Podstawy diagnostyki i leczenia nowotworów
cz.I

Dariusz Bała

Nowotwór - definicja

• Nowotwór – nieprawidłowa tkanka, która rozrasta się nadmiernie i w sposób nieskoordynowany z sąsiednimi tkankami. Nadmierny rozrost spowodowany jest niepohamowaną proliferacją komórek, nieustającą nawet po wyeliminowaniu czynnika, który ją wywołał.

Etiologia – czynniki rakotwórcze (carcinogeny)

• Chemiczne (policykliczne węglowodowy aromatyczne, heterocykliczne aminy, wolne rodniki tlenowe, związki nitrozowe, sól, aflatoksyny, arsen,radon, itd.........)

• Wirusy (HBV, HCV, HTLV-I, HPV, Epstein-Barr, HIV)

• Bakterie (H.pylori)

• Palenie tytoniu (płuca, krtań, gardło, pęcherz moczowy, trzustka, przełyk, żołądek)

• Ekspozycja na promieniowanie UV

• Ekspozycja na promieniowanie jonizujące

• Dieta

• Czynniki zawodowe (barwniki – r. pęcherza moczowego, azbest – r.płuca, międzybłoniak)

• Alkohol

• Leki (chemioterapeutyki, fenacetyna)

• Hormony

• Czynniki genetyczne (BRCA 1 i 2, APC, p53, itd)

• stres

Stany przednowotworowe

• Polipy gruczolakowe

• Ogniska rogowacenia

• Przełyk Barretta

• Niektóre znamiona barwnikowe

• Marskość wątroby

Zachorowania i zgony na nowotwory złośliwe w Polsce w 2008r

Zachorowania

• Kobiety – 65 586

• Mążczyźni – 65 477

Zgony

• Kobiety – 40 841

• Mężczyźni – 52 219

Nowotwory – struktura zachorowań (Polska - 2008)

kobiety

1. rak piersi - 22,2%

2. rak jelita grubego – 9,3%

3. rak płuca – 8,1%

4. rak trzonu macicy – 7,3%

Mężczyźni

1. rak płuca – 21,6%

2. rak prostaty – 12,6%

3. rak jelita grubego – 11,5%

4. rak pęcherza moczowego – 6,9%

Nowotwory - struktura zgonów (Polska - 2008)

kobiety

1. rak płuca – 13,8%

2. rak piersi – 13,1%

3. rak jelita grubego – 10,8%

4. rak jajnika – 6,1%

Mężczyźni

1. rak płuca – 32,3%

2. rak prostaty – 7,5%

3. rak jelita grubego - 7%

4. rak żołądka – 6,8%

Nowotwory - statystyka

zachorowalność

Ilość nowo wykrytych nowotworów lub danego nowotworu) w ciągu roku na

100 000 mieszkańców

umieralność

Ilość zgonów na nowotwory ( lub dany nowotwór) w ciągu roku na 100 000 mieszkańców

Zachorowalność (2008)

• Kobiety - 197,2

• Mężczyźni – 245,8

Umieralność

• Kobiety – 103

• Mężczyźni – 188,6

Nowotwory

• Profilaktyka pierwotna

• Profilaktyka wtórna - badania przesiewowe

• Leczenie

Nowotwory – profilaktyka pierwotna

bierna

• unikanie środowiska dymu tytoniowego

• unikania promieniowania UV

• odpowiednia dieta

• eliminacja innych karcinogenów

• chemioprofilaktyka

• nadzór osób z grup zwiększonego ryzyka

czynna

• usuwanie zmian przednowotworowych

• nadzór osób obciążonych genetycznie

• szczepienie p/ko WZW i HPV

• edukacja społeczeństwa

Badania przesiewowe - screening

• Działania mające na celu wykrycie nowotworu w okresie bezobjawowym (faza przedkliniczna)

• Cechy badania skriningowego :

• masowa skala

• proste w wykonaniu

• bezpieczne

• tanie

• czułość

• swoistość

Badania przesiewowe - screening

Czułość = ilość wyników prawdziwie dodatnich/ ilość osób chorych x 100%

Swoistość = ilość wyników prawdziwie ujemnych /Ilość osób zdrowych x 100%

Badania przesiewowe - screening

• Rak jelita grubego – MZ (2000)

50-65 r.ż, kolonoskopia co 10 lat

• Rak szyjki macicy – NFZ (2004)

25-60 r.ż. cytologia co 3 lata

• Rak piersi – MZ i NFZ (2006)

50-69 r.ż. mammografia co 2 lata

Europejski kodeks walki z chorobami nowotworowymi - wersja trzecia

Prowadząc zdrowszy styl życia, można na wiele sposobów poprawić ogólny stan zdrowia i zapobiec wielu zgonom z powodu nowotworów złośliwych.  1. Nie pal; jeśli już palisz, przestań. Jeśli nie potrafisz przestać, nie pal przy niepalących.  2. Wystrzegaj się otyłości.  3. Bądź codziennie aktywny ruchowo, uprawiaj ćwiczenia fizyczne.  4. Spożywaj więcej różnych warzyw i owoców: jedz co najmniej 5 porcji dziennie. Ogranicz spożycie produktów zawierających tłuszcze zwierzęce.  5. Jeśli pijesz alkohol - piwo, wino lub napoje wysokoprocentowe - ogranicz jego spożycie: mężczyźni do dwóch porcji dziennie, kobiety do jednej porcji.  6. Należy unikać nadmiernej ekspozycji na promienie słoneczne. Szczególnie należy chronić dzieci i młodzież. Osoby mające skłonność do oparzeń słonecznych powinny przez całe życie stosować środki ochrony przed słońcem.  7. Przestrzegaj ściśle przepisów mających na celu ochronę przed narażeniem na znane substancje rakotwórcze. Stosuj się zawsze do instrukcji postępowania z substancjami rakotwórczymi. Przestrzegaj zaleceń krajowych ośrodków ochrony radiologicznej. Istnieją programy ochrony zdrowia publicznego mogące zapobiegać rozwojowi nowotworów lub zwiększać prawdopodobieństwo ich wyleczenia.  8. Kobiety po 25. roku życia powinny brać udział w badaniach przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Badania te powinny być prowadzone w ramach programów podlegających procedurom kontroli jakości zgodnym z "Europejskimi wytycznymi kontroli jakości badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy".  9. Kobiety po 50. roku życia powinny brać udział w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi. Badania te powinny być prowadzone w ramach programów zdrowotnych podlegających procedurom kontroli jakości zgodnym z "Europejskimi wytycznymi kontroli jakości mammograficznych badań przesiewowych".  10. Kobiety i mężczyźni i po 50. roku życia powinni uczestniczyć w badaniach przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Badania te powinny być prowadzone w ramach programów uwzględniających procedury kontroli jakości.  11. Bierz udział w programach szczepień ochronnych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

• Nowotwory - podział

• łagodne

• złośliwe

nabłonkowe (rak)

nienabłonkowe

Nowotwory złośliwe – cechy biologiczne

• Zdolność do niepohamowanego rozwoju

• Brak apoptozy

• Nie poddawanie się mechanizmom regulacyjnym organizmu

• Zdolność do naciekania tkanek sąsiednich

• Zdolność do dawania przerzutów drogą chłonną i krwionośną

• Skłonność do nawrotów

• Wytwarzanie szeregu szkodliwych dla gospodarza związków chemicznych

Nowotwór – ocena zaawansowania

Skala TNM

T – tumor –wielkość guza pierwotnego

N – nodulus – przerzuty w węzłach chłonnych (obecność lub brak)

M – metastasis – przerzuty odległe - narządowe (obecność lub brak)

Stopień zaawansowania nowotworu

• I – wczesny i ograniczony naciek guza

• II – ograniczone miejscowo szerzenie się nowotworu i/lub mała ilośc przerzutów do węzłów chłonnych

• III - Znaczne zaawansowanie miejscowe guza i/lub większa ilośc przerzutów do węzłów chłonnych

• IV – rozległy naciek miejscowy i/lub odległośc przerzutów odległych

Nowotwór – ocena stopnia zróżnicowania

• G1 – dobrze zróżnicowany (niski stopień złośliwości)

• G2 – średnio zróżnicowany (średni stopień złośliwości)

• G3 – nisko zróżnicowany (wysoki stopień złośliwości)

Nowotwory - diagnostyka

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe

• Badania obrazowe (USG, rtg, mammografia, KT,NMR, scyntygrafia, PET-CT)

• Badania endoskopowe (gastroskopia, kolonoskopia, bronchoskopia)

• Badania cytologiczne / histologiczne

• Badania laboratoryjne (markery nowotworowe)

Nowotwory – leczenie

• Leczenie chirurgiczne

• Chemioterapia

• Radioterapia

• Hormonoterapia

Celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie guza nowotworowego z odpowiednio szerokim marginesem tkanek zdrowych i ewentualnie odpowiednich stacji węzłów chłonnych

RAK PIERSI

• Najczęstszy nowotwór złośliwy u kobiet w Polsce (22,2% wszystkich nowotworów tej płci)

• W 2008 r. zarejestrowano w Polsce ponad 14 500 nowych zachorowań i ponad 5300 zgonów z powodu raka piersi

• Od początku lat ’60 obserwuje się w Polsce rosnący trend umieralności z powodu raka piersi

• Zachorowalność wzrasta o 1 % rocznie

Rak piersi – czynniki ryzyka

• Genetyczne (BRCA1 i BRCA2)

• Rak piersi w rodzinie (i/lub jajnika)

• Rak jednej piersi

• Otyłość

• Aktywność hormonalna

• Hormonoterapia zastępcza

• Hiperplazja wewnątrzprzewodowa i zrazikowa

• Promieniowanie jonizujące

• Alkohol

• dieta

Rak piersi - diagnostyka

• skrining – mammografia ( 50 - 70 r.ż.)

(częstość – co 1-2 lata)

(czułość 80%, swoistość – 95%)

• Samokontrola (1/miesiąc)

• Badanie lekarskie (1/rok)

• USG

• BACC

• Biopsja gruboigłowa

• Rezonans magnetyczny

• Biopsja mammotomiczna

Program opieki nad kobietami z wysokim i najwyższym ryzykiem raka piersi

• Samokontrola (1/miesiąc)

• Badanie lekarskie (1/rok)

• Pierwsza mammografia 25-30 r.ż.

• NMR 1/rok 25-60 r.ż.

• Mammografia/USG – 1/rok

• Od 30-35 r.ż 1-2/rok badanie ginekologiczne + USG przezpochwowe + Ca125

Mammografia

Cechy mammograficzne raka piersi

• Nieregularne, „gwiazdkowate zagęszczenie”

• Nieostro odgraniczone zacienienie

• Niejednorodne mikrozwapnienia

• Guzki spikularne

Mammografia

• BIRADS 0 – konieczność wykonania dodatkowych badań

• BIRADS 1 – wynik prawidłowy

• BIRADS 2 – zmiana łagodna

• BIRADS 3 – zmiana prawdopodobnie łagodna

• BIRADS 4 – zmiana podejrzana

• BIRADS 5 – zmiana złośliwa

• BIRADS 6 – rozpoznany rak piersi

Rak piersi - przerzuty

• Węzły chłonne

• Wątroba

• Płuca

• Kości

• Skóra

Rak piersi - leczenie

• Amputacja (sposobem Pateya)

• BCT

• Wycięcie guza + węzły chłonne

• Wycięcie guza + węzeł wartowniczy

Operacje odtwórcze piersi

• Materiał tkankowy własny

• Proteza silikonowa

Najczęściej chore wymagają leczenia skojarzonego – chemioterapia, hormonoterapia, radioterapia

Rak jelita grubego

• 2 miejsce pod względem zachorowalności w Polsce

• Ponad 14 600 nowych zachorowań rocznie (2008)

• Ponad 10 400 zgonów rocznie (2008)

• częstość wzrasta o 3% rocznie

• 2/3 – w odbytnicy i esicy

• w Polsce – 25% 5-letnich przeżyć

• w USA - ok. 50% 5-letnich przeżyć

• skrining (kolonoskopia, FOBT, Tumor M2-PK)

Zwiększone ryzyko zachorowania:

• ok. 10% - rak dziedziczny (FAP, HNPCC, zespół Peutz-Jeghersa, polipowatość młodzieńcza)

• Gruczolaki, polipy hiperplastyczne

• Colitis ulcerosa, ch. Crohna

• Akromegalia

• Wywiad rodzinny

• Ureterosigmostomia

Rak jelita grubego - diagnostyka

• badanie podmiotowe

• badanie przedmiotowe

• kolonoskopia

• badanie histologiczne

• USG j.brzusznej

• rtg. kl. piersiowej

• KT lub NMR miednicy mniejszej (odbytnica)

• bad. laboratoryjne

rak jelita grubego- lokalizacja

• Odbytnica 50-60%

• Esica 10-15%

• Kątnica 10-20%

• Wstępnica i zstępnica10-15%

• Poprzecznica 10-13%

• wieloogniskowe guzy synchroniczne 2-12%

rak jelita grubego - objawy

rak lewej połowy okrężnicy

• bóle brzucha

• wąski,ołówkowaty stolec

• świeża krew w stolcu

• naglące parcia

• daremne stolce

Rak prawej połowy okrężnicy

• bezobjawowa niedokrwistość z niedoboru żelaza

• guz w prawym podbrzuszu

• Rak jelita grubego

leczenie

1.Chirurgiczne

2.Skojarzone

• odbytnica:

  • chirurgia + radioterapia

  • chirurgia + chemioterapia + radioterapia

• okrężnica

  • chirurgia + chemioterapia

Przyczyny niepowodzenia leczenia

• Wznowa miejscowa

• Przerzuty do:

  • wątroby

  • płuc

  • kości

  • zaotrzewnowych węzłów chłonnych

  • CUN

  • jajników

  • rozsiew otrzewnowy

Rak płuca

objawy

• Kaszel

• Duszność

• Krwioplucie

• Ból w klatce piersiowej

• Zespół Hornera

• Zespół Pankosta

• Chrypka

• Osłabienie,chudnięcie, zespoły paranowotworowe,gorączka, zaburzenia połykania

rak płuca - podział

Niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP) 80%:

• płaskonabłonkowy

• gruczołowy

• wielkokomórkowy

Drobnokomórkowy rak płuca (DRP) 20%

• Drobnokomórkowy rak płuca (DRP)

• Gorsze rokowanie

• Często przerzuty

• Zespoły paranowotworowe (Z. Cushinga, hiperkalcemia, nadcz. tarczycy, Z. rakowiaka, itd.)

• Leczenie skojarzone

Rak płuca - diagnostyka

• Rtg kl. Piersiowej

• Bronchoskopia ( z badaniem cytologicznym i histologicznym)

• TK kl. Piersiowej

• BACC ( guza lub węzłów)

• NMR ( czaszka – rutynowo w DRP)

• Scyntygrafia

• Trepanobiopsja

• wideotorakoskopia

Cień okrągły w polu płucnym

• 1. Pierwotny rak płuca: 35%,

• 2. Gruźliczak: 23%,

• 3. Hamartoma: 14 %,

• 4. Inne guzy łagodne: 13%,

• 5. Przerzut raka: 8%,

• 6. Guzy zapalne: 7%.

Leczenie NDRP

I – chirurgiczne

II – chirurgiczne+ radioterapia

III – radioterapia

IV – chemioterapia

Leczenie DRP

• Chemioterapia

• Chemioterapia + radioterapia

(+ radioterapia mózgu w przypadku całkowitej remisji)

• Chirurgiczne – wyjątkowo – w I stopniu

• Rak płuca

Resekcje anatomiczne:

• Segmentektomia

• Lobektomia

• pulmonektomia

Resekcje nieanatomiczne

• Wycięcie klinowe

• Metastazektomia

Rak płuca: postępowanie pooperacyjne

• Monitorowanie RR i częstości tętna

• Godzinowy pomiar diurezy

• Częsta kontrola osłuchowa płuc

• Bronchoaspiracja w razie potrzeby

• Oddech mechaniczny: tylko wyjątkowo

• Obserwacja drenażu jamy opłucnej

Rak płuca: powikłania pooperacyjne

• Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych - niedodma - zapalenie płuc

• Przetoka oskrzelowa

• Krwawienie pooperacyjne

• Powikłania krążeniowe: zaburzenia rytmu serca, zawał mięśnia sercowego, niewydolność krążenia

• Powikłania infekcyjne

Rak płuca: 5-letnie przeżycia

• DRP – 2%

• NDRP - < 10%

I - 70%

II – 47%

III – 30

IV – 0%

Rak żołądka

Czynniki ryzyka

• infekcja H.pylori

• czynniki dietetyczne (pokarmy wędzone, solone, nieświeże, brak witamin, mikroelementów)

• czynniki etniczne (sposób żywienia?

• palenie papierosów

• czynniki genetyczne (HDGC, mutacja genu E-kadheryny)

• Rak żołądka – etiologia (wg Correa)

• Rak żołądka

• brak łaknienia, wstręt do jedzenia

• chudnięcie

• dyskomfort – ucisk - ból brzucha

• wymioty (cz. przedodźwiernikowa)

Rak żołądka - objawy

• dysfagia (wpust)

• Guz w nadbrzuszu

• krwawienie z pp

• niedokrwistość niedobarwliwa, niski poziom żelaza

Rak żołądka - leczenie

Radykalne

Chirurgiczne

• Całkowite wycięcie żołądka (rzadko częściowe)

• Wycięcie węzłów chłonnych (D1,D2,D3)

Chemioterapia uzupełniająca (rzadko neoadjuwantowa)

Paliatywne

• Częściowa resekcja żołądka

• Chemioterapia paliatywna

Nowotwory skóry

etiologia

• 1,5 – 2m² powierzchni

• Odnowa naskórka co 4 tygodnie

• Narażenie na czynniki zewnętrzne

• Czynniki genetyczne

• Zakażenia wirusowe

• Opalanie się

• Wydłużający się czas życia

Nowotwory skóry - podział

• Nowotwory nabłonkowe - raki

• Czerniak

• Rak Merkela

• Mięsaki

Rak podstawnokomórkowy

• 70% raków skóry

• Obecnie kobiety i mężczyźni równie często

• Przerzutu tylko wyjątkowo

• 75% na twarzy

• Perłowy guzek powoli przekształcający się w owrzodzenie

Rak kolczystokomórkowy

• Powstaje najczęściej na podłożu zmian przedrakowych

• Szybki wzrost częste przerzuty

• Wyjątek raki w ognisku rogowacenia starczego

• Powstałe na podłożu wrzodu troficznego lub przetoki ropnej - wyjątkowo złośliwe

• Zapalenie i rogowacenie

Choroba Pageta

• Śródnaskórkowy rak z przewodów mlecznych lub gruczołów potowych pach i okolicy narządów płciowych

• Powolny rozwój

• Przerzuty 10-50%

Zasady leczenia raków skóry

• Jeśli możliwe - biopsja wycinająca

• Wycinki z obrzeża zmiany

• Uzyskane marginesy potwierdzić histologicznie

• Kriodestrukcja tylko aplikatorami z ciekłym azotem

• Radioterapia tylko u trudnych technicznie

• Zawsze nadzór po leczeniu

Czerniak złośliwy

• Częstość wzrasta

• Lokalizacja (skóra, bł. śluzowa, gałka ocznam opony mózgowe)

• Stan przednowotworowy - znamiona

• Oparzenia słoneczne

• Leczenie – szerokie i głębokie wycięcie + węzeł wartowniczy

Szerzenie się czerniaka

• miejscowe

• przerzuty

• do węzłów chłonnych

• „in transit”

• wysiew skórny („satelity”)

• przerzuty odległe drogą krwi

(wątroba, płuca, CUN, inne narządy)

Leczenie czerniaka

• Chirurgiczne:

  • Wycięcie zmiany miejscowej

  • Wycięcie węzłów chłonnych

  • Wycięcie przerzutów

• Radioterapia

• Chemioterapia

• immunoterapia