Przewlekłe zapalenia

wątroby

Przewlekły proces zapalny

wątroby trwający dłużej niż 6
miesięcy i wyrażający się
zmianami histologicznymi,
laboratoryjnymi i klinicznymi
cechami uszkodzenia miąższu
wątroby

Etiologia

a)zapalenia wirusowe typu B, C, D
b)zapalenie autoimmunologiczne wątroby
c)pierwotna marskość żółciowa
d)polekowe i toksyczne
e) kryptogenne zapalenie wątroby
f)pierwotne stwardniające zapalenie dróg

żółciowych

g)choroba Wilsona
h)hemochromatoza

Obraz histologiczny

-przewlekłe przetrwałe zapalenie

wątroby

-przewlekłe aktywne zapalenie wątroby
a)martwica kęsowa
b)martwica przęsłowa
c) włóknienie
-marskość wątroby

Łagodne zmiany zapalne

Nasilone zmiany zapalne

Aktywne zapalenie wątroby z

martwicą kęsową

Martwica przęsłowa

Marskość wątroby

Marskość wątroby

Prawidłowa wątroba

Marskość drobnoguzkowa

Marskość drobnoguzkowa

Marskość wielkoguzkowa

Obraz kliniczny

W dużym odsetku przypadków pacjenci

nie

zgłaszają dolegliwości związanych z
przewlekłą chorobą wątroby. Do

rozpoznania

przyczyniają się wówczas badania
laboratoryjne wykonane przypadkowo lub
w ramach badań profilaktycznych

Objawy ogólne

• Osłabienie
• Pogorszenie tolerancji wysiłku
• Utrata apetytu
• Chudnięcie
• Stany podgorączkowe
• Gorączka

Objawy miejscowe

• Bóle i pobolewania w prawym

podrzebżu

• Nudności

Objawy związane z

upośledzeniem funkcji

metabolicznych wątroby

• Świąd skóry
• Żółtaczka
• Objawy skazy krwotocznej skórno-

śluzówkowej

• Ginekomastia
• Obrzęki
• Encefalopatia wątrobowa

Żółtaczka

Żółtaczka

Objawy nadciśnienia

wrotnego

• Wodobrzusze
• Żylaki przełyku i krwawienia z

żylaków przełyku

• Poszerzone żyły powłok jamy

brzusznej

Żylaki przełyku

Żylaki żołądka

Żylaki odbytu

Wodobrzusze

Wodobrzusze i przepuklina

Poszerzone żyły brzuszne

Objawy aktywacji układu

immunologicznego

• Zapalenia stawów
• Zmiany skórne o charakterze

vasculitis

• Kłębkowe zapalenie nerek i zespół

nerczycowy

• Zapalenie twardówki i spojówki
• Zapalenie osierdzia
• Zespół Guillian-Bare

Vasculitis i Cryoglobulinemia

Zmiany hematologiczne

• Niedokrwistość
• Leukopenia
• Trombocytopenia
• Anemia aplstyczna

Inne

• Pierścień Kayser-Fleisher’a w

rogówce w chorobie Wilsona

• Ciemne zabarwienie skóry w

hemochromatozie

• Cukrzyca w hemochromatozie
• Porfiria skórna późna

Pierścień Kayser-

Fleischer’a

•Pierścień Kayser-Fleischer’a

Porfiria skórna późna

Zmiany w badaniu

przedmiotowym

• Powiększenie wątroby
• Powiększenie śledziony
• Żółtaczka
• Pajączki naczyniowe
• Przeczosy
• Rumień dłoniowy

Pajączki naczyniowe

Rumień
dłoniowy

Diagnostyka laboratoryjna-

niespecyficzne wskaźniki

uszkodzenia miąższu wątroby

• Aspat, Alat
• Gammaglutamylotranspeptydaza
• Fosfataza alkaliczna
• Bilirubina pośrednia i bezpośrednia
• Proteinogram-spadek albumin i wzrost

gammaglobulin

• Czas protrombiny i wskaźnik

protrombiny

Markery wirusowego zapalenia

wątroby typu B

• Antygen HBs
• Antygen HBe
• Polimeraza DNA
• Przeciwciała
-anty HBc
-anty HBe
-anty HBs
• HBV DNA

Nosicielstwo Antygenu

HbS

Niska < 2%

Pośrednia 2-8%

Wysoka > 8%

HBsAg-częstość

Źródło: World Health Organization / Centers for Disease Control and Prevention.

Epidemiologia zapalenia

wątroby typu B

• 400 milionów osób w świecie z przewlekłym zapaleniem

wątroby typu B, około 2 miliardów miało do czynienia z

infekcją HBV.

• 316 tysięcy przypadków pierwotnego nowotworu wątroby

zależy od przewlekłego zapalenia wątroby typu B

• Zakażenie w okresie niemowlęcym –90% infekcji typu B

przechodzi w proces przewlekły, w okresie 1-5 roku -30%, a

powyżej 5 roku życia –2% .

• Częstość przewlekłego zapalenia wątroby typu B wynosi 0,2-

0,5% w USA i Europie, w Chinach i części Afryki 10-20%

• W Polsce szacuje się, że jest około 700 000 osób z

przewlekłym zakażeniem typu B

• Zapalenie wątroby typu B -4,4/100 000; 1693 przyadki

rocznie (2003)

Ching Lung Lai, Vlad Ratziu, Man-Fung Yuen, Thierry Poynard, Lancet 2003; 362: 2089–94
Choroby wewnętrzne- A. Szczeklik 2006

Tranfuzje krwi i

preparatów

krwiopochodnych

Krew, nasienie,

Transplantacje narządów

Zakażone igły i strzykawki

- narkomani

Od matki do dziecka

- w okresie porodowym

- w okresie
niemowlęctwa

- w okresie dzieciństwa

(także od innych
członków rodziny)

Dziecko od dziecka

Infekcja HBV

Źródła zakażenia HBV

Tatuaże

Akupunktura

Objawy

HBeAg

anty-HBe

Całkowite anty-HBc

IgM anty-HBc

anty-HBs

HBsAg

0

4

8

12 16 20 24 28 32 36

52

100

Tygodnie po zakażeniu

Ostre wirusowe zapalenie

wątroby typu B

IgM anty-
HBc

Total anti-
HBc

HBsAg

Ostre

(6 miesięcy)

HBeAg

Przewlekłe

(Lata)

anty-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

52

Lata

Tygodnie po
zakażeniu

Przewlekłe zapalenie wątroby

typu B

Naturalny przebieg zakażenia

wirusem typu B

Infekcja
HBV

Bezobjawo
wy

nosiciel

Ostre wzw
typu B

Żółtaczk
a

Bezżółtaczko
wy

przebieg
choroby

Bezobjawowy

przebieg
choroby

Wyzdrowie
nie

90-95%

Piorunujące

zapalenie
wątroby

Przewlekła
infekcja

5-10%

Przewlekłe
wzw B

70%

Bezobjawowy
nosiciel

30%

Zgo
n

25
%

60-
70%

<1%

80
%

20%

Zapalenie wątroby typu C

• Anty HCV IgG i IgM
• HCV RNA metodą PCR

Objawy

anty-

HCV

ALT

Norma

0

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

Infekcja wzw typu C

Miesią
ce

Lata

Czas od momentu ekspozycji

na infekcję

W Polsce liczba zakażonych wirusem typu c –

ok.. 700 000

-

2000 nowych zachorowań rocznie

-

5,6/100 000 rok

Kryteria diagnostyczne

autoimmunologicznego zapalenia

wątroby

•Częstość schorzenia
•Podwyższony poziom ASPAT, ALAT
•Poziom gamma-globulin >1,5x norma
•Obecność autoprzeciwciał: ANA, SMA, LKM1
(nieswoiste)

•Obecność innych autoprzeciwciał:
przeciwaktynowe, pANCA, anty-SLA/LP, anty-ASGPR,
anty-LP1,

•Badanie histologiczne

Pierwotna marskość żółciowa

wątroby

• Chorują młode kobiety, mediana

zachorowania 50 lat (20-90 lat)

• Świąd skóry jest jednym z

ważniejszych objawów

• Wzrost poziomu fosfatazy

alkalicznej

• Przeciwciała

przeciwmitochondrialne M2

Rozponawanie

hemochromatozy

• Wiek zachorowania 40-60 lat
• Żelazo w surowicy>180 ug/dl
• Transferyna 200-300 mg% (TIBC)
• Wysycenie transferyny 80-100% (>50%)
• Ferrytyna>500 ng/ml
• Obecność mutacji HFE
• Obraz histologiczny
w bioptacie wątroby

Wzmożone wchłanianie żelaza w

hemochromatozie

Białko HFE –uczestniczy w regulacji
ilości żelaza

zgromadzonego w eneterocycie.

Mutacje C282Y i H63D powodują
zwiększone

wchłanianie żelaza przez enterocyt,
poprzez

zmniejszenie w nim ilości
zgromadzonego żelaza

Transferyna

wysycona
żelazem

_

_

Receptor

Transferyny 1

Ferroporty
na

HF
E

Zmiany skórne w hemochromatozie

Zmiany skórne w hemochromatozie

Zmiany stawowe w hemochromatozie

Hemochromatoza -zmiany zwyrodnieniowe

Hemochromatoza

• Niewydolność krążenia
• Cukrzyca
• Upośledzenie funkcji gonad
• Upośledzenie funkcji przysadki

Choroba Wilsona

• Osoby poniżej 40 roku życia (3-18 rok życia)
• Objawy przewlekłego, ostrego i piorunującego

uszkodzenia watroby

• W przypadku zaostrzeń uszkodzenia wątroby –

hemoliza zależna od nadmiaru uwalnianej miedzi

• Objawy neurologiczne: ataxia, objawy

pozapiramidowe (dystonia, drżenia), dyzartria i

dysfagia

• Zaburzenia psychiczne:depresja, fobia, otępienie
• Rozpoznanie: ceruloplazmina < 20 mg/dl, Cu <100

ug/dl, wydalanie miedzi z moczem >100 ug/dobę,

zwiększona zawartość miedzi w wątrobie

Następstwa przewlekłych zapaleń

wątroby

• Rozwój marskości wątroby i jej

następstw

• Rozwój raka wątrobowo-

komórkowego

POWIKŁANIA TE ROZWIJAJĄ SIĘ

PO KILKU-KILKUNASTU LATACH
TRWANIA PROCESU ZAPALNEGO
W WĄTROBIE

Biopsja wątroby

Biopsja wątroby w wybranych

przypadkach ma znaczenie

rozpoznawcze i może nieść

istotne informacje prognostyczne.

Zastosowanie odpowiedniego

leczenia może zależeć wówczas

od informacji uzyskanych na

podstawie biopsji wątroby.

Przeciwskazania do biopsji

wątroby

• Zaburzenia krzepnięcia (płytki<90000,

wskaźnik protrombiny <70%)

• Ostre zapalne choroby jamy brzusznej

jak np. ropne zapalenie pęcherzyka
żółciowego

• Wodobrzusze
• Ciąża
• Ciężki stan chorego

Powikłania biopsji

wątroby

• Ból i hipotensja
• Krwotok
• Żółciowe zapalenie otrzewnej
• Odma
• Infekcja i posocznica
• Wskaźnik śmiertelności 1:10000

Leczenie wirusowych zapaleń

wątroby

• Wielomiesięczny okres terapii
• Interferon alfa, polietyelnoglikowany

interferon alfa (peginterferon alfa)

• Leki przeciwwirusowe
-Lamivudyna, Adefovir (wzw typu B)
-Rybawiryna w skojarzonym leczeniu z

interferonem w wzw typu C

Korzyści leczenia wirusowych

zapaleń wątroby

• Poprawa obrazu histologicznego w

biopsji wątroby (zmniejszenie ilości

zmian zapalnych i martwiczych,

zmniejszenie włóknienia)

• Hamowanie progresji choroby w

kierunku marskości wątroby

• Zmniejszenie ilości zachorowań na

pierwotny nowotwór wątroby

• Poprawa samopoczucia chorego

Objawy uboczne interferonu

• Gorączka
• Bóle mięśni
• Zmęczenie

• Depresja

• Drażliwość
• Łysienie

• Zaburzenia hematologiczne (anemia,

granulocytopenia, małopłytkowość)

Objawy uboczne

ribawiryny

• Nudności
• Depresja
• Wysypka
• Bezsenność

• Anemia
• Teratogenność

Przeciwwskazania do terapii

interferonem

•Marskość wątroby w okresie niewyrównania
(wydłużony czas protrombinowy, niski
poziom albumin, podwyższony poziom
bilirubiny, encefalopatia)

• Objawy nadciśnienia wrotnego –
krwawienie z żylaków przełyku,
wodobrzusze, hipersplenizm,
małopłytkowość

•Choroby psychiczne
•Infekcje
•Nadużywanie alkoholu

Skuteczność leczenia wirusowego

zapalenia wątroby typu C

Inne formy terapii zapaleń

wątroby

• Azatiopryna i enkorton w przypadku

autoimmunologicznego zapalenia

wątroby

• Krwioupusty w przypadku

hemochromatozy

• Penicilamina i pirydoksyna w chorobie

Wilsona

• Kwas ursodezokycholowy w pierwotnej

marskości żółciowej wątroby

Transplantacja wątroby

UWAGA!!!!

NIEZALEŻNIE OD PRZYCZYNY

PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA
WĄTROBY ALKOHOL ZNACZNIE
POGARSZA PRZEBIEG CHOROBY I
PRZYSPIESZA WYSTĄPIENIE
NIEODWRACALNYCH POWIKŁAŃ
JAK MARSKOŚĆ WĄTROBY ORAZ
NOWOTWÓR WĄTROBY

REAKCJE

POLEKOWE

Martwica wątroby-

centrozrazikowa

• Acetaminophen
• Czterochlorek węgla
• Halothan
• Toksyna muchomora sromotnikowego
Powodują ostrą martwicę wątroby

kończącą się zgonem lub pełnym
wyzdrowieniem

Omyłkowe lub świadome

zatrucie acetaminophenem

• Ostra martwica wątroby z laboratoryjnymi i

klinicznymi cechami uszkodzenia wątroby

• Objawy pojawiają się w ciągu 24-48 godzin
• Aminotransferazy>5000 UI/l
• Encefalopatia,
• Koagulopatia
• Hipoglikemia
• Kwasica metaboliczna

Obraz kliniczny ostrej niewydolności

wątroby

Obrzęk mózgu w przebiegu ostrej

niewydolności wątroby

Zmiany w badaniu fizykalnym w ostrej

niewydolności wątroby

Leczenie zatrucia

acetaminophenem

• N-acetylocysteina w ciągu 10

godzin od zatrucia, możliwe
korzystne efekty do 24 godzin

• Transplantacja wątroby

Wskazania do transplantacji

wątroby w przebiegu jej ostrej

niewydolności

• Kwasica <7,3
• Czas protrombinowy>100 sekund
• 3-4 stopień encefalopatii

wątrobowej

• Kreatynina>3,4 mg%

Ostre wirusowe zapalenie

wątroby

• Izoniazyd
• Ketokonazol
• Halothan
• Metyldopa
• Sulfonamidy
• Fenytoina

Cholestatyczne uszkodzenie

wątroby

• Środki hormonalne (estrogeny,

anaboliki)

• Fenotiazyny
• Augmentin
• Leki przeciwtarczycowe
• Pochodne sulfonylomocznika
• Karbamazepina
• Statyny

Stłuszczenie wątroby

• Alkohol
• Acetaminophen
• Kortykosterydy
• Tetracykliny
• Kwas walproinowy
• Amiodaron
• Leki przeciwwirusowe (analogi

nukleozydów)

Przewlekłe zapalenie

wątroby

• Amiodaron
• Izoniazyd
• Metyldopa
• Diclofenac
• Statyny

Guzy

•Gruczolak wątroby-

środki antykoncepcyjne

•Angiosarcoma-chlorek

winylu

NOWOTWORY

WĄTROBY

Rodzaje guzów wątroby

• Złośliwe
-przerzuty nowotworowe
-rak wątrobowo-komórkowy
-rak z przewodów żółciowych
• Łagodne
-adenoma
-naczyniak

Zapadalność na pierwotny

nowotwór wątroby

>15/100 000

5-15/100 000

<5/100 000

Etiopatogeneza

• Marskość wątroby
• Przewlekłe zapalenie wątroby
• Infekcja HVC i HBV
W krajach Europy pierwotny rak

wątroby występuje z częstością 5
przypadków na 100000

Zróżnicowanie guzów wątroby

Rak wątrobowokomórkowy w marskiej

wątrobie

Objawy kliniczne

• Osłabienie
• Brak łaknienia
• Utrata masy ciała
• Bóle brzucha
• Nudności, wymioty
• Żółtaczka
• Rozwijające się wodobrzusze

Zmiany w badaniu

przedmiotowym

•Guzowato powiększona

wątroba

•Zażółcenie skóry i

spojówek

Pierwotny rak wątroby- guz jamy

brzusznej

Pierwotny rak wątroby- przerzuty

do skóry

•Pierwotny rak wątroby u
osoby z zakażeniem HBV

•Średni okres przeżycia po
rozpoznaniu raka wątroby
nie przekracza 6 miesięcy

Badania diagnostyczne

• USG
• Tomografia komputerowa
• Rezonans magnetyczny
• Alfa-fetoproteina

Strategia diagnostyczna

• Usg wątroby co 3 miesiące u osób z

marskością wątroby z jednoczesnym
oznaczeniem alfa-fetoproteiny (norma
<20 ng/ml)

• Zmiana ogniskowa w USG i poziom alfa-

fetoproteiny >500 ng/ml są
wystarczające do rozpoznania
pierwotnego nowotworu wątroby

• Biopsja zmiany

Strategie terapeutyczne

Leczenie

• Resekcja
• Metody miejscowego leczenia

guzów: przezskórne injekcje
alkoholu, chemoembolizacja,
lipiodolizacja, radioterapia,
chemioterapia

• Transplantacja wątroby

Czynniki decydujace

o wyborze terapii

•Wielkość guza
•Umiejscowienie guza w

wątrobie

•Obecność przerzutów
•Stopień wydolności wątroby

Rokowanie

Pacjent nie leczony nie przeżywa z reguły
2 lat, a średni okres przeżycia wynosi 6
miesięcy.

Radykalne metody terapii mogą poprawić

w

znacznym stopniu rokowanie chorych :
przeżycie 5 letnie do 30%