Fizjoterapia chorych z
obrzękami chłonnymi po
leczeniu nowotworów
złośliwych

Wykonały: Natalia Czerska i
Joanna Gontarz

Obrzęk chłonny jest to nadmierne

nagromadzenie płynu bogatobiałkowego w

przestrzeniach międzykomórkowych, które

prowadzi do chronicznych stanów zapalnych

i zwłóknień.

Wyróżnia się cztery stadia jego

rozwoju:



I stadium(utajone)- zmniejszona
objętość transportowa chłonki, obrzęk
niewidoczny, subiektywne negatywne
odczucia pacjenta.



II stadium- gromadzenie się płynu
bogatobiałkowego, miękki, widoczny
obrzęk, możliwa redukcja obrzęku po
elewacji kończyny.



III stadium- gromadzenie się płynu
bogatobiałkowego, obrzęk twadry,
początek zwłóknień.



IV stadium(słoniowacizna)-
gromadzenie się płynu bogatobiałkowego,
obrzęk twardy, zwłóknienia, zmiany
skórne.

Przed rozpoczęciem fizjoterapii należy
przeprowadzić badania:
podmiotowe (wywiad) i przedmiotowe
(oglądanie i palpacja) oraz określić rozmiar i
konsystencję obrzęku chłonnego.

W badaniach podmiotowych przeprowadza się
wywiad zarówno medyczny jak i socjalny, w którym
szczególną uwagę należy zwrócić na:



Obrzęk (czynniki wywołujące, czas trwania oraz
przebieg)



Przebyte operacje



Leczenie uzupełniające



Współistniejące choroby



Przyjmowane leki



Bóle i subiektywne odczucia



Wcześniejsza fizjoterapia

W ocenia wzrokowej bierze się pod

uwagę:



Ogólny wygląd (twarzy, postawy ciała, układu
ruchu, harmonii ruchu)



Lokalizację obrzęku (dystalny, proksymalny)



Blizny



Cysty limfatyczne



Grzybicę, egzemy, uszkodzenia skóry, zmiany
paznokci



Objawy neurologiczne (atrofie, parestezje i bóle)



Ślady po ucisku (ubranie, obrzęk
samoindukowany)

Ocena palpacyjna uwzględnia:



Konsystencja obrzęku (miękki, twardy)



Objaw Stemmera



Test fałdów

W celu określenia rozmiaru obrzęku chłonnego
przeprowadza się pomiar obwodów i objętości
kończyny.

Najczęstsza lokalizacja wtórnych obrzęków
chłonnych po leczeniu nowotworów złośliwych
dotyczy:



Kończyny górnej (leczenie raka piersi, czerniaka
złośliwego umiejscowionego w okolicy barków)



Kończyny dolnej (leczenie czerniaka złośliwego
umiejscowionego w okolicy biodra, raka sromu,
pochwy, szyjki macicy, raka prostaty, raka
pęcherza moczowego)



Głowy (leczenie nowotworów okolicy głowy i szyi)

Celem fizjoterapii chorych z obrzękami
chłonnymi jest:



Odprowadzenie nadmiaru chłonki



Pobudzenie tworzenia się krążenia obocznego i
regeneracji naczyń oraz węzłów chłonnych



Przywrócenie równowagi odpływu chłonki



Zapobieganie czynnościowym następstwom
obrzęku (ograniczeniom ruchomości w stawach,
zmniejszeniu siły mięśni obrzękniętej kończyny,
wadom postawy oraz zwyrodnieniom stawów)

Fizjoterapia w obrzęku
chłonnym

Pacjentów z obrzękiem chłonnym po leczeniu
choroby nowotworowej można podzielić na
dwie grupy terapeutyczne:



Pacjenci po leczeniu choroby nowotworowej,
u których obrzęk jest ubocznym skutkiem
prowadzonej terapii- klasyczne schematy
terapii przeciwobrzękowej



Pacjenci z aktywnym procesem nowotworowym, u
których obrzęk jest wynikiem postępu choroby
(przerzuty do węzłów chłonnych)- brak
jednoznacznie określonych zasad fizjoterapii,
indywidualizacja postępowania z uwzględnieniem
oczekiwań pacjenta i jego stanu ogólnego. Celem
fizjoterapii w tym przypadku jest przede
wszystkim poprawa jakości życia.

Kinezyterapia pacjentów z
obrzękami chłonnymi:

Ogólne zasady ćwiczeń ruchowych chorych z
obrzękami chłonnymi po leczeniu nowotworów
złośliwych:



Program ćwiczeń powinien być dobierany
indywidualnie dla każdego pacjenta z
uwzględnieniem wieku, stanu ogólnego oraz
chorób współistniejących



Ćwiczenia powinny być wykonywane w bandażach,
kompresyjnych rękawach bądź pończochach.



Praca mięśni nie może być zbyt intensywna.



Tempo ćwiczeń wolne- dostosowane do limfangiomotoryki,
z zaznaczonymi przerwami.



Odpowiednio dobrana pozycja wyjściowa- wspomaganie
grawitacyjnego odpływu chłonki i krwi żylnej.



Odpowiednia kolejność wykonywania ćwiczeń- od części
proksymalnej do dystalnej.



Ćwiczenia powinny być wykonywane do granicy bólu



Czas ćwiczeń 20-30 minut.

Program ćwiczeń chorych z obrzękami
chłonnymi obejmuje:



Rozgrzewkę



Ćwiczenia udrożniające:



Ćwiczenia czynne wspomagające pompę
mięśniową



Ćwiczenia bierne wspomagające pompę
stawową



Ćwiczenia oddechowe



Ćwiczenia rozluźniające w obrębie kończyn



Ćwiczenia rozciągające- autoredresje
zwiększające ruchomość.

Program ćwiczeń w przypadku obrzęku
kończyny górnej zawiera:



Ćwiczenia szyjnego odcinka kręgosłupa oraz obręczy
barkowej.



Ćwiczenia oddechowe torem przeponowym i piersiowym.



Ćwiczenia dużych grup mięśniowych kończyn górnych z
powolnym przejściem do części dystalnych kończyn
górynch.



Ruchy w obrębie palców rąk- oddziaływanie na naczynia
głębokie



Ćwiczenia rozluźniające kończynę górną.

Program ćwiczeń w przypadku kończyny
dolnej obejmuje:



Ćwiczenia szyjnego odcinka kręgosłupa oraz obręczy
barkowej.



Ćwiczenia oddechowe torem przeponowym



Ćwiczenia dużych grup mięśniowych kończyn dolnych z
powolnym przejściem do części dystalnych kończyn
dolnych.



Zgięcia grzbietowe i podeszwowe stóp- poprawa odpływu z
dalszej części kończyny dolnej.



Ćwiczenia rozluźniające kończynę dolną.

Program ćwiczeń w przypadku obrzęku głowy
zawiera:



Ćwiczenia szyjnego odcinka kręgosłupa oraz
obręczy barkowej.



Ćwiczenia oddechowe torem przeponowym i
piersiowym.



Ćwiczenia mimiczne.



Wspomaganie połykania (metoda PNF).



Ćwiczenia wyraźnej wymowy (logopedia).

Fizykoterapia pacjentów w
obrzękami chłonnymi:

W fizjoterapii chorych z obrzękami chłonnymi
po leczeniu nowotworów złośliwych najczęściej
stosowane są zabiegi fizykalne:



TENS (prądy niskiej częstotliwości)-
stymulacja ciągła z częstotliwością 1,5-4,0
Hz.



Laser biostymulacujny- zabieg pobudzający
limfangiomotorykę i limfangiogenezę,
stymuluję pracę makrofagów. Pomaga także
w redukcji zwłóknień.



Ultradźwięki- uzyskanie efektu
mikromasażu przy małym przekrwieniu.
Wskazane zwłaszcza w przebiegu
obrzęków twardych wraz ze zwłóknieniami.

Masaż pacjentów w obrzękami
chłonnymi:

Masaż klasyczny oraz tkanki łącznej jest
przeciwskazany w obszarze
obrzękniętym oraz przynależnych
kwadrantach, gdyż zwiększa ukrwienie a
więc obciążenie chłonne. Powszechnie
stosowany jest natomiast specyficzny
rodzaj masażu znany jako drenaż
limfatyczny, który jest podstawową
składową kompleksowej terapii
udrażniającej, która obejmuje

Powszechnie stosowany jest natomiast specyficzny
rodzaj masażu znany jako drenaż limfatyczny, który
jest podstawową składową kompleksowej terapii
udrażniającej, która obejmuje:



Ręczny drenaż limfatyczny



Kompresjoterapię



Ćwiczenia ruchowe



Ścisłe przestrzeganie zasad higieny

Jest ona prowadzona w dwóch fazach:



I faza- redukcji obrzęku chłonnego trwająca 4
tygodnie, podczas których codziennie
wykonywany jest ręczny drenaż limfatyczny oraz
bandażowanie kończyny.



II faza- utrwalająca, której czas trwania zależy
od potrzeb; ręczny drenaż chłonny wykonywany
jest 1-2 razy w tygodniu, natomiast
bandażowanie zastępują kompresyjne pończochy
lub rękawy.

W ręcznym drenaży limfatycznym
wykorzystuje się cztery podstawowe chwyty
Voddera (stałe ruch okrężne, chwyt
obrotowy, pompujący i czerpiący) oraz
chwyty obrzękowe (dwuręczny chwyt
pompujący, chwyt pierścieniowaty za
pomocą dwóch rąk).

Przeciwwskazania do ręcznego drenażu
limfatycznego:



Ogólne:



Bezwzględne: ostro przebiegający stan
zapalny, niewyrównana niewydolność
serca, ostre zapalenie żył głębokich



Względne: choroba nowotworowa,
niewydolność nerek.

Schemat postępowania w przypadku obrzęku
jednostronnego kończyny górnej:



Drenaż chłonny szyi



Drenaż chłonny brzucha



Drenaż chłonny węzłów chłonnych pachowych po
stronie nieobrzękniętej



Drenaż chłonny klatki piersiowej po stronie
nieobrzękniętej



Drenaż chłonny anastomozy pachowo-
pachwinowej po stronie przedniej



Drenaż chłonny węzłów chłonnych pachwinowych po
stronie obrzękniętej.



Drenaż chłonny anastomozy pachowo-pachwinowej po
stronie obrzękniętej.



Drenaż chłonny grzbietu po stronie nieobrzękniętej.



Drenaż chłonny anastomozy pachowo-pachowej po stronie
tylnej.



Drenaż chłonny anastomozy pachowo-pachwinowej po
stronie obrzękniętej.



Drenaż chłonny anastomozy pachowo-pachwinowej i
pachowo-pachowej.



Drenaż chłonny bocznej i przyśrodkowej części ramienia.



Drenaż chłonny stawu łokciowego, przedramienia, ręki.



Drenaż chłonny kończyny.

Schemat postępowania w przypadku
obrzęku jednostronnego kończyny
dolnej:



Drenaż chłonny szyi .



Drenaż chłonny brzucha.



Drenaż chłonny węzłów chłonnych pachowych po
stronie obrzękniętej.



Drenaż chłonny anastomozy pachowo-
pachwinowej po stronie obrzękniętej.



Drenaż chłonny węzłów chłonnych pachwinowych
po stronie nieobrzękniętej.



Drenaż chłonny anastomozy pachwinowo-
pachwinowej.



Drenaż chłonny bocznej, przedniej i
przyśrodkowej części uda.



Drenaż chłonny stawu kolanowego, podudzia i
stopy.



Drenaż chłonny kończyny.



Drenaż chłonny okolicy lędźwiowej po stronie
nieobrzękniętej.



Drenaż chłonny anastomozy pachwinowo-
pachwinowej.



Drenaż chłonny anastomozy pachowo-
pachwinowej.



Drenaż chłonny anastomozy pachwinowej i
pachowo-pachwinowej.



Drenaż chłonny uda- część tylna.



Drenaż chłonny dołu podkolanowego.



Drenaż chłonny podudzia- cześć tylna.



Drenaż chłonny kończyny.

Schemat postępowania w przypadku
obrzęku głowy:



Drenaż chłonny szyi (okolicy dołu
nadobojczykowego)



Drenaż chłonny szyi (powierzchowne węzły
chłonne szyi)



Drenaż chłonny okolicy przed i zausznych węzłów
chłonnych.



Drenaż chłonny części zstępującej mięśnia
czworobocznego.



Drenaż chłonny okolicy wyrostka barkowego
łopatki.



Drenaż chłonny potylicy.



Drenaż chłonny przed i zausznych węzłów
chłonnych.



Drenaż chłonny szyi (powierzchowne węzły
chłonne szyi).



Drenaż chłonny okolicy podżuchwowej i
podbródkowej.



Drenaż chłonny żuchwy.



Drenaż chłonny szczęki.



Drenaż chłonny nosa.



Drenaż chłonny woreczka łzowego.



Drenaż chłonny górnej powieki i brwi.



Drenaż chłonny okolicy czoła (od środka do kąta
żuchwy).



Drenaż chłonny przed i zausznych węzłów
chłonnych.



Drenaż chłonny szyi (powierzchowne węzły
chłonne szyi)



Drenaż chłonny szyi (okolica dołu
nadobojczykowego).

Bandażowanie ma na celu utrwalenie

drenażu limfatycznego, podwyższa ciśnienie

tkankowe, przez co obniża ciśnienie

ultrafiltracyjne, zwiększa przepływ żylno-

limfatyczny, wspomaga działanie pompy

mięśniowej, powiększa przestrzeń

reabsorpcyjną i zapobiega rekumulacji limfy.

Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do

bandażowania są:



Ostra infekcja



Choroby obturacyjne tętnic



Obrzęk sercowy



Ostre zapalenie żył głębokich



Sklerodermia



Zespół Sudecka

Przeciwskazania względne do
bandażowania:



Nadciśnienie tętnicze



Zaburzenia rytmu serca



Stwardnienie tętnic wieńcowych



Zmiany neurologiczne



Choroba nowotworowa



Cukrzyca (niedokrwienie i brak czucia w
kończynach dolnych)



Choroby psychiczne



Alergie

Dziękujemy za uwagę!!!!

Bibliografia

: „

Fizjoterapia w onkologii”

Marek Woźniewski