Małgorzata Tłustochowicz

Małgorzata Tłustochowicz

Kogo i kiedy kierować do

reumatologa - podział chorób
stawów.

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii

Wojskowego Instytutu Medycznego CSK MON

=

Podział chorób reumatycznych

Podział chorób reumatycznych

1. Układowe choroby tkanki łącznej.

•

Reumatoidalne zapalenie stawów



surowiczododatnie



Surowiczoujemne

•

Młodzieńcze zapalenia stawów



Początek układowy



Początek wielostawowy



Początek skąpostawowy

Podział chorób reumatycznych

Podział chorób reumatycznych

1. Układowe choroby tkanki łącznej.

•

Toczeń rumieniowaty



krążkowy



układowy



polekowy

•

Twardzina skóry



miejscowa



układowa

Podział chorób reumatycznych

Podział chorób reumatycznych

1. Układowe choroby tkanki łącznej.

•

Rozlane zapalenie powięzi

•

Zapalenie wielomięśniowe



wielomięśniowe



skórnomięśniowe



współistniejące z nowotworem złośliwym



Wieku dziecięcego

Podział chorób reumatycznych

Podział chorób reumatycznych

1.Układowe choroby tkanki łącznej.

•

Martwicze zapalenia naczyń



guzkowe zapalenie tętnic



zapalenie naczyń z nadwrażliwości

- choroba posurowicza
- plamica Henocha-Schonleina
- mieszana krioglobulinemia
- w nowotworach złośliwych

Podział chorób reumatycznych

Podział chorób reumatycznych

1. Układowe choroby tkanki łącznej.

•

Martwicze zapalenia naczyń



Ziarniniakowe zapalenie naczyń

-

ziarnica Wegenera

- choroba Churg-Strausa



Zapalenia

tętnic

olbrzymiokomórkowe

i

choroba

Takayashu



Choroba Kawasaki i Behceta

Podział chorób reumatycznych

Podział chorób reumatycznych

1. Układowe choroby tkanki łącznej

•

Zespół Sj

ö

grena



pierwotny



wtórny

•

Zespoły nakładania



Mieszana choroba tkanki łącznej

•

Inne



Nawracające zapalenie tkanki podskórnej



Nawracające zapalenie wielochrzęstne

Podział chorób reumatycznych

Podział chorób reumatycznych

2. Spondyloartropatie

•

zesztywniające zapalenie stawów
kręgosłupa

•

zespół Reitera

•

łuszczycowe zapalenie stawów

•

towarzyszące chorobom jelit

•

reaktywne

•

niezróżnicowane

Podział chorób reumatycznych

Podział chorób reumatycznych

3. Choroba zwyrodnieniowa stawów



pierwotna



wtórna

4. Zapalenia stawów towarzyszące

zakażeniu

•

bezpośrednie działanie

•

odczynowe

3. Choroby metaboliczne



dna stawowa



pseudodna

Praktyczny podział chorób stawów

Praktyczny podział chorób stawów

1. Zapalenia

• Najczęściej spotykane



reumatoidalne zapalenie stawów – około
1,5% populacji



zapalenia stawów kręgosłupa – około 1%
populacji

•

Rzadkie



Kolagenozy – toczeń układowy, guzkowe
zapalenie tętnic, itp. < 0.1%

2. Choroba zwyrodnieniowa dotykająca

70% ludzi po 70 roku życia

Choroby reumatyczne jako

Choroby reumatyczne jako

przyczyna inwalidztwa

przyczyna inwalidztwa

•

Rokowanie w toczniu układowym



1987 r. - przeżycie 5-letnie 70%, 10-
cio letnie – 50 %



Obecnie - przeżycie 10-letnie 90%,

•

Rokowanie

w

guzkowym

zapaleniu tętnic



przeżycie 5-cio letnie

Chorzy nieleczeni – 12%, samymi steroidami

– 48%, agresywnie - 80%.

Możliwe wyleczenie ?!!!

Choroby reumatyczne jako przyczyna

Choroby reumatyczne jako przyczyna

inwalidztwa

inwalidztwa

Inwalidztwo możliwe



Choroba zwyrodnieniowa stawów



Osteoporoza i osteomalacja



Dna stawowa

•

Inwalidztwo rzadkie



Odczynowe zapalenia stawów



Zespoły bólowe pozastawowe

Cechy zapalenia stawów

Cechy zapalenia stawów

• Ból



nocny – zapalenie stawów



w

czasie

ruchów

–

choroba

zwyrodnieniowa

i

zespoły

przeciążeniowe

• Obrzęk

–

tkanek

miękkich

stwierdzony przez lekarza

• Upośledzenie funkcji

– sztywność

poranna



do 30 min – choroba zwyrodnieniowa



ponad godzinę – zapalenie stawów

Cechy zapalenia stawów

Cechy zapalenia stawów

• Zaczerwienienie i zwiększone

ucieplenie



znaczne – ostre zapalenia stawów



brak lub niewielkie – przewlekłe
zapalenia stawów

Podział zapaleń stawów w zależności

Podział zapaleń stawów w zależności

od czasu trwania

od czasu trwania

• Ostre – do 4-6 tygodni



gorączka reumatyczna



dna stawowa i inne związane z
obecnością krzyształów



ropne

• Przewlekłe – powyżej 6 tygodni,

zwykle do końca życia chorego

Czynniki istotne w ustaleniu

Czynniki istotne w ustaleniu

rozpoznania zapalenia stawów – 80%

rozpoznania zapalenia stawów – 80%

diagnozy

diagnozy

• Wywiad:



wiek wystąpienia choroby



wywiad rodzinny



cechy typowe dla różnych zapaleń



objawy narządowe

• Badanie fizykalne

–



cechy

i

lokalizacja

zapalenia,

współistnienie

objawów

narządowych

Zapalenia stawów w zależności od

Zapalenia stawów w zależności od

wieku

wieku

• Do 16 roku życia



gorączka reumatyczna



przewlekłe młodzieńcze zapalenia
stawów



Borelioza

• Osoby młode dorosłe



mężczyźni – zzsk



kobiety – toczeń układowy

Zapalenia stawów w zależności od

Zapalenia stawów w zależności od

wieku

wieku

• Wiek 45-60 lat



Rzs (K:M = 4:1)



Kolagenozy (7:1)

• Powyżej 60 roku życia



choroba zwyrodnieniowa (1:1)



Osteoporoza (3 - 4 : 1)



Rzs

i

polymialgia

reumatyczna

(częściej K)

Typowe lokalizacje zapaleń stawów

Typowe lokalizacje zapaleń stawów

• Stawy osiowe



Spondyloartropatie,

dyskopatie,

zwyrodnienie

• Stawy obwodowe



Rzs – nadgarstkowe, MIP i PIP



Łuszczycowe - DIP



Choroba zwyrodnieniowa – DIP



Zespół cieśni kanału nadgarstka



Dna stawowa

Typowe lokalizacje zapaleń stawów

Typowe lokalizacje zapaleń stawów

• Stawy duże



Kolagenozy



Gorączka reumatyczna

• Symetryczność zapalenia stawów



Symetryczne – rzs



Niesymetryczne – inne zapalenia

• Rodzinne

występowanie

–

antygeny HLA

Objawy pozastawowe zapaleń stawów

Objawy pozastawowe zapaleń stawów

• Skóra



Guzki reumatoidalne – rzs



Guzki

dnawe

–

dna

stawowa

(pamiętać o uszach)



Rumień – toczeń układowy, gorączka
reumatyczna, borelioza



Łuszczyca

i

zmiany

łuszczycopodobne – łuszczyca, zespół
Reitera, AIDS

O czym pamiętać w czasie badania

O czym pamiętać w czasie badania

fizykalnego

fizykalnego

• Stawy – obrzęk tkanek miękkich

odróżnić od zmian kostnych

• Pamiętać o stawach kręgosłupa



Objaw Otta od C7 (30 cm do 33 )



Objaw Schobera od L5 (10 cm do 14,5)



Ruchomość oddechowa klatki piersiowej
ponad 3,5 cm

• Ocenić narządy wewnętrzne

Objawy pozastawowe zapaleń stawów

Objawy pozastawowe zapaleń stawów

• Dolegliwości oczne



Zapalenie

tęczówki

-

spondyloartropatie



Zapalenie spojówek – zespół
Sj

ö

grena,

kolagenozy,

zespół

Reitera



Zapalenie nadtwardówki - rzs

Objawy pozastawowe zapaleń stawów

Objawy pozastawowe zapaleń stawów

• Zapalenia płuc i opłucnej



Toczeń układowy



Rzs

• Zajęcie nerek



Toczeń układowy



Dna stawowa



Inne kolagenozy

Objawy pozastawowe zapaleń stawów

Objawy pozastawowe zapaleń stawów

• Zajęcie serca



Osierdzie – toczeń układowy, rzs,
gorączka

reumatyczna,

inne

kolagenozy



Mięsień – gorączka reumatyczna, rzs



Wsierdzie – gorączka reumatyczna,
toczeń układowy

Badania laboratoryjne – 20%

Badania laboratoryjne – 20%

rozpoznania.

rozpoznania.

Nieswoiste

–

potwierdzające

zapalenie:

•

OB, CRP

•

morfologia



niedokrwistość sideropeniczna zależna od
OB



leukopenia – np. toczeń układowy, zespół
Sjogrena, polekowa



leukocytoza – np. gorączka reumatyczna,
choroba Stilla, guzkowe zapalenie tętnic



trombocytopenia – toczeń układowy,
polekowa

•

Badanie ogólne moczu



białkomocz, erytrocyturia.

Badania laboratoryjne różnicujące

Badania laboratoryjne różnicujące

zapalenia stawów

zapalenia stawów

• Czynnik reumatoidalny



Lateksowy – czuły ale nieswoisty



RF, odczyn Waalera i Rosego –
dodatni u 5% osób zdrowych



Przeciwciała antycytrulinowe

Badania laboratoryjne różnicujące

Badania laboratoryjne różnicujące

zapalenia stawów

zapalenia stawów

• Przeciwciała przeciwjądrowe



nDNA, SM - toczeń układowy



Ro, La – zespół Sjögrena



Scl i centromery – twardzina

• Przeciwciała przeciw cytoplaźmie

leukocytów – p-ANCA i c-ANCA



Zapalenia naczyń

Badania płynu stawowego

Badania płynu stawowego

• Leukocytoza



Choroba zwyrodnieniowa – 2 tys/mm

3



Przewlekłe zapalenia – 5-50 tys/mm

3



Dna stawowa i ropne - > 75 tys/mm

3

• Posiew

• Obecność kryształków

• Badania serologiczne

• Artroskopia nie jest przydatna w

diagnostyce

Badania laboratoryjne potwierdzające

Badania laboratoryjne potwierdzające

przebyte zakażenie

przebyte zakażenie

• Paciorkowcem - ASO



Test nieswoiście dodatni przy wysokim
cholesterolu

• Przeciw

pałeczkom

Gram-

ujemnym



Przewód

pokarmowy

–

Salmonella,

Shigella, Yersinia



Drogi moczowe - Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, wirus HIV ?,
Escherichia coli ?, Gardnerella vaginalis ?

• Wirusowe zapalenia wątroby typu C i

B

• Borelioza

Uwaga – nie leczyć przeciwciał

Badania obrazowe potwierdzające

Badania obrazowe potwierdzające

rozpoznanie.

rozpoznanie.

• Radiologiczne

–

objaw

późny,

powtarzać nie częściej jak 1x na rok



Dłoni i stóp



Stawów

krzyżowo-biodrowych

i

kręgosłupa



Bolesnych stawów



Osteoporoza przynasadowa pierwszym
objawem



Nadżerki – objaw późny w wyniku złego
leczenia



Ankyloza

Badania obrazowe potwierdzające

Badania obrazowe potwierdzające

rozpoznanie.

rozpoznanie.

•

USG, MRI – zmiany wczesne,
również

tkanek

miękkich

–

wykonywać w przypadku braku
zmian w rtg

•

Scyntygrafia kości – wykonać gdy
wątpliwe jest rozpoznanie zapalenia

•

EMG – w chorobach mięśni

•

Badania bioptyczne (nie dotyczy
błony maziowej)

Zasady współpracy

Zasady współpracy

Kogo musi zobaczyć reumatolog



ból i cechy zapalenia stawów



podwyższone wskaźniki aktywności
zapalenia (OB, CRP)