OCENA STANU PACJENTA
NA

OIOM

Cel oceny stanu pacjenta;



wczesne wykrycie odchyleń w funkcjonowaniu
organizmu,



ustalenie planu opieki ukierunkowanego na
zmniejszenie lub zlikwidowanie zagrożeń życia.

Ocenę stanu pacjenta dokonujemy biorąc

pod uwagę trzy aspekty :



dokumentacja,



sprzęt,



wiedza.

Ocena stanu klinicznego pacjenta w

zakresie obserwacji pielęgniarskiej.



Układ nerwowy.

Ocena:
- stanu przytomności według skali Glasgow

(GCS)

- drżenia
- prężenia
- drgawki
- niedomykalność powiek
- zaburzenia czucia
- zaburzenia ruchu.



Układ oddechowy.

Ocena oddechu :
1. częstość (16-22 oddechy na minutę),
2. rytm,
3. głębokość,
4. wysiłek przy oddychaniu (zaciąganie dołków

nadobojczykowych i skurcz mięśni mostkowo-
obojczykowo-sutkowych, świadczy o
niewydolności oddechowej),

5. świsty,
6. woń oddechu (dotyczy głównie zaburzeń

metabolicznych).

Obserwacja wystąpienia zaburzeń

układu oddechowego:



duszność,



bezdech,



kaszel,



wydzielina.



Układ krążenia.

Ocena :
- pomiar tętna (szybkość, rytm, napięcie),
- pomiar ciśnienia tętniczego krwi (częstość

dokonywania pomiaru nie częściej niż co
dwie minuty),

- obserwacja kończyn górnych i dolnych w

kierunku rozpoznania obrzęków,

- obserwacja obecności żylaków,
- obserwacja chorego przy bólach

wieńcowych.



Układ moczowy.

Obserwacja:
- prowadzenie diurezy godzinowej,
- bilansu płynów,
- dobowej zbiórki moczu,
- koloru moczu,
- obserwacja w kierunku wystąpienia

zakażenia u pacjenta z założonym do
pęcherza moczowego cewnikiem Foleya).



Skóra i błony śluzowe.

Obserwacja :
- zabarwienie,
- temperatura,
- napięcie,
- wilgotność,
- występowanie zmian patologicznych

(odleżyny, odparzenia)



Układ kostno-mięśniowo-stawowy :

- oceniamy zakres ruchu w stawach,
- zniekształcenia,
- napięcie mięśniowe,
- przykurcze.



OCENA STANU ŚWIADOMOŚCI PACJENTA
LECZONEGO NA ODDZIALE OIOM

Przyczyny zaburzeń świadomości:
- urazy głowy,
- działanie leków,
- alkohol,
- zaburzenia metaboliczne,
- zaburzenia neurologiczne,
- infekcje,
- niewydolność ważnych dla życia narządów.

Do oceny stanu świadomości służą

metody ilościowe – SKALE.



SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW

– pozwala

ocenić najlepszą reakcję słowną,
motoryczną oraz otwieranie oczu, punktacja
stanowi wskaźnik rokowniczy.



SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW

Otwieranie oczu
- spontaniczne 4
- na polecenie 3
- w odpowiedzi na ból 2
- brak jakiejkolwiek odpowiedzi 1
Odpowiedź motoryczna
- na polecenie słowne spełnia polecenia 6
- w odpowiedzi na ból lokalizuje ból 5
- reakcja zgięciowa 4
- reakcja zgięciowa nadmierna 3
- reakcja wyprostna 2
- brak jakiej kol wiek odpowiedzi 1

Odpowiedź słowna
- zorientowany, rozmawia 5
- zdezorientowany, rozmawia mowa poplątana

4

- używa niewłaściwych słów 3
- wydaje niezrozumiałe dźwięki 2
- brak jakiejkolwiek odpowiedzi 1

Interpretacja



15-13 punktów deficyt niewielkiego stopnia,



12-9 punktów uszkodzenie niewielkiego
stopnia,



8 punktów i poniżej uszkodzenie znaczne.



SKALA AVPU

– polecana do oceny stanu

świadomości w warunkach
przedszpitalnych, powszechnie używana w
krajach anglosaskich.



Pacjenci przebywający na OIOM z zachowaną
świadomością jak i nieprzytomni narażeni
są na wiele niekorzystnych bodźców
związanych z badaniami diagnostycznymi,
leczeniem i pielęgnacją, ponad 70%
pacjentów odczuwa lęk.

SEDACJA

to uspokojenie chorego, zniesienie

niepokoju i zminimalizowanie reakcji
lękowych.



Zastosowanie trafnej sedacji jest ważnym
elementem leczenia i opieki nad ciężko
chorymi.

Wielokrotnie pacjenci wymagają podania leków

uspokajających i przeciwbólowych tzw.

ANALGOSEDACJI.

 

CELE SEDACJI:



zapewnienie pacjentowi komfortu,



wywołanie niepamięci wstecznej,



zmniejszenie zużycia tlenu,



ochrona chorego przed ekstubowaniem się,
usunięciem cewników donaczyniowych,
urazami,



ułatwienie prowadzenia wentylacji
mechanicznej,



zmniejszenie odpowiedzi ze strony układu
autonomicznego,



unikanie relaksacji mięśni,



ułatwienie czynności pielęgnacyjnych,



ochrona przed pourazową reakcją stresową,
która może wywoływać wiele objawów
psychotycznych,



zachowanie wzorców snu.



Chory wychodzący ze stanu śpiączki może
mieć zaburzenia orientacji, być w stanie
pobudzenia, czyli mieć objawy tzw. lęku
dezintegracyjnego.



Zastosowanie leków uspokajających
pozwala zapewnić choremu bezpieczeństwo
i wpływa na ograniczenie jego wysiłku
fizycznego.

Najczęstszymi lekami stosowanym w sedacji

chorych są:



Midazolum (DORMICUM)



Propofol (DIPRIVAN)



Tiopental



STOPNIE SEDACJI

1.Sedacja minimalna

w znaczeniu

zniesienia lęku, gdy należy się spodziewać
reakcji chorego na bodziec słowny przy
zachowanej czynności układu oddechowego
i krążenia oraz możliwości zaburzenia
procesów poznawczych.

2.Sedacja umiarkowana

gdy chory jest w

stanie reagować na bodziec słowny w
następstwie stymulacji dotykiem lub bez
konieczności dotyku, jest w stanie
spontanicznie oddychać, a czynność układu
krążenia pozostaje niezmieniona.

3.Sedacja głęboka,

gdy pojawiają się

trudności z wybudzeniem pacjenta, chory
może nie być w stanie zachować drożności
dróg oddechowych i może wymagać
wspomagania oddechu, natomiast czynność
układu krążenia zwykle nie jest zaburzona.

4. Znieczulenie farmakologiczne,

gdy

chorego nie można obudzić nawet przy

użyciu silnych bodźców bólowych, chory
wymaga wspomagania oddechu i krążenia.

Zbyt głęboka sedacja powoduje:



depresję układu oddechowego,



obniżenie RR,



zwolnienie czynności serca,



zmniejszenie pojemności minutowej serca,



możliwość zaburzenia funkcji poznawczej,



zmniejszenie sprawności układu
immunologicznego,



zmniejszenie przepływu mózgowego,



zaburzona równowaga biochemiczna,



wydłużenie czasu wentylacji mechanicznej,



wydłużenie pobytu na OIT,



zwiększenie kosztów leczenia.

Skutki sedacji zbyt płytkiej:



tachykardia,



wzrost RR,



zwiększenie zapotrzebowania mięśnia sercowego
na tlen,



niedotlenienie,



brak synchronizacji z rytmem oddechowym
narzucanym przez respirator ( kłócenie się z
respiratorem),



ryzyko usunięcia rurki intubacyjnej,
tracheotomijnej, cewników naczyniowych, cewnika
moczowego i innych elementów monitorujących
czynności życiowe,



konieczność unieruchomienia pacjenta w łóżku w
celu ochrony przed samookaleczeniem.



W celu zapobiegania skrajnym stanom
pacjenta leki sedatywne powinny być
dozowane pod kontrolą stopnia głębokości
sedacji.

 
Sedacja powinna :



być uzależniona od stanu klinicznego chorego,



umożliwiać kontrolę neurologiczną,



pozwalać na zmniejszenie odbierania bodźców
zewnętrznych,



pozwalać na nawiązanie kontaktu z chorym.

 



Stosowanie systematycznej oceny i
dokumentowanie stopnia głębokości sedacji
jest ważne, ponieważ unika się skrajnych
poziomów sedacji, oraz można porównywać
wpływ podawanych leków i efektywnie je
wykorzystywać.

 
Monitorowanie jakości stosowanej sedacji

przez zespół pielęgniarski powinno być:



obowiązkowe podczas leczenia pacjenta na
OIT,



dokumentowane przynajmniej raz na
każdym dyżurze.