Choroby układu

pozapiramidowego

Rola układu

pozapiramidowego

• Udział w regulacji napięcia

mięśniowego

• Udział w koordynacji i modulacji

ruchów

Schemat układu

pozapiramidowego

• 1 gałka blada
• 2 skorupa
• 3 jądro ogoniaste
• 4 wzgórze
• 5 istota czarna
• 6 jądro niskowzgórzowiowe
• 7- 8 połączenie z korą
• 9 jądro czerwienne
• 10 połączenia z rdzeniem
• 11 droga piramidowa
• 12 połączenia pomiędzy

jądrami

Typowe choroby układu

pozapiramidowego:

• Choroba Parkinsona
• Drżenie samoistne
• Pląsawica duża (ch.

Huntingtona)

• Dystonia
• Choroba tików
• Zespół niespokojnych nóg

Choroba Parkinsona

zespół zaburzeń ruchu

(parkinsonizm)

bradykinezja
sztywność mięśni
drżenie spoczynkowe
zaburzenia postawy ciała

objawy poza-ruchowe

wegetatywne
intelektualne
psychiczne

choroba Parkinsona - ogólna charakterystyka

schorzenie neurodegeneracyjne

zanik neuronów dopaminergicznych istoty czarnej pnia
mózgu

typowy początek w 6. i 7. dekadzie życia

powolny postęp

etiologia wieloczynnikowa

leczenie wyłącznie objawowe

Średni wiek zachorowania - 62,4
lat (21 – 80 r.ż.)

tzw. ch. Parkinsona o wczesnym
początku

21 – 40 r.ż.

około 10%

parkinsonizm młodzieńczy

<

21 r.ż.

wiek
zachorowania

Choroba Parkinsona

rozpowszechnienie

1,5 – 3,0 ‰

w populacji w wieku 50 lat

50/ 100

000

w populacji w wieku 75 lat

600/ 100

000

prawdopodobnie 40% nigdy nie
zdiagnozowanych
10% mylnie zdiagnozowanych

ch. Parkinsona - patologia

- ubytek neuronów dopaminergicznych części zbitej istoty

czarnej
(substantia nigra pars compacta, SNpc),
widoczna depigmentacja SN śródmózgowia

(w bad.

mikroskopowym i MRI)

60-70% ubytek neuronów DA przy wystąpieniu pierwszych
objawów

- obecność tzw. ciał Lewy’ego (LB, wtręty cytoplazmatyczne
złożone głównie z α-synukleiny w SN i innych częściach
mózgu) /nie jest regułą/

patogeneza - geny choroby Parkinsona

gen białko / lokacja

dziedziczenie populacje

PARK1

mutacja α-synukleiny

AD

włoska, grecka,

niemiecka

PARK2

parkinina

AR

różne

PARK3

2p 13 AD cz.p.

różne

PARK4 triplikacja α-synulkeiny AD cz.p.

amerykańska (Iowa)

PARK5

UCHL1 AD

niemiecka

PARK6

PINK1 AR

włoska

PARK7

DJ-1

AR

duńska

PARK8

12p 11.2-q13.1 AD cz.p.

japońska

PARK10

1p32

AD

islandzka

PARK11 2q36-37*

sporad. amerykańska

*niekiedy z równoczesną mutacją genu parkininy
AD

- autosomalnie dominujące,

AR

- autosomalnie recesywne,

cz.p.

- częściowa penetracja genu

UCHL1 - Ubiquitin carboxyterminal hydrolase L1
PINK1 - kinaza białka mitochondrialnego
DJ-1

- białko o nieznanej funkcji

Dopamina (DA)

- główny neuroprzekaźnik w kontroli ruchu

receptory dopaminergiczne OUN : D1,
D2

ch. Parkinsona -

symptomatologia

bradykinezja -

spowolnienie i zubożenie ruchu,
mikrografia, maskowatość twarzy, zaburzenia mowy,
chód małymi szurającymi krokami, napady

bezruchu,

brak balansowania rękami przy chodzeniu,
zwolnienie aktywności codziennego życia

sztywność mięśni -

objaw koła zębatego, bóle

ch. Parkinsona - symptomatologia c.d.

drżenie
- spoczynkowe - największe w spoczynku,
- mniejsze lub nieobecne w ruchu i przy

czynnościach precyzyjnych,

- czasem nietypowe (pozycyjne i kinetyczne)

zaburzenia postawne
- trudności z utrzymaniem równowagi
- trudności z wstawaniem
- pochylona sylwetka ciała
- zgięciowe ustawienie kończyn
- upadki

ch. Parkinsona - symptomatologia c.d.

zaburzenia wegetatywne

- zaparcia, zaburzenia funkcji pęcherza

moczowego,

- ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego
- obfite pocenie
- nadmierne ślinienie i/lub suchość w ustach
- zaburzenia połykania
- zaburzenia erekcji
- zaburzenia termoregulacji

upośledzenie węchu, parestezje

zaburzenia snu i rytmu dobowego

ch. Parkinsona - symptomatologia c.d

objawy intelektualne

• bradyfrenia (otępienie typu podkorowego)
• upośledzenie orientacji wzrokowo-

przestrzennej

objawy psychiczne

• depresja
• lęk
• psychoza polekowa

Obraz kliniczny i przebieg choroby

Parkinsona

Inne charakterystyczne cechy PD

• Asymetryczny początek i zaznaczona asymetria

nasilenia objawów do późnej fazy

• Fluktuacje:
- zespół ON-OFF (z. przełączeń)
- „wearing of”: objawy końca dawki, nocna akinezja
• Objaw „freezing” (zamarzanie – zaburzenia

chodu)

• Kinezja paradoksalna

choroba Parkinsona -

diagnostyka

- obecność zespołu parkinsonowskiego
- wykluczenie innych czynników powodujących

parkinsonizm → leki, zatrucia, uszkodzenia OUN

- wyraźna początkowa poprawa po L-dopie

- badania neuro-obrazowe (CT, MRI, DAT SCAN)

występowanie parkinsonizmu

• samoistna choroba Parkinsona 80%
• poneuroleptyczny 9%
• naczyniopochodny 5%
• inne schorzenia zwyrodnieniowe 5%
• toksyczno-pochodny - bardzo rzadko
• pourazowy - bardzo rzadko

diagnostyka różnicowa idiopatycznej choroby
Parkinsona
z uwzględnieniem rzeczywistych i rzekomych zespołów
parkinsonowskich

- porażenie nadjądrowe postępjące (PSP)

(upośledzenie skojarzonego ruchu oczu w osi pionowej, dystoniczne

ustawienie głowy i szyi, szybka utrata równowagi, dysfagia)

- zanik wieloukładowy (MSA)

(dysautonomia, objawy móżdżkowe, szybka utrata równowagi,

dysfagia)

- zwyrodnienie korowo-podstawne (CBD)

(apraksja kończynowa, korowe zaburzenia czucia, nietypowe

drżenie, szybkie otępienie)

- choroba rozsianych ciał Lewy’ego (LBD)

(otępienie z fluktuacjami, objawy psychotyczne, nadwrażliwość na

neuroleptyki i leki p-parkinsonowskie)

- choroba Alzheimera (AD)

(otępienie jako syndrom pierwszoplanowy)

- parkinsonizm polekowy

(wywiad, nietypowe drżenie, nieobecność asymetrii)

diagnostyka różnicowa idiopatycznej choroby
Parkinsona
z uwzględnieniem rzeczywistych i rzekomych zespołów
parkinsonowskich, c.d.

- parkinsonizm naczyniopochodny

(wywiad, skokowy przebieg, przewaga objawów w kkd)

- proces uciskowy mózgu

(szybka progresja, objawy ogniskowe)

- wodogłowie normotensyjne

(charakterystyczna triada: otępienie, zaburzenia

postawne, zaburzenia zwieraczowe)

- drżenie samoistne

(wyłącznie drżenie pozycyjne, brak reakcji na leki p-

parkinsonowskie)

- depresja

(obniżony nastrój, niska ocena jakości życia
nieodpowiednio do stopnia niesprawności)

- zmiany zwyrodnieniowe układu kostno-stawowego
- niedoczynność tarczycy

postępowanie ogólne

zachowanie dotychczasowych aktywności
zwalczanie depresji i zab. wegetatywnych
rehabilitacja ruchowa
informacja

narastające nasilenie objawów
niewystarczające postępowanie ogólne
indywidualna sytuacja zawodowa i domowa
diagnostyczne podanie leków

rozpoczęcie
farmakoterapii

leki
antycholinergiczne

- blokują receptor muskarynowy w prążkowiu (niektóre ↓
wychwyt DA)
- szczególnie skutecznie zmniejszają nadmierne ślinienie
- umiarkowana skuteczność w objawach ruchowych PD
- monoterapia, leczenie skojarzone, zwalczanie zab.
wegetatywnych
- działania niepożądane:
zaburzenia pamięci, zaburzenia psychiczne, suchość, zaparcia,
zaburzenia rytmu serca
- bezwzględnie przeciwwskazane w jaskrze, przeroście gr.
krokowego, zespole megacolon, otępieniu

wybrane preparaty:

triheksyfenidyl

- Parkopan, Artane

pridinol

- Pridinol, Polmesilat

biperiden

- Akineton

ponalide

- lek do podawania

parenteralnego

leki
dopaminergiczne

- Lewodopa

prekursor dopaminy,
działanie najbardziej zbliżone do
fizjologicznego

- agoniści receptora
dopaminergicznego

Lewodopa

-

aminokwas (L-dwuhydroksyfenyloalanina, L-Dopa)

-

wchłanianie w jelitach i przechodzenie przez barierę krew-

mózg
poprzez aktywny transport aminokwasów

-

karbidopa i benzserazyd zawarte w doustnych preparatach

lewodopy
w celu zahamowania działania dekarboksylazy aminokwasów
poza OUN

- karbidopa i benzserazyd nie przechodzą przez barierę krew-
mózg

formy preparatów
lewodopy

konwencjonalna (Sinemet, Madopar, Nakom)

rozpuszczalna

(Madopar)

liofilizowana

(Parcopa)

depot

(Sinemet CR, Madopar

HBS)

żel dodwunastniczy

(Duodopa)

działania niepożądane
lewodopy

I. obwodowe

- nudności, wymioty
- hipotonia ortostatyczna

II. ośrodkowe

- dyskinezy

1/ hiperkinezy szczytu dawki
2/ bolesna dystonia końca dawki
3/ dyskinezy dwufazowe

- nasilenie fluktuacji

- zaburzenia psychiczne

- zasłabnięcia i senność

- złośliwy zespół neuroleptyczny po
nagłym odstawieniu preparatów L-
dopy

preparaty agonistów
dopaminergicznych

bromokryptyna

(Bromergon,

Parlodel)

piribedil

(Pronoran)

ropinirol

(Requip)

pramipeksol

(Mirapexin)

kabergolina

(Dostinex, Cabaser)

apomorfina

(Britaject) s.c.

rotigotyna

(Neupro) patch delivery

Inne grupy leków przeciw-
parkinsonowskich

Amantadyna
Inhibitory enzymu MAO-B
Inhibitory enzymu COMT

POLEKOWE ZABURZENIA PSYCHICZNE

W CHOROBIE PARKINSONA

- żywe sny
- złudzenia wzrokowe
- halucynacje rzekome (zachowany

krytycyzm)

- halucynacje prawdziwe (bez zachowanego

wglądu)

- urojenia
- majaczenie

Metody
neurochirurgiczne

Zabiegi stereotaktyczne

1. stereotakcja klasyczna
(operacyjne uszkodzenie w wybranej
lokalizacji)
→ Wzgórze – talamotomia
→ Gałka blada – pallidotomia

2. głęboka stymulacja elektryczna mózgu
(DBS)
→ Jądro niskowzgórzowe

Życie codzienne chorego

• Utrzymanie normalnej aktywności w

codziennych czynnościach (nie
pomagać, jeśli nie jest to absolutnie
konieczne)

• Utrzymanie kontaktów towarzyskich
• Jak najdłużej w pracy!!
• Jak najpóźniej na rentę!!

Istotne problemy

Fluktuacje stanu klinicznego
Podatność na napięcie emocjonalne
Zmienność objawów
Zaburzenia postawne – ryzyko upadku
Długotrwałe unieruchomienie – gorsze

rokowanie

Zalecenia dietetyczne

• Nie ma przeciwwskazań do wit. B6
• Leki przyjmowane na ”pusty” żołądek

wchłaniają się szybciej i lepiej

• Białko pokarmowe upośledza

wchłanianie lewodopy