Prof. dr hab. med. Witold

Prof. dr hab. med. Witold

Tłustochowicz

Tłustochowicz

Kogo kierować do lekarza

reumatologa?

Współpraca

lekarza

podstawowej

opieki zdrowotnej ze specjalistą.

Wykład dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii CSK

MON

www.

Reumatologia.org.pl

Podział chorób reumatycznych

Podział chorób reumatycznych

1. Przewlekłe zapalenia stawów

•

Kolagenozy



reumatoidalne zapalenie stawów



młodzieńcze zapalenia stawów



toczeń rumieniowaty układowy



twardzina skóry



zapalenie wielomięśniowe



martwicze zapalenia naczyń

Podział chorób reumatycznych

Podział chorób reumatycznych

1.

Przewlekłe zapalenia stawów –

c.d.

•

Spondyloartropatie



zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa



zespół Reitera



łuszczycowe zapalenie stawów



towarzyszące chorobom jelit



reaktywne



niezróżnicowane

Podział chorób reumatycznych

Podział chorób reumatycznych

2.

Choroba zwyrodnieniowa stawów



pierwotna



wtórna

3.

Zapalenia stawów towarzyszące

zakażeniu



bezpośrednie działanie



odczynowe

(np.

gorączka

reumatyczna,

różyczka,

w

wirusowych zapaleniach wątroby)

4.

Choroby metaboliczne



dna stawowa i pseudodna



Osteoporoza

5.

Zespoły przeciążeniowe

Choroby reumatyczne jako przyczyna

Choroby reumatyczne jako przyczyna

inwalidztwa

inwalidztwa

Przewlekłe zapalenia stawów

•

„Wskaźniki zejścia” rzs



Inwalidztwo po 20 latach choroby u 59%



Skrócenie życia o 7 lat u M i 3 lata u K



Brak danych o wpływie współczesnych
metod leczenia

•

Rokowanie w toczniu układowym



Przeżycie 5-letnie 81%, 10-cio letnie – 71
%

Choroby reumatyczne jako przyczyna

Choroby reumatyczne jako przyczyna

inwalidztwa

inwalidztwa

• Inwalidztwo możliwe



Choroba zwyrodnieniowa stawów



Osteoporoza i osteomalacja



Dna stawowa

• Inwalidztwo rzadkie



Odczynowe zapalenia stawów



Zespoły bólowe pozastawowe

Cechy zapalenia stawów

Cechy zapalenia stawów

•

dolor

•

tumor

•

rubor

•

calor

•

functio laesa

Cechy zapalenia stawów

Cechy zapalenia stawów

• Ból



nocny – zapalenie stawów



w

czasie

ruchów

–

choroba

zwyrodnieniowa

i

zespoły

przeciążeniowe

• Obrzęk

–

tkanek

miękkich

stwierdzony przez lekarza

• Upośledzenie funkcji

– sztywność

poranna



do 30 min – choroba zwyrodnieniowa



ponad godzinę – zapalenie stawów

Cechy zapalenia stawów

Cechy zapalenia stawów

• Zaczerwienienie i zwiększone

ucieplenie



znaczne – ostre zapalenia stawów



brak lub niewielkie – przewlekłe
zapalenia stawów

Podział zapaleń stawów w zależności

Podział zapaleń stawów w zależności

od czasu trwania

od czasu trwania

• Ostre – do 4-6 tygodni



gorączka reumatyczna



dna stawowa i inne związane z
obecnością krzyształów



ropne

• Przewlekłe – powyżej 6 tygodni

Czynniki istotne w ustaleniu

Czynniki istotne w ustaleniu

rozpoznania zapalenia stawów – 80%

rozpoznania zapalenia stawów – 80%

diagnozy

diagnozy

• Wywiad:



wiek wystąpienia choroby



wywiad rodzinny



cechy typowe dla różnych zapaleń



objawy narządowe

• Badanie fizykalne

–



cechy

i

lokalizacja

zapalenia,

współistnienie

objawów

narządowych

Zapalenia stawów w zależności od

Zapalenia stawów w zależności od

wieku

wieku

• Do 16 roku życia



gorączka reumatyczna



przewlekłe młodzieńcze zapalenia
stawów



Borelioza

• Osoby młode dorosłe



mężczyźni – zzsk



kobiety – toczeń układowy

Zapalenia stawów w zależności od

Zapalenia stawów w zależności od

wieku

wieku

• Wiek 45-60 lat



Rzs (K:M = 4:1)



Kolagenozy (7:1)

• Powyżej 60 roku życia



choroba zwyrodnieniowa (1:1)



Osteoporoza (3 - 4 : 1)



Rzs

i

polymialgia

reumatyczna

(częściej K)

Typowe lokalizacje zapaleń stawów

Typowe lokalizacje zapaleń stawów

• Stawy osiowe



Spondyloartropatie,

dyskopatie,

zwyrodnienie

• Stawy obwodowe



Rzs – nadgarstkowe, MIP i PIP



Łuszczycowe - DIP



Choroba zwyrodnieniowa – DIP



Zespół cieśni kanału nadgarstka



Dna stawowa

Typowe lokalizacje zapaleń stawów

Typowe lokalizacje zapaleń stawów

• Stawy duże



Kolagenozy



Gorączka reumatyczna

• Symetryczność zapalenia stawów



Symetryczne – rzs



Niesymetryczne – inne zapalenia

• Rodzinne

występowanie

–

antygeny HLA

O czym pamiętać w czasie badania

O czym pamiętać w czasie badania

fizykalnego

fizykalnego

• Stawy – obrzęk tkanek miękkich

odróżnić od zmian kostnych

• Pamiętać o stawach kręgosłupa



Objaw Otta od C7 (30 cm do 33 )



Objaw Schobera od L5 (10 cm do 14,5)



Ruchomość oddechowa klatki piersiowej
ponad 3,5 cm

• Ocenić narządy wewnętrzne

Objawy pozastawowe zapaleń stawów

Objawy pozastawowe zapaleń stawów

• Skóra



Guzki reumatoidalne – rzs



Guzki dnawe – dna stawowa (pamiętać o
uszach)



Rumień – toczeń układowy, gorączka
reumatyczna, borelioza



Łuszczyca i zmiany łuszczycopodobne –
łuszczyca, zespół Reitera, AIDS

• Dolegliwości oczne



Zapalenie tęczówki - spondyloartropatie



Zapalenie spojówek – zespół Sjogrena,
kolagenozy, zespół Reitera



Zapalenie nadtwardówki - rzs

Objawy pozastawowe zapaleń stawów

Objawy pozastawowe zapaleń stawów

• Zapalenia płuc i opłucnej



Toczeń układowy



rzs

• Zajęcie nerek



Toczeń układowy



Dna stawowa



Inne kolagenozy

• Zajęcie serca



Osierdzie – toczeń układowy, rzs, gorączka
reumatyczna, inne kolagenozy



Mięsień – gorączka reumatyczna, rzs



Wsierdzie – gorączka reumatyczna, toczeń
układowy

Badania laboratoryjne – 20%

Badania laboratoryjne – 20%

rozpoznania.

rozpoznania.

Nieswoiste

–

potwierdzające

zapalenie:

•

OB, CRP

•

morfologia



leukopenia – np. toczeń układowy, zespół
Sjogrena, polekowa



leukocytoza – np. gorączka reumatyczna,
choroba Stilla, guzkowe zapalenie tętnic



trombocytopenia – toczeń układowy,
polekowa

•

Badanie ogólne moczu



białkomocz, erytrocyturia.

Badania laboratoryjne różnicujące

Badania laboratoryjne różnicujące

zapalenia stawów

zapalenia stawów

• Czynnik reumatoidalny



Lateksowy – czuły ale nieswoisty



RF, odczyn Waalera i Rosego – dodatni u
5% osób zdrowych



Przeciwciała antycytrulinowe

• Przeciwciała przeciwjądrowe



nDNA, SM - toczeń układowy



Ro, La – zespół Sjogrena



Scl i centromery - twardzina

• Przeciwciała przeciw cytoplaźmie

leukocytów – p-ANCA i c-ANCA



Zapalenia naczyń

Badania płynu stawowego

Badania płynu stawowego

• Leukocytoza



Choroba zwyrodnieniowa – 2 tys/mm

3



Przewlekłe zapalenia – 5-50 tys/mm

3



Dna stawowa i ropne - > 75 tys/mm

3

• Posiew

• Obecność kryształków

• Badania serologiczne

Badania laboratoryjne potwierdzające

Badania laboratoryjne potwierdzające

przebyte zakażenie

przebyte zakażenie

• Paciorkowcem - ASO



Test nieswoiście dodatni przy wysokim
cholesterolu

• Przeciw

pałeczkom

Gram-

ujemnym



Przewód

pokarmowy

–

Salmonella,

Shigella, Yersinia



Drogi moczowe - Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, wirus HIV ?,
Escherichia coli ?, Gardnerella vaginalis ?

• Wirusowe zapalenia wątroby typu C i

B

• Borelioza

Uwaga – nie leczyć przeciwciał

Badania obrazowe potwierdzające

Badania obrazowe potwierdzające

rozpoznanie.

rozpoznanie.

• Radiologiczne

–

objaw

późny,

powtarzać nie częściej jak 1x na rok



Dłoni i stóp



Stawów

krzyżowo-biodrowych

i

kręgosłupa



Bolesnych stawów

• USG, MRI – zmiany wczesne,

również tkanek miękkich

• Scyntygrafia kości

• EMG

• Badania bioptyczne