Skórne Reakcje

Polekowe

Iwona Rogala-Poborska

Typy reakcji

• Alergiczne
• Toksyczne
• Rzekomoalergiczne
• Różne
• Prowokacja choroby skóry

istniejącej lub ukrytej

Reakcje alergiczne

• Typ I

–

wysypki plamiste i pokrzywka

• Typ II

–

plamica małopłytkowa

• Typ III

–

leukocytoklastyczne zapalenie

naczyń, wysypki krwotoczne i pęcherzowe,

choroba posurowicza

• Typ IV

-

wysypki rozsiane, reakcje

liszajowate, rumień trwały polekowy,

rumień wielopostaciowy, TEN,

pseudolymphoma, przewlekłe reakcje

plamicze

Reakcje alergiczne typu

I

• Antygen odpowiedzialny –duża cząsteczka

białka

• Hapteny ( hapten+białko= antygen)
• Mediatory

lipidowe – leukotrien B4, C4, PAF,
prostoglandyna D2
anafilaksji - histamina, serotonina,
proteoglikany, proteaza serynowa
cytokiny – IL-3, IL-4, IL-
5, IL-6, TNF-&

Reakcje alergiczne typu

II -cytotoksyczne

• Często wyzwalane przez leki
• Lek lub antygen łączy się z

powierzchnią komórki, gdzie reaguje z
p-ciałami IgG i IgM i wiąże
dopełniacz

• Typowe reakcje kliniczne –

niedokrwistość hemolityczna,
małopłytkowość alergiczna,
granulocytopenia alergiczna, niektóre
postaci agranulocytozy polekowej.

Reakcje alergiczne typu III-

wywołane przez kompleksy

immunologiczne

• Odczyn typu Arthusa

występuje przy nadmiarze

rozpuszczalnych antygenów - alergiczne

zapalenie naczyń, zespół Sweeta, rumień

wielopostaciowy

• Choroba posurowicza

gorączka, pokrzywka, powiększenie

węzłów chłonnych, zapalenie wielostawowe,

zapalenie nerwów, zapalenie błon

surowiczych i ostre zapalenie kłębuszków

nerkowych

Reakcje alergiczne typu

IV - opóźnione

•Określane są mianem

odporności komórkowej
(

uczulone limfocyty T)

• Odczyn tuberkulinowy ( klasyka )
• Odczyn typu wyprysku

Reakcje toksyczne

• Zatory polekowe
• Wypadanie włosów

anagenowe i telogenowe

• Martwica skóry

Reakcje

rzekomoalergiczne

•Reakcje nietolerancji
•Idiosynkrazja

Reakcje nietolerancji

• po

kodeinie

u osób z

rozległą mastocytozą

(

brak tolerancji leków

powodujących degranulację
komórek tucznych

)

Reakcje nietolerancji

cd.

• po

dapsonie

u ludzi

czarnoskórych i z basenu
Morza Śródziemnego
(

methemoglobinemia-

niski poziom dehydrogenazy
glukozo-6-fosforanu

)

Reakcje nietolerancji

cd.

• podawanie

kumaryn

pacjentom z
nierozpoznanym defektem
białka C (

zagrożenie martwicą

kumarynową nawet we wczesnej
fazie leczenia

)

Idiosynkrazja

•Reakcja anafilaktoidalna

na niesteroidowe leki

przeciwzapalne, siarczyny w winie i
serze, alkohol benzylowy, barwniki i
środki cieniujące

• Nie wykrywa się p-ciał klasy IgE
• Komórki tuczne nie ulegają

degranulacji in vitro

Różne reakcje

•Reakcja Jarischa-

Herxheimera

w

przypadku podania choremu
skutecznego leku p-bakteryjnego,
powodującego zabicie ogromnej
ilości drobnoustrojów.Uwolnione z
nich toksyny wywołają nowy zespół
objawów.

Prowokacja choroby

skóry istniejącej lub

ukrytej

• Łuszczyca

-

sole złota, lit, beta-

blokery, leki p-

malaryczne

• Porfiria skórna póżna

-

barbiturany , sulfonamidy, leki
antykoncepcyjne, androgeny

Prowokacja choroby

skóry istniejącej lub

ukrytej cd.

• Pęcherzyca zwykła

-

penicylamina, PNC,

cefalosporyny,

klonidyna, sole złota i inne

• Trądzik -

hormony łącznie z lekami

anykoncepcyjnymi p.os.,
kortykosteridy, androgeny i leki
anaboliczne

Prowokacja choroby

skóry istniejącej lub

ukrytej cd.

• Pemfigoid pęcherzowy

- furosemid,

sulfasalazyna, fenacetyna, penicylamina,

• M.Duhring

– jodek potasu,

progesteron

Prowokacja choroby

skóry istniejącej lub

ukrytej cd.

• Toczeń rumieniowaty

–

hydralazyna, prokainamid,
izoniazid, metyldopa, fenytoina,
penicylamina, karbamazepina

• Wyprysk potnicowy

–

penicylina, nikiel

Prowokacja choroby

skóry istniejącej lub

ukrytej cd.

• Wykwity podobne do liszaja

płaskiego

– sole złota, sulfonamidy,

kwas paraaminosalicylowy, chinina,

chinidyna, arsen, metylodopa, beta-

blokery,leki p-malaryczne

• Ostuda

– fenytoina, estrogeny, leki

antykoncepcyjne

Objawy kliniczne

osutki

skórne

• Odropodobne, różyczkopodobne,

płonicopodobne

• Plamiste, pęcherzykowe,

pęcherzowe

• Rumienie, sączenie, złuszczanie,
• Erytrodermia

Osutki skórne cd.

Rozsiana osutka polekowa

• mogą być zajęte błony śluzowe
• świąd - częściej niż w infekcjach

wirusowych

• eozynofilia we krwi obwodowej
• silniej zajęte powierzchnie

wyprostne

Leki wywołujące osutki

skórne

• Antybiotyki

• penicylina, ampicylina
• cefalosporyny,
• tetracykliny
• streptomycyna,
• erytromycyna

Leki wywołujące osutki

skórne

• Sulfonamidy – możliwa

reakcja krzyżowa z
diuretykami i lekami p-
cukrzycowymi

Leki wywołujące osutki

skórne cd.

•Niesteroidowe leki p-zapalne

• fenacetyna
• aspiryna,
• indometacyna,
• fenylobutazon
• oksyfenbutazon

Leki wywołujące osutki

skórne cd.

• Leki przeciwpadaczkowe

–

karbamazepina

• Leki psychotropowe

–

fenotiazyny

• Inne leki

–

sole

złota, allopurinol

,

izoniazyd

Objawy kliniczne

Nasilone reakcje

skórne

• To ostre, zagrażające życiu,

zwykle wywołane przez leki
zaburzenia z
rozległą utratą naskórka.
W około 20%
przypadków rokują
niepomyślnie.

Nasilone reakcje skórne

• Erythema multiforme majus

(EMM )

• Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
• Przejście SJS w TEN

(toksyczna

nekroliza naskórka)

• TEN z plamami
• TEN z rozlanym rumieniem

Nasilone reakcje skórne

cd.

• Cechy wspólne

:

• Erythema iris

- typowe

- atypowe

• Zajęcie błon śluzowych i spojówek

u ok. 90% chorych-zmiany w jamie

ustnej, w cewce moczowej, na

żołędzi, rzadko dotyczą pochwy

Erythema iris

• Cechy

typowego erythema iris

:

-

okrągły kształt

ognisk -

składa się z trzech koncentrycznych

obrączek: ( środka krwotocznego,

czasem z pęcherzykami, obrączki

pośredniej uniesionej, obrzękłej i bladej

oraz zewnętrznej ostro odgraniczonej

rumieniowej )

• Typowa lokalizacja

- kończyny

Erythema iris cd.

• Zmiany

iris atypowe

występują

w SJS i TEN

• ciemnoczerwone plamy z centralnym

pęcherzykiem, uniesione lub nie

• brak wyraźnie zaznaczonego brzegu
• kształt nieregularny, skłonność do

zlewania się

• lokalizacja - tułów

Erythema multiforme

rumień

wielopostaciowy

• Ostra heterogeniczna reakcja

alergiczna z wieloma
wyzwalaczmi oraz
charakterystyczną symetrią
zmian o wyglądzie tarczy
strzeleckiej lub tęczówki

Erythema multiforme

etiopatogeneza

• Infekcje wirusowe –wirus

opryszczki zwykłej
zlokalizowanej na ustach
(typu genitalnego
rzadziej)

• Mikoplazmy

Erythema multiforme

majus (EMM)

• Nadżerki lub pęcherzyki

na mniej

niż

10%

powierzchni ciała

• Typowe wykwity erythema iris na

dłoniach i podeszwach

• Nadżerki krwotoczne przynajmniej

na jednej powierzchni błony
śluzowej

Zespół Stevensa –

Johnsona (SJS)

• Nadżerki lub pęcherzyki

na mniej

niż 10%

powierzchni ciała

• Atypowe zmiany erythema iris i

plamy głównie na tułowiu

• Nadżerki krwotoczne przynajmniej na

jednej powierzchni błony śluzowej

Przejście zesp.Stevensa-

Johnsona w toksyczną

nekrolizę naskórka

• Nadżerki lub pęcherzyki

na 10-30%

powierzchni ciała

• Rozsiane atypowe zmiany

erythema iris i plamy

• Nadżerki krwotoczne na

przynajmniej jednej powierzchni
błony śluzowej

Toksyczna epidermoliza

naskórka z plamami

• Nadżerki lub pęcherzyki

na

ponad 30%

powierzchni ciała

• Rozsiane zmiany erythema iris

i plamy

• Zmiany na błonach śluzowych,

zwykle z nadżerkami

Toksyczna epidermoliza

naskórka z rozlanym

rumieniem

• Nadżerki lub pęcherzyki

na ponad

10%

powierzchni ciała

• Brak erythema iris i plam ; skóra

bez nadżerek, rumieniowa lub
prawidłowa

• Zazwyczaj nadżerki na błonach

śluzowych

Leki wywołujące

nasilone reakcje skórne

Podawane krótkotrwale:

• Sulfonamidy
• Trimetoprym
• Ampicylina,Amoksycylina
• Chinolony
• Cefalosporyny
• Kortykosteroidy

Leki wywołujące

nasilone reakcje skórne

cd.

Podawane długotrwale

:

• Karbamazepina
• Fenytoina
• Fenobarbital
• Kwas walpronowy
• Lamotrygina
• NLPZ
• Allopurinol

Cechy nasilonych

reakcji

skórnych

Reakcja

• EMM
• SJS
• SJS/TEN
• TEN

Przyczyna:

• Wirus opryszczki
• Leki
• Leki
• Leki

Cechy nasilonych

reakcji skórnych cd.

Reakcja

Wiek <40

lat (%)

Erythema

iris

EMM

75

Typowe,

dłonie,

podeszwy

SJS

50

Atypowe,

tułów

SJS/TEN

25

#

TEN

25

#

Cechy nasilonych

reakcji skórnych cd.

Reakcja

Zajęta

powierzchni

a (%)

Śmiertelnoś

ć

(%)

EMM

<10

1

SJS

<10

6

SJS/TEN

10-30

25

TEN

>30

40

Reakcje polekowe

Reakcje

rzekomochłoniakowe

Leki

• przeciwpadaczkowe
• sulfonamidy
• dapson, allopurinol
• minocyklina
• sole złota

Reakcje

rzekomochłoniakowe

cd. objawy

• stwierdzane u 80% chorych

• Gorączka

Reakcje

rzekomochłoniakowe

cd.

•Wysypka

• na ogół odrowa
• może być zlewna z obrzękami,

plamicą i pęcherzykami

• obrzęk twarzy

Reakcje

rzekomochłoniakowe

cd.

•Inne objawy

• powiększenie węzłów chłonnych
• dodatnie próby wątrobowe u 50%

chorych

• eozynofilia
• śródmiąższowe zapalenie nerek

Reakcje pokrzywkowe

•Częste czynniki

• antybiotyki (penicyliny i

pokrewne)

• radiologiczne środki cieniujące
• enzymy

Reakcje pokrzywkowe

cd.

•Średnio częste czynniki

NLPZ

•Rzadko

aspiryna ,
inhibitory ACE

Reakcje typu vasculitis

•Reakcja typu III z

odkładaniem
kompleksów
immunologicznych w
ścianach naczyń

Reakcje typu vasculitis

cd.

•Czynniki etiologiczne

• inhibitory ACE, fenytoina i jej

pochodne

• NLPZ
• sulfonamidy i tiouracyle
• amantadyna
• antygeny bakteryjne

Reakcje plamicze i

krwotoczne

•Przyczyny

• większość ma charakter

toksyczny (np. leki p-
nowotworowe niszczą
megakariocyty)

Reakcje plamicze i

krwotoczne przyczyny

cd.

• rzadziej występują reakcje

typu II-go z
bezpośrednim
cytotoksycznym
uszkodzeniem płytek krwi
lub megakariocytów

Reakcje plamicze i

krwotoczne przyczyny

cd.

• kruchość naczyń
• nieprawidłowości kaskady

układu krzepnięcia

Reakcje plamicze i

krwotoczne cd.

• czynniki wywołujące plamicę

lub reakcję krwotoczną

• chinina

• chinidyna

• sulfonamidy

• pochodne pirazolonu, fenotiazyny

• furosemid, sole złota

• indometacyna, tiouracyle

Reakcje plamicze i

krwotoczne cd.

•Plamica pigmentowa

( zmiany na
kończynach dolnych)

leki nasenne

:

karbamid, meprobamat,
karbamazepina, fenacetyna i
benzodiazyna

Reakcje plamicze i

krwotoczne cd.

• Plamice polekowe

( podział )

1. naczyniowe
2. płytkowe

(

liczne

leki wyzwalają oba mechanizmy)

Reakcje liszajowate

• klinicznie lub HP

przypominają liszaj płaski

• występują po długim

zażywaniu leków

• lokalizuja się częściej na

tułowiu

Reakcje liszajowate cd.

• Czynniki wywołujące reakcje

liszajowate

• acyklowir
• leki p-zimnicze
• sole złota
• chinina, chinidyna,
• NLPZ

Reakcje liszajowate cd.

• metyldopa,
• beta-blokery,
• lewamizol
• leki tiazydowe
• szczepionka p-WZW typu B
• penicylamina,

Rumień trwały

polekowy

»Definicja

umiejscowiona,

wyraźnie odgraniczona
reakcja skórna na lek,
nawracająca w tym
samym miejscu po
powtórnej ekspozycji

Rumień trwały

polekowy cd.

• Leki wywołujące rumień trwały

polekowy:

•

Najczęstsze

• barbiturany, paracetamol,

fenoloftaleina, pochodne pirazolonu,
sulfonamidy, tetracykliny

Rumień trwały

polekowy cd

• Inne

penicylina, erytromycyna,

fenytoina, halogenki, leki p-
zimnicze, chinina, chinidyna i inne

Rumień guzowaty

•Objawy

• głęboko usadowione guzki

rumieniowe, zwykle na przednich
powierzchniach podudzi

Rumień guzowaty cd.

•Czynniki etiologiczne

• doustne środki antykoncepcyjne
• sulfonamidy
• aspiryna
• bromki, jodki
• sole złota

Reakcje trądzikowe

•Główną przyczyną są

hormony i związki
chlorowcowe

• zmiany wywołane przez

związki chlorowców są
krostkowe i bez zaskórników

Reakcje trądzikowe

•Inne przyczyny

• kortykosteroidy
• androgeny
• doustne leki antykoncepcyjne
• lit i inne

Ostre uogólnione

wysypki krostkowe

• Występują u części chorych

zażywających antybiotyki

• liczne rozsiane wykwity krostkowe
• gorączka
• podwyższona leukocytoza
• niewielkie zmiany na błonach

śluzowych

Sprowokowany toczeń

rumieniowaty

• Najczęściej wywoływane przez

hydralazynę, prokainamid

• zmiany skórne pojawiają się u 25%

chorych z toczniem rumieniowatym
polekowym

• obecne przeciwciała p-histonowe

u większości pacjentów

Reakcje

nadwrażliwości na

światło

•Reakcje fototoksyczne
•Reakcje fotoalergiczne

Patogeneza

• R.fototosyczne
• Pobór energii przez

substancję reaktywną

• Przekazywanie

energii

• Toksyczne

uszkodzenie komórek

• Ostra reakcja

fototoksyczna

• R.fotoalergiczne

• Przemiana

subst.znajdującej się w

(na) skórze w nowy

hapten

• Połączenie z białkiem

(nowy antygen)-uczulenie

• Powtórna ekspozycja na

światło

ir.immunologiczna

• Ostra reakcja

fotoalergiczna

Klinika r.fototosycznych

i

fotoalergicznych

charakterystyka

r.fototoksyczna r.fotoalergiczn

a

występowanie

często

rzadko

latencja

(pomiędzy I eksp.

Ir.skórna)

brak

zawsze

dawka

prom.świetln.
i spectrum

wysoka,

wąskie, UVA

Niska,

szerokie, UVA

zmiany skórne

oparzenie

słoneczne

wyprysk i

wielopostaciow

e

objawy

pieczenie

świąd

szerzenie się

nie

tak

Leki o działaniu

fototoksycznym

• Amiodaron

• Fluorochinolony

• Piroksykam

• Fenotiazyny

• Psoraleny

• Doxycyklina

• Minocyklina

Leki o działaniu

fotoalergicznym

• Chlorotiazydy
• Fenotiazyny
• Pirydoksyna
• Sulfonamidy

Zmiany barwnikowe

• Przebarwienia

• Skóry
• Zębów
• Kości
• Blizn
• Brodawek sutkowych
• Śluzówek narządów płciowych

Zmiany barwnikowe -

przyczyny

• Cytostatyki,
• Minocyklina
• Tetracyklina
• Fenytoina
• Leki hormonalne (ostuda)

Reakcje twardzinowe

• Zmiany sklerodermiczne

skóry

• Czasami mogą

przekształkcać się w
twardzinę

(toxic oil syndrome)

Reakcje twardzinowe

cd.

• Przyczyny

• injekcje

pentazocyny

heparyny
wit.K,

Reakcje twardzinowe

cd.

• chlorek winylu
• trójchloroetylen
• zanieczyszczony olej
• związki krzemu
• silikon (?)

Zmiany we włosach

•Hypertrichosis

• Cyklosporyna
• Diazoksyd
• Interferony
• Minoksydyl
• D-penicylamina

Zmiany we włosach-

hypertrichosis

• Fenytoina
• Psoraleny
• Streptomycyna
• Heksachlorobenzen

Zmiany we włosach cd.

•Hirsutyzm

• ACTH
• Steroidy anaboliczne
• Androgeny
• Danazol
• Progesterony
• Spironolakton

Zmiany we włosach cd.

•Alopecia androgenetica

post medicamentosa

• Leki p-zakrzepowe ( heparyna,

kumaryna)

• Beta blokery ( propranolol)
• Hormony
• )

Zmiany we włosach cd.

• Leki obniżające

lipidy

• Leki p-

drgawkowe

(karbamazepina

• Leki

cytostatyczne

(azatiopryna,

cyklofosfamid,

meotreksat

• Różne

• Kolchicyna
• Allopurinol
• Cymetydyna
• Lewodopa
• Trójcykliczne

leki p-
depresyjne

Zmiany w paznokciach

• antymetability

(łamliwość, dystrofia)

• retinoidy (łamliwość)

Reakcje polekowe cd.

• Reakcje ziarniniakowe

• nie są częste
• wariant zmian rzekomochłoniakowych
• nacieki rumieniowe, często

obrączkowate

• wewnętrzne powierzchnie ramion i ud

Reakcje toksyczne

Martwica po wstrzyknięciach

domięśniowych:

• Antybiotyki:

penicylina, streptomycyna, sulfonamidy

• Leki przeciwhistaminowe
• Leki przeciwreumatyczne

fenylbutazon

• Różne

miejscowe środki znieczulające,

kortykosteroidy-depot, witB12

Reakcje toksyczne cd.

Reakcje na środki

przeciwzakrzepowe:

• Martwica

(sutki, brzuch,

pośladki)

Reakcje toksyczne cd.

Pęcherze śpiączkowe

po długotrwałym ucisku
pojawiają się pęcherze,nadżerki
i ciemne wykwity krwotoczne
(pośladki, łopatki i barki

Reakcje na

chemioterapeutyki

•Częste

- łysienie toksyczne

- rowki na paznokciach
- nadżerki na
błonach śluzowych

Reakcje na

chemioterapeutyki

•Skrajne przypadki

• reakcje podobne do

toksycznej nekrolizy naskórka
lub rozlanej martwicy skóry

Reakcje na

chemioterapeutyki

•Najczęstsze reakcje

alergiczne

wysypki i
pokrzywka

Reakcje na

chemioterapeutyki cd.

•Reakcje ekrynowe

(neutrophilic

eccrine hidradenitis )- Bleomycyna,
Cytarabina, Doksorubicyna itp.

dłonie,podeszwy –plamki
rumieniowe, małe pęcherzyki

Reakcje na

chemioterapeutyki cd.

•Rumień obwodowy

• Doksorubicyna, Cytarabina, 5

-fluorouracyl,

leczenie hematologicznych chorób
rozrostowych, raka jelita grubego

Reakcje na

chemioterapeutyki:

•

Zmiany barwnikowe

• Hiperpigmentacja o wyglądzie

śladów biczowania – bleomycyna

• Hiperpigmentacja wałów

paznokciowych i miejsc
uciśniętych - bleomycyna

Reakcje na

chemioterapeutyki:

zmiany barwnikowe cd.

• Przebarwienia skóry nad

naczyniami żylnymi
( 5-
fluorouracyl)

• Ciemne pasemka na tle jasnych

włosów włosów ( metotreksat)

Reakcje na

chemioterapeutyki cd.

Reakcje na

wynaczynienia

Reakcje popromienne