Podstawy diagnostyki i leczenia nowotworów
cz.I

Dariusz Bała

Nowotwór - definicja

• Nowotwór - nieprawidłowa tkanka, która rozrasta się nadmiernie i w sposób nieskoordynowany z sąsiednimi tkankami. Nadmierny rozrost spowodowany jest niepohamowaną proliferacją komórek, nieustającą nawet po wyeliminowaniu czynnika, który ją wywołał.

Etiologia - karcinogeny

• Chemiczne (policykliczne węglowodowy aromatyczne, heterocykliczne aminy, wolne rodniki tlenowe, związki nitrozowe, sól, aflatoksyny, arsen,radon, itd.........)

• Wirusy (HBV, HCV, HTLV-I, HPV, Epstein-Barr, HIV)

• Bakterie (H.pylori)

Etiologia - czynniki ryzyka

• Palenie tytoniu (płuca, krtań, gardło, pęcherz moczowy, trzustka, przełyk, żołądek)

• Ekspozycja na promieniowanie UV

• Ekspozycja na promieniowanie jonizujące

• Dieta

• Czynniki zawodowe (barwniki - r. pęcherza moczowego, azbest - r.płuca, międzybłoniak)

• Alkohol

• Leki (chemioterapeutyki, fenacetyna)

• Hormony

• Czynniki genetyczne (BRCA 1 i 2, APC, p53, itd)

• stres

Stany przednowotworowe

• Polipy gruczolakowe

• Ogniska rogowacenia

• Dysplazja

• Colitis ulcerosa

• Przełyk Barretta

• Niektóre znamiona barwnikowe

• Marskość wątroby

Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce w 2008r

Zachorowania

• Kobiety - 65 586

• Mążczyźni - 65 477

Zgony

• Kobiety - 40 841

• Mężczyźni - 52 219

Nowotwory - struktura zachorowań (Polska - 2008)

kobiety

1. rak piersi - 22,2%

2. rak jelita grubego - 9,3%

3. rak płuca - 8,1%

4. rak trzonu macicy - 7,3%

Mężczyźni

1. rak płuca - 21,6%

2. rak prostaty - 12,6%

3. rak jelita grubego - 11,5%

4. rak pęcherza moczowego - 6,9%

Nowotwory - struktura zgonów (Polska - 2008)

kobiety

1. rak płuca - 13,8%

2. rak piersi - 13,1%

3. rak jelita grubego - 10,8%

4. rak jajnika - 6,1%

Mężczyźni

1. rak płuca - 32,3%

2. rak prostaty - 7,5%

3. rak jelita grubego - 7%

4. rak żołądka - 6,8%

Nowotwory - statystyka

zachorowalność

Ilość nowo wykrytych nowotworów lub danego nowotworu) w ciągu roku na

100 000 mieszkańców

umieralność

Ilość zgonów na nowotwory ( lub dany nowotwór) w ciągu roku na 100 000 mieszkańców

Zachorowalność (2008)

• Kobiety - 197,2

• Mężczyźni - 245,8

Umieralność

• Kobiety - 103

• Mężczyźni - 188,6

Nowotwory

• Profilaktyka pierwotna

• Profilaktyka wtórna - badania przesiewowe

• Leczenie

Nowotwory - profilaktyka pierwotna

bierna

• unikanie środowiska dymu tytoniowego

• unikania promieniowania UV

• odpowiednia dieta

• eliminacja innych karcinogenów

• chemioprofilaktyka

• nadzór osób z grup zwiększonego ryzyka

czynna

• usuwanie zmian przednowotworowych

• nadzór osób obciążonych genetycznie

• szczepienie p/ko WZW i HPV

• edukacja społeczeństwa

• Badania przesiewowe - screening

• Działania mające na celu wykrycie nowotworu w okresie bezobjawowym (faza przedkliniczna)

• Cechy badania skriningowego :

• masowa skala

• proste w wykonaniu

• bezpieczne

• tanie

• czułość

• swoistość

Badania przesiewowe - screening

Czułość = ilość wyników prawdziwie dodatnich/ ilość osób chorych x 100%

Swoistość = ilość wyników prawdziwie ujemnych /Ilość osób zdrowych x 100%

Badania przesiewowe - screening

• Rak jelita grubego - MZ (2000)

50-65 r.ż, kolonoskopia co 10 lat

• Rak szyjki macicy - NFZ (2004)

25-60 r.ż. cytologia co 3 lata

• Rak piersi - MZ i NFZ (2006)

50-69 r.ż. mammografia co 2 lata

• Nowotwory - podział

• łagodne

• złośliwe

nabłonkowe (rak)

nienabłonkowe

Nowotwory złośliwe - cechy biologiczne

• Zdolność do niepohamowanego rozwoju

• Brak apoptozy

• Nie poddawanie się mechanizmom regulacyjnym organizmu

• Zdolność do naciekania tkanek sąsiednich

• Zdolność do dawania przerzutów drogą chłonną i krwionośną

• Skłonność do nawrotów

• Wytwarzanie szeregu szkodliwych dla gospodarza związków chemicznych

Nowotwór - ocena zaawansowania

Skala TNM

T - tumor -wielkość guza pierwotnego

N - nodulus - przerzuty w węzłach chłonnych (obecność lub brak)

M - metastasis - przerzuty odległe - narządowe (obecność lub brak)

Stopień zaawansowania nowotworu

• I - wczesny i ograniczony naciek guza

• II - ograniczone miejscowo szerzenie się nowotworu i/lub mała ilośc przerzutów do węzłów chłonnych

• III - Znaczne zaawansowanie miejscowe guza i/lub większa ilośc przerzutów do węzłów chłonnych

• IV - rozległy naciek miejscowy i/lub odległośc przerzutów odległych

Nowotwór - ocena stopnia zróżnicowania

• G1 - dobrze zróżnicowany (niski stopień złośliwości)

• G2 - średnio zróżnicowany (średni stopień złośliwości)

• G3 - nisko zróżnicowany (wysoki stopień złośliwości)

Nowotwory - diagnostyka

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe

• Badania obrazowe (USG, rtg, mammografia, KT,NMR, scyntygrafia, PET-CT)

• Badania endoskopowe (gastroskopia, kolonoskopia, bronchoskopia)

• Badania cytologiczne / histologiczne

• Badania laboratoryjne (markery nowotworowe)

Nowotwory - rodzaje leczenia

• Leczenie radykalne - intencją jest całkowite wyeliminowanie choroby z organizmu

• Leczenie paliatywne - celem jest wyeliminowanie lub złagodzenie następstw choroby nowotworowej i ewentualne uzyskanie remisji lub wydłużenie okresu przeżycia w zaawansowanym, nieuleczalnym stadium choroby.

• Leczenie objawowe - leczenie bólu nowotworowego

Nowotwory - leczenie

• Leczenie chirurgiczne

• Chemioterapia

• Radioterapia

• Hormonoterapia

Celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie guza nowotworowego z odpowiednio szerokim marginesem tkanek zdrowych i ewentualnie odpowiednich stacji węzłów chłonnych

RAK PIERSI

• Najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet w Polsce (22,2% wszystkich nowotworów tej płci)

• W 2008 r. zarejestrowano w Polsce ponad 14 500 nowych zachorowań i ponad 5300 zgonów z powodu raka piersi

• Od początku lat '60 obserwuje się w Polsce rosnący trend umieralności z powodu raka piersi

• Zachorowalność wzrasta o 1 % rocznie

Rak piersi - czynniki ryzyka

• Genetyczne (BRCA1 i BRCA2)

• Rak piersi w rodzinie (i/lub jajnika)

• Rak jednej piersi

• Otyłość

• Aktywność hormonalna

• Hormonoterapia zastępcza

• Hiperplazja wewnątrzprzewodowa i zrazikowa

• Promieniowanie jonizujące

• Alkohol

• dieta

Rak piersi - diagnostyka

• skrining - mammografia ( 50 - 70 r.ż.)

(częstość - co 1-2 lata)

(czułość 80%, swoistość - 95%)

• Samokontrola (1/miesiąc)

• Badanie lekarskie (1/rok)

• USG

• BACC

• Biopsja gruboigłowa

• Rezonans magnetyczny

• Biopsja mammotomiczna

Program opieki nad kobietami z wysokim i najwyższym ryzykiem raka piersi

• Samokontrola (1/miesiąc)

• Badanie lekarskie (1/rok)

• Pierwsza mammografia 25-30 r.ż.

• NMR 1/rok 25-60 r.ż.

• Mammografia/USG - 1/rok

• Od 30-35 r.ż 1-2/rok badanie ginekologiczne + USG przezpochwowe + Ca125

Mammografia

Cechy mammograficzne raka piersi

• Nieregularne, „gwiazdkowate zagęszczenie”

• Nieostro odgraniczone zacienienie

• Niejednorodne mikrozwapnienia

• Guzki spikularne

Mammografia

• BIRADS 0 - konieczność wykonania dodatkowych badań

• BIRADS 1 - wynik prawidłowy

• BIRADS 2 - zmiana łagodna

• BIRADS 3 - zmiana prawdopodobnie łagodna

• BIRADS 4 - zmiana podejrzana

• BIRADS 5 - zmiana złośliwa

• BIRADS 6 - rozpoznany rak piersi

Rak piersi - przerzuty

• Węzły chłonne

• Wątroba

• Płuca

• Kości

• Skóra

Rak piersi - leczenie

• Amputacja (sposobem Pateya)

• BCT

• Wycięcie guza + węzły chłonne

• Wycięcie guza + węzeł wartowniczy

Operacje odtwórcze piersi

• Materiał tkankowy własny

• Proteza silikonowa

Najczęściej chore wymagają leczenia skojarzonego - chemioterapia, hormonoterapia, radioterapia

Rak jelita grubego

• 2 miejsce pod względem zachorowalności w Polsce

• Ponad 14 600 nowych zachorowań rocznie (2008)

• Ponad 10 400 zgonów rocznie (2008)

• częstość wzrasta o 3% rocznie

• 2/3 - w odbytnicy i esicy

• w Polsce - 25% 5-letnich przeżyć

• w USA - ok. 50% 5-letnich przeżyć

• skrining (kolonoskopia, FOBT, Tumor M2-PK)

Zwiększone ryzyko zachorowania:

• ok. 10% - rak dziedziczny (FAP, HNPCC, zespół Peutz-Jeghersa, polipowatość młodzieńcza)

• Gruczolaki, polipy hiperplastyczne

• Colitis ulcerosa, ch. Crohna

• Akromegalia

• Wywiad rodzinny

• Ureterosigmostomia

Rak jelita grubego - diagnostyka

• badanie podmiotowe

• badanie przedmiotowe

• kolonoskopia

• badanie histologiczne

• USG j.brzusznej

• rtg. kl. piersiowej

• KT lub NMR miednicy mniejszej (odbytnica)

• bad. laboratoryjne

rak jelita grubego- lokalizacja

• Odbytnica 50-60%

• Esica 10-15%

• Kątnica 10-20%

• Wstępnica i zstępnica10-15%

• Poprzecznica 10-13%

• wieloogniskowe guzy synchroniczne 2-12%

rak jelita grubego - objawy

rak lewej połowy okrężnicy

• bóle brzucha

• wąski,ołówkowaty stolec

• świeża krew w stolcu

• naglące parcia

• daremne stolce

Rak prawej połowy okrężnicy

• bezobjawowa niedokrwistość z niedoboru żelaza

• guz w prawym podbrzuszu

• Rak jelita grubego

leczenie

1.Chirurgiczne

2.Skojarzone

• odbytnica:

• chirurgia + radioterapia

• chirurgia + chemioterapia + radioterapia

• okrężnica

• chirurgia + chemioterapia

Przyczyny niepowodzenia leczenia

• Wznowa miejscowa

• Przerzuty do:

• wątroby

• płuc

• kości

• zaotrzewnowych węzłów chłonnych

• CUN

• jajników

• rozsiew otrzewnowy

Rak płuca

objawy

• Kaszel

• Duszność

• Krwioplucie

• Ból w klatce piersiowej

• Zespół Hornera

• Zespół Pankosta

• Chrypka

• Osłabienie,chudnięcie, zespoły paranowotworowe,gorączka, zaburzenia połykania

rak płuca - podział

Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) 80%:

• płaskonabłonkowy

• gruczołowy

• wielkokomórkowy

Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) 20%

• Drobnokomórkowy rak płuca (DRP)

• Gorsze rokowanie

• Często przerzuty

• Zespoły paranowotworowe (Z. Cushinga, hiperkalcemia, nadcz. tarczycy, Z. rakowiaka, itd.)

• Leczenie skojarzone

Rak płuca - diagnostyka

• Rtg kl. Piersiowej

• Bronchoskopia ( z badaniem cytologicznym i histologicznym)

• TK kl. Piersiowej

• BACC ( guza lub węzłów)

• NMR ( czaszka - rutynowo w DRP)

• Scyntygrafia

• Trepanobiopsja

• wideotorakoskopia

Cień okrągły w polu płucnym

• 1. Pierwotny rak płuca: 35%,

• 2. Gruźliczak: 23%,

• 3. Hamartoma: 14 %,

• 4. Inne guzy łagodne: 13%,

• 5. Przerzut raka: 8%,

• 6. Guzy zapalne: 7%.

Leczenie NDRP

I - chirurgiczne

II - chirurgiczne+ radioterapia

III - radioterapia

IV - chemioterapia

Leczenie DRP

• Chemioterapia

• Chemioterapia + radioterapia

(+ radioterapia mózgu w przypadku całkowitej remisji)

• Chirurgiczne - wyjątkowo - w I stopniu

• Rak płuca

Resekcje anatomiczne:

• Segmentektomia

• Lobektomia

• pulmonektomia

Resekcje nieanatomiczne

• Wycięcie klinowe

• Metastazektomia

Rak płuca: postępowanie pooperacyjne

• Monitorowanie RR i częstości tętna

• Godzinowy pomiar diurezy

• Częsta kontrola osłuchowa płuc

• Bronchoaspiracja w razie potrzeby

• Oddech mechaniczny: tylko wyjątkowo

• Obserwacja drenażu jamy opłucnej

Rak płuca: powikłania pooperacyjne

• Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych - niedodma - zapalenie płuc

• Przetoka oskrzelowa

• Krwawienie pooperacyjne

• Powikłania krążeniowe: zaburzenia rytmu serca, zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia

• Powikłania infekcyjne

Rak płuca: 5-letnie przeżycia

• DRP - 2%

• NDRP - < 10%

I - 70%

II - 47%

III - 30

IV - 0%

Rak żołądka

Czynniki ryzyka

• infekcja H.pylori

• czynniki dietetyczne (pokarmy wędzone, solone, nieświeże, brak witamin, mikroelementów)

• czynniki etniczne (sposób żywienia?

• palenie papierosów

• czynniki genetyczne (HDGC, mutacja genu E-kadheryny)

• Rak żołądka - etiologia (wg Correa)

• Rak żołądka

• brak łaknienia, wstręt do jedzenia

• chudnięcie

• dyskomfort - ucisk - ból brzucha

• wymioty (cz. przedodźwiernikowa)

Rak żołądka - objawy

• dysfagia (wpust)

• Guz w nadbrzuszu

• krwawienie z pp

• niedokrwistość niedobarwliwa, niski poziom żelaza

Rak żołądka - leczenie

Radykalne

Chirurgiczne

• Całkowite wycięcie żołądka (rzadko częściowe)

• Wycięcie węzłów chłonnych (D1,D2,D3)

Chemioterapia uzupełniająca (rzadko neoadjuwantowa)

Paliatywne

• Częściowa resekcja żołądka

• Chemioterapia paliatywna

Nowotwory skóry

etiologia

• 1,5 - 2m² powierzchni

• Odnowa naskórka co 4 tygodnie

• Narażenie na czynniki zewnętrzne

• Czynniki genetyczne

• Zakażenia wirusowe

• Opalanie się

• Wydłużający się czas życia

Nowotwory skóry - podział

• Nowotwory nabłonkowe - raki

• Czerniak

• Rak Merkela

• Mięsaki

Rak podstawnokomórkowy

• 70% raków skóry

• Obecnie kobiety i mężczyźni równie często

• Przerzutu tylko wyjątkowo

• 75% na twarzy

• Perłowy guzek powoli przekształcający się w owrzodzenie

Rak kolczystokomórkowy

• Powstaje najczęściej na podłożu zmian przedrakowych

• Szybki wzrost częste przerzuty

• Wyjątek raki w ognisku rogowacenia starczego

• Powstałe na podłożu wrzodu troficznego lub przetoki ropnej - wyjątkowo złośliwe

• Zapalenie i rogowacenie

Choroba Pageta

• Śródnaskórkowy rak z przewodów mlecznych lub gruczołów potowych pach i okolicy narządów płciowych

• Powolny rozwój

• Przerzuty 10-50%

Zasady leczenia raków skóry

• Jeśli możliwe - biopsja wycinająca

• Wycinki z obrzeża zmiany

• Uzyskane marginesy potwierdzić histologicznie

• Kriodestrukcja tylko aplikatorami z ciekłym azotem

• Radioterapia tylko u trudnych technicznie

• Zawsze nadzór po leczeniu

Czerniak złośliwy

• Częstość wzrasta

• Lokalizacja (skóra, bł. śluzowa, gałka oczna, opony mózgowe)

• Stan przednowotworowy - znamiona (50%)

• Leczenie - szerokie i głębokie wycięcie + węzeł wartowniczy

Czerniak - czynniki ryzyka

• ekspozycja na światło słoneczne

• oparzenia słoneczne w dzieciństwie

• jasna skóra, jasne włosy, niebieskie oczy

• predyspozycje genetyczne (chromosomy 1,6,7 i 9)

• Szerzenie się czerniaka

• miejscowe

• przerzuty

• do węzłów chłonnych

• „in transit”

• wysiew skórny („satelity”)

• przerzuty odległe drogą krwi

(wątroba, płuca, CUN, inne narządy)

diagnostyka czerniaka

• bad. przedmiotowe - oglądanie, obmacywanie

• dermatoskopia

• badanie fluorescencyjne

• rtg płuc, USG, ew. KT/NMR

• System ABCD (USA)

- A-asymetria

- B-brzegi

- C-kolor

- D - duży rozmiar ( > 7 mm)

• Skala Glasgow (GB)

- zmiana rozmiaru (>7 mm)

- zmiana kształtu

- zmiana koloru

- stan zapalny

- sączenie lub krwawienie

- zmiany czucia

Leczenie czerniaka

• Chirurgiczne:

• Wycięcie zmiany miejscowej

• Wycięcie węzłów chłonnych

• Wycięcie przerzutów

• Radioterapia

• Chemioterapia

• immunoterapia (interferon, szczepionka, autoszczepionka)

---