FIZJOTERAPIA W

DYSFUNKCJACH NARZĄDU

RUCHU W REUMATOLOGII

Wstęp do reumatologii i klasyfikacja

chorób reumatycznych wg. ARA

Choroby narządu ruchu zwane chorobami

reumatycznymi znane były od czasów

starożytności. Jednak termin ten miał

początkowo charakter wieloznaczny. Jako

pierwszy użył go prawdopodobnie w IV w. p.

Chr. Hipokrates (rheuma, rhein – płynąć,

przenikać). Postęp dotyczący poznania chorób

reumatycznych był niewielki aż do XVII

wieku.

Początkowo

choroby

stawów

traktowano u uproszczony sposób, a leczenie

ograniczano do usuwania lub łagodzenia bólu.

Uważano, że dolegliwości wynikają ze ,,złej

przemiany materii”. Dopiero w drugiej

połowie XVII wieku poglądy na temat chorób

reumatycznych stają się bardziej racjonalne.
W tym czasie pojawiają się pierwsze kliniczne
opisy dny stawowej, gorączki reumatycznej
czy choroby zwyrodnieniowej rąk, a także
opisy

zmian

przypominających

reumatoidalne

zapalenie

stawów

i

reumatyzm tkanek miękkich.

Do

rozwoju

polskiej

reumatologii

przyczynili się działający po II wojnie

światowej:

●

prof. Eleonora Reicher – twórczyni polskiej

szkoły reumatologii, założycielka Instytutu
Reumatologii

w

Warszawie,

inicjatorka

rozwoju

powszechnego

lecznictwa

reumatologicznego na terenie kraju, twórczyni
nowych metod rehabilitacji reumatologicznej.

●

prof. Stefan Kwaśniewski – kierownik

kliniki chorób wewnętrznych o profilu
reumatologicznym w Poznaniu,

zapoczątkował

badania

naukowe

nad

chorobami reumatycznymi

Choroby reumatyczne zalicza się do
układowych schorzeń uszkadzających przede
wszystkim narząd ruchu, ale także inne układy
i narządy (ukł. nerwowy, krążenia, pokarmowy,
dokrewny czy narząd wzroku).
Reumatologia

zajmuje

się

wieloma

chorobami, których symptomatyka dotyczy
głównie lub częściowo układu ruchu.

●

Wspólną cechą wszystkich chorób zwanych

reumatycznymi jest przewlekły i dość trudny

do przewidzenia przebieg.

●

Schorzenia reumatyczne są przyczyną

dużych zmian patologicznych w obrąbie
układu ruchu.

●

W chorobach reumatoidalnych dysfunkcja

narządu ruchu stopniowo wzrasta.

●

Schorzenia

reumatyczne

obejmują

dysfunkcje

stawów,

kręgosłupa,

tkanek

miękkich, kości.

Choroby reumatoidalne występują na

skutek:

●

Zmian zapalnych o określonej etiologii

(zapalenie infekcyjne)

●

Zmian zapalnych i zaburzeń układu

immunologicznego

●

Przeciążeń

układu

statyczno-

dynamicznego

ruchu

(zmiany

zwyrodnieniowe)

●

Nieprawidłowości w kształcie, kości i

stawów o typie wrodzonym lub nabytym

Każde

objęte

stanem

chorobowym

miejsce

powoduje

powstawanie

kompensacji. Do najczęstszych zmian

należą zmiany zwyrodnieniowe.

●

Zmiany wywołane zmniejszoną wartością

poszczególnych

elementów

składowych

stawów

na

skutek

różnych

procesów

chorobowych,

●

Zmiany wywołane nabytą bądź wrodzoną

deformacją powierzchni stawowych przy
zachowanej

prawidłowości

elementów

stawowych

Choroby

zapalne

stawów

to

ciężkie, przewlekłe, wieloukładowe

choroby tkanki łącznej związane z

pracą

autoimmunizacji

tzw.

spondyloartropatie

seroujemne,

choroby wywołane przez kryształy i

zakażenia.

Choroby zwyrodnieniowe są najczęstszymi

chorobami

stawów.

Polegają

na

uszkodzeniach

chrząstki

stawowej

prowadzących do zmian w obrębie kości w

postaci sklerotyzacji warstwy podchrzęstnej

oraz zapalenia błony maziowej. Zmiany

zwyrodnieniowe dotyczą głównie stawów

biodrowych, kolanowych, kręgosłupa i rąk.

Powodują bolesność, obrzęk, ograniczenie

ruchomości stawów i często prowadzą do

niepełnosprawności.

Zmiany chorobowe w obrębie tkanek

miękkich okołostawowych (kaletki,

ścięgna, pochewki, więzadła, torebki

stawowe) są także częstą przyczyną

dolegliwości bólowych w obrębie układu

ruchu. Są one spowodowane głównie

przez

mikrourazy

związane

z

wykonywaną pracą lub sportem oraz

stany zapalne stawów, w okolicy których

się znajdują.

Specyfika rehabilitacji chorych na

choroby reumatyczne wynika z:

●

postępującego procesu

●

lokalizacji zmian w wielu odcinkach

narządu ruchu

●

bólu

●

trudności w akceptacji własnego

kalectwa

●

trudności w integracji socjalnej

Niemożliwy do zastosowania jest

jeden

plan

(schemat)

postępowania

rehabilitacyjnego

dla

wszystkich

pacjentów

reumatycznych – ze względu na

specyfikę chorób reumatycznych.

Zajmujemy się pacjentem jako

całością, nie usprawniamy tylko

jednego, np. operowanego stawu.

Przy ustalaniu procesu rehabilitacji

musimy odpowiedzieć na trzy

pytania:

●

Czy istnieje możliwość przywrócenia

sprawności stanu poprzedniego?

●

Czy istnieje możliwość

skompensowania utraconej sprawności?

●

Jak należy ukierunkować potrzeby

chorego

odpowiednio

do

bardziej

ograniczonych sprawności?

●

Lokalizacja zmian w wielu odcinkach

narządu ruchu stanowi ważny element

specyfiki rehabilitacji w reumatologii.

●

Jednym z podstawowych działań rehabilitacji

jest sterowanie kompensacją dysfunkcji.

●

Z chorobami reumatycznymi nieodłącznie

związany jest

ból

, który powoduje duże

trudności w procesie rehabilitacji zarówno ze
względów

psychologicznych,

reflektorycznych, jak i zmian deformacyjnych.

●

Problemy natury reflektorycznej

polegają

na

zaburzeniu

gry

nerwowo-mięśniowej.

●

Proces reumatoidalny uszkadza

bądź osłabia wytrzymałość kości,
stawów, więzadeł i mięśni.

●

Podstawowym

zadaniem

rehabilitacji

jest

ochrona

tych

struktur przed przeciążeniem i
destrukcją.

Największą rolę w zabezpieczeniu narządu

ruchu

przed

przeciążeniem

odgrywa

prawidłowo funkcjonujący system nerwowo-

mięśniowy. Mięśnie odgrywają tu potrójną

rolę:

●

pracę w warunkach statyki, tzn.

stabilizację stawów i stwarzanie optymalnych
układów odniesienia

●

pracę w warunkach dynamiki, tzn.

poruszanie dźwigni kostnych z pokonaniem
oporu zewnętrznego, bezwładności, reakcji
podłoża,

tarcia,

składowej

pasywnej

elementów sprężystych

●

ochronę stawów przez regulację naprężeń

struktur kostnych poddawanych obciążeniom

oraz

dzięki

prawidłowej

koordynacji

nerwowo-mięśniowej

Reakcja na chorobę przewlekłą:

●

Szok

●

Zaprzeczenie

●

Załamanie i rezygnacja

●

Motywacja do działania

●

Przystosowanie i akceptacja

Leczenie osób z przewlekłą chorobą

reumatoidalną

jest

wieloletnie

i

wielokierunkowe. Rehabilitacja ma na

celu zapobieganie i zwalczanie następstw

choroby:

●

dysfunkcji w postaci osłabienia siły

mięśniowej i ograniczeń ruchomości w
stawach (które mogą być spowodowane
czynnikami zewnątrzstawowymi (mięśnie),
okołostawowymi

(więzadła,

torebki)

lub

wewnątrzstawowymi

(wysięk,

zrosty,

zesztywnienia).

●

zmian strukturalnych w postaci deformacji w

obrębie narządu ruchu.

Leczenie usprawniające ma na celu:

●

zapobieganie deformacjom

●

leczenie istniejących deformacji

●

skoncentrowanie się w początkowym

okresie na najistotniejszym dla chorego
miejscu dysfunkcji

●

wyrobienie i utrwalenie prawidłowych

funkcji

zastępczych

(stereotypów

kompensacyjnych) w przypadku stałej
dysfunkcji

●

przyspieszenie procesu naprawy zmian

wywołanych czynnikiem patologicznym

●

zapobieganie szkodliwym dla funkcji

skutkom tworzenia się blizny

●

zapobieganie

zmianom

wtórnym

ograniczającym zakres ruchu, siłę mięśni
i sterowanie

W

chorobach

reumatycznych

występuje

zjawisko błędnego

koła bólu:

ból

pochodzenia

stawowego

powoduje

zwiększenie

napięcia

mięśni, które z kolei obciążając
układ powoduje ból.

Zasadą

właściwego

leczenia

usprawniającego

jest

przerwanie

tego

błędnego

koła

bólu

równocześnie w 3 punktach poprzez

działanie:

●

przeciwbólowe

●

rozluźniające

●

odciążające,

z

równoczesnym

zastosowaniem

leczenia

farmakologicznego,

fizykoterapii i kinezyterapii.

Podstawową

metodą

usprawniania

chorych

w

reumatologii

jest

kinezyterapia. Fizykoterapia i leczenie

farmakologiczne

maja

działanie

pomocnicze.
Systematyka kinezyterapii:

●

Kinezyterapia miejscowa

●

Kinezyterapia ogólna

●

Metody kinezyterapeutyczne

Klasyfikacja chorób

reumatycznych

Nieznajomość przyczyn większości chorób,
które nazywamy reumatycznymi uniemożliwia
ich właściwą klasyfikację. Powstało wiele
klasyfikacji chorób reumatycznych opartych
na różnych podstawach, takich jak: obraz
kliniczny, etiologia, zmiany patomorfologiczne
itp. Od 1963 roku obowiązuje klasyfikacja
Amerykańskiego

Towarzystwa

Reumatologicznego (ARA). Ostatnio była
aktualizowana w 1983 roku.

Współczesny podział chorób reumatycznych

obejmuje niemal wszystkie choroby, w których

patologii stwierdza się zmiany w układzie

ruchu. Jest on następujący:

I. Uogólnione choroby tkanki łącznej

1. Reumatoidalne zapalenie stawów

2. Młodzieńcze przewlekłe
zapalenie stawów
3. Toczeń rumieniowaty układowy
4. Twardzina układowa

5. Uogólnione zapalenie powięzi
6. Zapalenie wielomięśniowe
7. Zapalenie naczyń z martwicą
(guzkowe zapalenie tętnic)
8. Zespół Sjögrena
9. Zespoły nakładania
10. Inne

II. Zapalenia stawów z zajęciem stawów

kręgosłupa
1. Zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa
2. Zespół Reitera
3. Łuszczycowe zapalenie stawów
4. Zapalenie stawów w przebiegu
chorób jelit

III. Choroba zwyrodnieniowa stawów
IV. Zespoły chorobowe związane z
czynnikami zakaźnymi
1. Bezpośrednie zakażenie stawów
2. Reaktywne zapalenie stawów

V. Choroby metaboliczne i gruczołów

dokrewnych, którym towarzyszą choroby

stawów

●

Choroby wywołane przez kryształy

1. Dna moczanowa
2. Pseudodna i chondrokalcynoza

●

Inne zaburzenia biochemiczne i

hormonalne
VI. Nowotwory
VII. Zaburzenia naczyniowo-nerwowe
1. Zespoły uciskowe (np. zespół kanału
nadgarstka)
2. Objaw Raynauda

VIII. Choroby kości i chrząstek

1. Osteoporoza

2. Uogólniona hiperostoza

szkieletu (choroba Forestiera)
IX. Zmiany okołostawowe („reumatyzm”
tkanek miękkich)
X. Zmiany w stawach w przebiegu
różnych zespołów chorobowych

Inny podział, który oparty został na częstości

występowania

chorób

reumatycznych

wprowadziła

Światowa

Organizacja

Zdrowia.

Podział WHO:

1. Bole okolicy krzyżowo-lędźwiowej.
2.

Umiejscowione

choroby

tkanek

miękkich okołostawowych.
3. Choroba zwyrodnieniowa stawów i
związane z nią zespoły chorobowe.

4. Zapalne choroby stawów:

●

RZS i związane z nim zespoły chorobowe

●

młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów

●

zapalenie stawów z zajęciem stawów

kręgosłupa

●

zapalenie stawów wywołane przez kryształy

●

układowe choroby tkanki łącznej

●

zapalenie

stawów

wywołane

przez

drobnoustroje

Skale stosowane w reumatologii

Skala zaawansowania zmian chorobowych w RZS wg

Steinbrockera

Okres choroby

Objawy kliniczne

Obraz RTG

I okres – wczesny

obrzęk stawu nieznaczny lub wyraźny,
bez zniekształceń stawu wyraźny

delikatna osteoporoza

okołostawowa
bez wyraźnych cech zniszczenia

stawów

II okres –
zmiany umiarkowane

ograniczenie zakresu ruchów w stawach
przy braku zniekształceń stawów,
rozpoczynają się zaniki mięśniowe (guzki
reumatoidalne, przewlekłe zapalenie
pochewek ścięgnistych i ścięgien)

nasilenie osteoporozy

okołostawowej,
zwężenie szpary stawowej,
objawy niszczenia chrząstki i kości

III okres –
zmiany zaawansowane

zniekształcenia stawów, podwichnięcia,
nieprawidłowe zaburzenia osi kończyny
bez wytworzenia zrostów włóknistych
lub kostnych

wyraźne objawy niszczenia

chrząstki
i tkanki kostnej, nadżerki na
powierzchniach stawowych,

częściowe
zesztywnienia kostne z objawami
podwichnięć stawowych

IV okres – końcowy

zrost włóknisty

pełny zrost włóknisty lub kostny,
pozostałe zmiany jak w III okresie

Test Seyfrieda, czyli klasyfikacja stopnia

uszkodzenia chrząstki stawowej oparta na

badaniu funkcjonalnym:
I

o

uszkodzenia stawu – jeżeli badana osoba

wykonapłynnie ruch zobciążeniem kończyny
(w pełnym zakresie dla danego stawu, z
zastosowaniem oporu submaksymalnego).
II

o

uszkodzenia stawu – osoba badana

wykonuje

ruch

wpełnym

zakresie

bez

obciążenia, niewielkie obciążenie kończyny
ogranicza zakres ruchu wbadanym stawie i
powoduje ból.

III

o

uszkodzenia stawu – osoba badana

wykonuje ruch powoli, „skokami” (podobnie

jak

przeskakujące

wskazówki

zegarka),

stworzenie

warunków

odciążenia

dla

kończyny powoduje płynność ruchu w pełnym

zakresie dla badanego stawu.
IV

o

uszkodzenia stawu – osoba badana nie

może wykonać ruchu, a stworzenie warunków
odciążenia dla badanej kończyny powoduje,
że ruch odbywa się wniewielkim zakresie i
jest mniejszy odbiernego zakresu wbadanym
stawie.

Skala

wydolności

czynnościowej

wg

Goftona
I

o

– pełna wydolność czynnościowa, wszystkie

ruchy samoobsługi i lokomocji.
II

o

–

wydolność

wystarczająca

do

wykonywania czynności życia codziennego
pomimo bólu jednego lub kilku stawów.
III

o

– wydolność znacznie ograniczona, chory

może wykonywać bardzo proste czynności,
często konieczna pomoc drugiej osoby.

IV

o

– unieruchomienie na wózku bądź w

łóżku, niemożność obsługi samego siebie,

konieczna pomoc innej osoby.

Skala deformacji stawu:
1. Deformacja może być skorydowana
czynnie przez pacjenta i czynnie utrzymana.
2. Możliwa korekcja bierna i czynne
utrzymanie przez pacjenta.
3. Możliwa korekcja bierna bez możliwości
utzymania.
4. Deformacja nie ulega korekcji i jest
utrwalona.

Literatura:

S.

Mackiewicz,

I.

Zimmermann-Górska:

,,Reumatologia”
I.

Zimmermann-Górska:

,,Choroby

reumatyczne”
A. Dziak: ,,Bóle krzyża”
A. Rosławski: ,,Podstawy fizjoterapii w
chorobach reumatycznych”
W.

Dega,

A.

Senger:

,,Ortopedia

i

rehabilitacja”
K. Malinowska: ,,Podstawy rehabilitacji
ruchowej”
A. Kwolek: ,,Rehabilitacja medyczna”

H. Weiss, A. Zembaty: ,,Fizjoterapia”
K. Milanowska, W. Dega: ,,Rehabilitacja
medyczna”
J.

Nawotny:

,,Zarys

rehabilitacji

w

dysfunkcjach narządu ruchu”

Dziękuję za uwagę...