Definiowanie

„Koszyka świadczeń

zdrowotnych”

w 9 państwach europejskich

European Union

Health BASKET Project

Ewa Orlewska

Centrum Farmakoekonomiki,

Warszawa



Usługi zdrowotne w państwach UE przestały „działać” w „izolowanym

świecie”:

–

przepływ pacjentów między państwami członkowskimi UE

–

współzawodnictwo pomiędzy systemami opieki zdrowotnej.



Wskutek braku informacji o katalogu świadczeń w innych państwach

import usług zdrowotnych w 1998 r. osiągnął poziom 1,99 EUR/osobę.



Program „Health Benefits and Service Costs in Europe – Health

BASKET” miał na celu usystematyzowanie i uzupełnienie wiedzy na

temat koszyka świadczeń w państwach europejskich.

European Union Health BASKET Project



Kraje:

–

Dania, Francja, Hiszpania, Holandia, Niemcy, Polska, Węgry,

Wielka Brytania, Włochy.



Problemy:

–

Struktura koszyka świadczeń zdrowotnych

–

Systematyka katalogu świadczeń

–

Kryteria włączania i wyłączania świadczeń.

European Union Health BASKET Project

Koszyk świadczeń a katalog

świadczeń



Koszyk świadczeń: ogół usług, aktywności i dóbr objętych

przez finansowane publicznie systemy ubezpieczeń (social

health insurance – SHI lub National Health Service – NHS).



Katalog świadczeń: dokument, w którym poszczególne

elementy koszyka świadczeń są określone szczegółowo, np.

lista usług, aktywności i dóbr, lista pojedynczych interwencji

(technologii).

European Union Health BASKET

Project

1. Populacja (szerokość)

2.

U

sł

ug

i

(g

łe

bo

ko

ść

)

3

.

K

o

sz

t

(w

y

so

ko

ść

)

Wymiary zakresu ubezpieczenia

Stopień, w jakim koszty
zdefiniowanych usług są
objęte opłatą z góry,
w przeciwieństwie do
konieczności
partycypowania w
kosztach

Liczba i rodzaj
finansowanych
usług

Wielkość populacji

Systemy klasyfikacyjne



Choroby: ICD (International Classification of Diseases)



Upośledzenie funkcjonalne: ICF (International

Classification of Functioning, Disability and Health)



Świadczeniodawcy: HP ICHA (Health Provider w :

International Classification of Health Accounts)



Usługi zdrowotne i dobra: HC ICHA (Functional

Classification w: International Classification of Health

Accounts)

HC ICHA (Functional Classification in:

International Classification of Health

Accounts

HC ICHA (Functional Classification in:

International Classification of Health

Accounts

HC ICHA (Functional Classification in:

International Classification of Health

Accounts

HC ICHA (Functional Classification in:

International Classification of Health

Accounts

HC ICHA (Functional Classification in:

International Classification of Health

Accounts

European Union Health BASKET

Project



Identyfikacja procesu podejmowania decyzji

dotyczących koszyka świadczeń.



Opis istniejących katalogów świadczeń w każdej

kategorii funkcjonalnej*, podmiot odpowiedzialny i

kryteria decyzyjne.

* „

health care services and goods zaproponowane przez OECD w:

„System of Health Accounts”

Koszyk świadczeń



Definiowany na poziomie centralnym: uchwalenie prawa
przez parlament, Konstytucja (Polska)



Zawiera listę obszarów opieki zdrowotnej ujętych w koszyku.



Definicja koszyka zależy od organizacji systemu opieki
zdrowotnej:

–

NHS (National Health Service) – specyfikacja obowiązków płatnika

–

SHI (Social Health Insurance) – specyfikacja uprawnień
ubezpieczonego



Mniej lub bardziej bezpośrednie sformułowania:

–

UK: Secretary of State for Health is legally required to provide
services „to such extent as he considers necessary to meet all
reasonable requirements”

Katalog świadczeń

szpitalnych



Lista procedur:

–

Francja, Polska, Hiszpania: zdefiniowany katalog świadczeń
zgrupowany według specjalności medycznych, dla świadczeń
szpitalnych zawierający szczegółową listę procedur, będącą
tzw. listą pozytywną (we Francji też lista negatywna).



Określenie pośrednie za pomocą systemów grupowania
służących wypłacaniu wynagrodzeń:

–

Włochy, Niemcy, Węgry, Dania: system DRG

–

Holandia i Wielka Brytania: system DRG-podobny (Health-
care Resource Groups; Diagnose Behandeling Combinaties)

Katalog świadczeń szpitalnych



Tworzenia nowych grup DRG, aby zwiększyć stosowanie

innowacyjnych technologii (np.. w Lombardii dodano 3 nowe

DGR, aby uwzględnić stosowanie specjalnych stentów)



Mniej specyficzny system DRG może być „ukrytą negatywną

listą” technologii, które są niedostępne, ponieważ brak jest

monetarnej wartości przypisanej do pewnych grup,

pokrywającej rzeczywiste zużycie zasobów.

Katalog świadczeń szpitalnych

Kraj

Taksonomia

Kryteria

Dania

DRG (1998): 589 DRG

(rozpoznanie, procedury, wiek,

płeć, przyczyna wypisu)

Zapotrzebowanie, budżet

Niemcy

G-DRG (2003-2009): 25 MDC z

879 DRG i 79 extra usług

(rozpoznanie, procedury, wiek,

ch.współistniejące przyczyna

wypisu)

Na liście, dopóki w sposób

uzasadniony nie zostanie

usunięty; musi być

odpowiedni, stosowny do

okoliczności i opłacalny

Węgry

US-DRG (1993): 25 MDC z 786

DRG (rozpoznanie, procedury,

wiek, ch.współistniejące)

Koszt, efektywność

Katalog świadczeń szpitalnych

Kraj

Taksonomia

Kryteria

Włochy

DRG (1995): 23 MDC z 489-506

DRG (rozpoznanie, procedury,

wiek, choroby współistniejące,

przyczyna wypisu)

Efektywność, koszt

Holandi

a

DBC (2005): 111 527 procedur

wg diagnozy i terapii (DBC)

połączone w 641 grup

produktowych

Koszt, efektywność

W.Bryt

Health Care Resource Groups

(2004-2009) : w 2004 49 HRG

(rozpoznanie, procedury,

złożoność)

Koszt, budżet

Katalog świadczeń szpitalnych

Kraj

Taksonomia

Kryteria

Francja

Klasyfikacja Procedur Medycznych

CCAM (2005): lista pozytywna i

negatywna (klasyfikacja anatomiczna,

specjalność medyczna)

Efektywność,

bezpieczeństwo

Hiszpania Royal Decree 63/1995/ Law 16/2003 -

lista usług, niekiedy usługi dla

wyszczególnionej populacji (rodzaj

opieki, specjalność medyczna)

Bezpieczeństwo,

skuteczność,

wydajność

Polska

Katalog usług związany z odpowiednim,

aktem prawnym (rodzaj opieki,

specjalność medyczna

-

Katalog świadczeń ambulatoryjnych

Kraj

Taksonomia

Kryteria

Dania

Usługi grupowane wg

specjalności medycznej a dla

GP w grupę podstawową,

uzupełniającą, testy

laboratoryjne, inne usługi

Zapotrzebowanie;

wykluczone:

opieka

alternatywna

Francja Kryteria grupowania:

anatomiczna klasyfikacja,

specjalność medyczna

efektywność, bezpieczeństwo,

wykluczone:

chirurgia

kosmetyczna, leczenie

uzdrowiskowe

Niemc

y

Kryteria grupowania:

specjalność medyczna

Diagnostyczne i

terapeutyczne względy

praktyczne, niezbędność

med., opłacalność

wykluczone:

usługi

ortopedyczne po 18 r.ż.

Katalog świadczeń ambulatoryjnych

Kraj

Taksonomia

Kryteria

Węgry

Usługi grupowane wg rodzaju

opieki

Koszt, efektywność

wykluczone:

-

Włochy Kontrakt dla GP opisuje

obowiązki; usługi

specjalistyczne: dostępne,

ograniczony dostęp wg

wskazań, wykluczone

efektywność, koszt

wykluczone:

leczenie

niekonwencjonalne

(akupunktura, fitoterapia),

szczepienia dla podróżujących

Holan-

dia

Kontrakt dla GP opisuje

obowiązki Kryteria grupowania

usług specjalistyzcnych:

specjalność medyczna, grupa

produktu (DBC)

Koszt, efektywność

wykluczone:

-

Katalog świadczeń ambulatoryjnych

Kraj

Taksonomia

Kryteria

Hiszpa-

nia

Grupowanie wg rodzaju opieki;

niekiedy usługi ograniczone do

specyficznej populacji

Bezpieczeństwo, skuteczność,

wydajność;

wykluczone:

chirurgia kosmetyczna

(przeszczepianie włosów i

paznokci), zmiana płci

W.Bry-

tania

HRG są związane z procedurami Zapotrzebowanie,

efektywność, koszt;

wykluczone:

kosmetyczne

leczenie stomatologiczne

Polska

Kryteria grupowania:

specjalność medyczna, rodzaj

opieki

-

wykluczone:

szczepienia,

akupunktura (z wyjątkiem

leczenia przewleklego bólu)

Podsumowanie



Istnieje tendencja do coraz precyzyjniejszego
definiowania koszyka świadczeń i katalogu
świadczeń.



Kraje, które później wprowadziły akty prawne
dotyczące systemu opieki zdrowotnej (Włochy,
Polska, Hiszpania) moją bardziej precyzyjnie
zdefiniowane katalogi świadczeń.



Precyzyjnie zdefiniowane katalogi wymagają jednak
określenia kryteriów decyzyjnych włączenia i
wyłączenia świadczeń.

Podsumowanie



Wiele krajów oficjalnie stwierdza, że opłacalność (cost-
effectiveness) i efektywność są ważnymi kryteriami
decyzjnymi. Okazuje się jednak, że często w tych
przypadkach brakuje procesów racjonalnej oceny
dostępnych dowodów.



Kryteria takie, jak opłacalność (cost-effectiveness) są
często stosowane tylko dla niektórych lub kilku
obszarów opieki zdrowotnej, jak np. leki, przyrządy
medyczne.

Podsumowanie



W krajach, w których katalog świadczeń jest
bardzo precyzyjny (Polska) często brak ujawnienia
kryteriów decyzyjnych. Przeciwnie, w krajach, w
których katalog nie jest tak precyzyjny
(W.Brytania, Niemcy), zdefiniowane są przejrzyste
kryteria wykluczania świadczeń.



Ogólnie we wszystkich krajach należy poprawić
przejrzystość kryteriów decyzyjnych i stosować
bardziej jednolite systemy klasyfikacyjne.