne pomiędzy poszczególnymi

farmakokinetyczne pomiędzy poszczególnymi

opioidami.

opioidami.

Należy rozważyć korektę dawkowania w

Należy rozważyć korektę dawkowania w

przypadku wszystkich opioidów u osób z

przypadku wszystkich opioidów u osób z

upośledzoną funkcją wątroby.

upośledzoną funkcją wątroby.

43

43

Uwagi końcowe

Uwagi końcowe

W niewydolności nerek donoszono o akumulacji

W niewydolności nerek donoszono o akumulacji

leków lub ich aktywnych metabolitów w

leków lub ich aktywnych metabolitów w

przypadku

przypadku

wszystkich opioidów poza buprenorfiną.

wszystkich opioidów poza buprenorfiną.

Dysfunkcja nerek i polifarmakoterapia to dwie

Dysfunkcja nerek i polifarmakoterapia to dwie

kwestie dotyczące starszego pacjenta, dlatego w

kwestie dotyczące starszego pacjenta, dlatego w

tej

tej

grupie wiekowej powinno się stosować opioidy z

grupie wiekowej powinno się stosować opioidy z

korzystną farmakokinetyką w dysfunkcji nerek i

korzystną farmakokinetyką w dysfunkcji nerek i

niewielkim potencjałem interakcji lekowych.

niewielkim potencjałem interakcji lekowych.

44

44

Uwagi końcowe

Uwagi końcowe

Wszystkie leki, których wchłanianie jest

Wszystkie leki, których wchłanianie jest

zaburzone w wyniku interakcji z różnymi

zaburzone w wyniku interakcji z różnymi

składnikami żywności, powinny być zażywane

składnikami żywności, powinny być zażywane

na pusty żołądek, najlepiej 2 godz, a co najmniej

na pusty żołądek, najlepiej 2 godz, a co najmniej

1 godz przed posiłkiem oraz nie wcześniej niż

1 godz przed posiłkiem oraz nie wcześniej niż

2 godz po spożyciu posiłku.

2 godz po spożyciu posiłku.

Wydaje się, że jest to wystarczająco długi okres,

Wydaje się, że jest to wystarczająco długi okres,

żeby nie doszło do istotnych interakcji leku z

żeby nie doszło do istotnych interakcji leku z

posiłkiem, który może zmniejszyć lub zwiększyć

posiłkiem, który może zmniejszyć lub zwiększyć

jego wchłanianie.

jego wchłanianie.

45

45

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę

46

46

Narkotyczne środki przeciwbólowe.

Narkotyczne środki przeciwbólowe.

Przepisuje się je w celu złagodzenia silnych

Przepisuje się je w celu złagodzenia silnych

bólów. Do leków tych należą opioidy:

bólów. Do leków tych należą opioidy:

morfina, kodeina, propoksyfen (Darvon) i

morfina, kodeina, propoksyfen (Darvon) i

meperydyna (Demerol). Połączenie

meperydyna (Demerol). Połączenie

wymienionych opioidów i alkoholu nasila

wymienionych opioidów i alkoholu nasila

uspokajające działanie obu substancji,

uspokajające działanie obu substancji,

zwiększając ryzyko śmierci z

zwiększając ryzyko śmierci z

przedawkowania [28]. Pojedyncza porcja

przedawkowania [28]. Pojedyncza porcja

alkoholu może podwyższyć dostępność

alkoholu może podwyższyć dostępność

propoksyfenu, potencjalnie zwiększając

propoksyfenu, potencjalnie zwiększając

wywołane przezeń skutki uboczne

wywołane przezeń skutki uboczne

47

47

Interakcje z opioidami

Interakcje z opioidami

anksjolityki i leki nasenne – nasilenie

anksjolityki i leki nasenne – nasilenie

działania sedatywnego;

działania sedatywnego;

cimetydyna – hamuje metabolizm

cimetydyna – hamuje metabolizm

opioidów;

opioidów;

leki przeciwdepresyjne – pobudzenie

leki przeciwdepresyjne – pobudzenie

lub depresja, spadek lub wzrost

lub depresja, spadek lub wzrost

ciśnienia tętniczego;

ciśnienia tętniczego;

meksyletyna – opóźnione

meksyletyna – opóźnione

wchłanianie;

wchłanianie;

metoklopramid – antagonizowanie

metoklopramid – antagonizowanie

efektów żołądkowo - jelitowych

efektów żołądkowo - jelitowych

48

48

49

49

Interakcje leków opioidowych

Interakcje leków opioidowych

CYP3A4--- fentanyl, metadon, (buprenorfina)

ketokonazol, flukonazol,
itrakonazol
midazolam
fluoksetyna
ciprofloksacyna, norfloksacyna
erytromycyna, klarytromycyna
kwas walproinowy
Werapamil, diltiazem, amiodaron

karbamazepina
deksametazon- wys.
dawki
fenytoina
rifampicyna
risperydon