Ocena stanu ogólnego pacjenta

Romuald Lango

Akademia Pomorska w Słupsku

Medyczne Czynności Ratunkowe

Ocena sytuacji na miejscu zdarzenia



Ocena miejsca zdarzenia



Wstępna ocena poszkodowanego i triage



Badanie fizykalne



Wywiad



Powtórna, dokładniejsza ocena stanu
poszkodowanego

Triage przesiewowy



Grupa

czerwona

: najwyższy priorytet; ofiary

wymagające natychmiastowej pomocy (udrożnienie

dróg oddechowych, zatamowanie krwotoku tętniczego,

odbarczenia odmy)



Grupa

żółta

: wysoki priorytet; pacjenci wymagający

interwencji lekarskiej w ciągu 6 godzin, lub mogący

chwilę poczekać na interwencję



Grupa

zielona

: średni priorytet; wszystkie ofiary

mogące poruszać się o własnych siłach (ocenę należy w

razie potrzeby uaktualniać)



Grupa czarna: pacjenci którym nie można już pomóc

Wstępna ocena poszkodowanego



Wygląd ogólny



Stan świadomości



Podstawowe funkcje życiowe (ABC)

Wygląd ogólny i sposób zachowania



Kolor skóry



Zachowanie poszkodowanego



Kontakt



Czy mechanizm urazu odpowiada stanowi
ogólnemu?

Wstępna ocena poszkodowanego

Ocena stanu świadomości

Przedstawienie się (jeśli pacjent jest przytomny) i

próba nawiązania kontaktu słownego.

Uzyskanie odpowiedzi na pytanie czy pacjent

jest:



Z pełnym kontaktem



Splątany, reagujący na bodźce słowne



Reagujący na ból



Nie reagujący na bodźce

Ocena kierunku zmian świadomości

Wstępna ocena poszkodowanego

Ocena funkcji życiowych

U pacjentów, z którymi nie można nawiązać kontaktu:



Ocena drożności dróg oddechowych



Ocena oddechu



Ocena krążenia

Przy możliwości uszkodzenia kręgosłupa szyjnego –

najpierw stabilizacja kręgosłupa.

U nieprzytomnych: do udrożnienia najlepiej rurka Guedela,

ewent. manewr Esmarcha.

Wstępna ocena poszkodowanego

Ocena oddechu



Ocena przez oglądanie, słuchanie, wyczuwanie



Częstość oddechu - Norma 10-20/min.



Głębokość oddechów, wysiłek oddechowy

Wstępna ocena poszkodowanego

Ocena krążenia



U nieprzytomnych, lub z zaburzeniami oddechu – ocena

tętna na tętnicy szyjnej



U przytomnych – ocena tętna na tętnicy promieniowej



Ocena częstości tętna: Liczba uderzeń tętna przez 15 sek. x

4



Norma fizjologiczna u dorosłych 60-100/min.



Ocena wypełnienia tętna (słabo wypełnione, nitkowate 

wstrząs, mocne  nadciśnienie)



Ocena perfuzji. Napływ włośniczkowy (kapilarny).



Ocena koloru skóry i błon śluzowych (sinica obwodowa,

bladość powłok, zaczerwienienie, obrzęki)



Widoczne krwawienie

Wstępna ocena poszkodowanego

Badanie fizykalne



Cechy urazu



Ocena układu krążenia



Ocena układu oddechowego



Ocena układu nerwowego

Badanie fizykalne

Cechy urazu



Deformacja części ciała



Rany



Obrzęk (Czy krwiak w tkankach?)



Bolesność i tkliwość

Badanie fizykalne

Przeprowadzenie badania po urazie

1.

Poinformowanie pacjenta o przeprowadzeniu badania

2.

Badanie palpacyjne  poszukiwanie dotykiem deformacji, ran,

obrzęku i tkliwości (Tylko u pacjentów po urazach !)

3.

Kierunek – od głowy w dół:



czaszka,



Twarz,



Szyja,



Klatka piersiowa (ruchomość i bolesność podczas głębokiego

wdechu)



Jama brzuszna („ostry brzuch”, napięcie mięśniowe,

wysklepienie, wzdęcie)



Miednica (bolesność  odstąpić od dalszego badania

miednicy)



Kończyny (od części proksymalnych do dystalnych):

ruchomość czynna i bierna, bolesność podczas palpacji i

ruchów, zaburzenia czucia dotyku i ucisku

Badanie fizykalne

Wywiad



Okoliczności zdarzenia



Przebyte i aktualne choroby



Przyjmowane i przepisane leki



Alergie



Czas spożycia ostatniego posiłku i płynów



Czy pacjent ma protezy

Przekazanie informacji o pacjencie



Imię i nazwisko, wiek



Stan świadomości



Podstawowe funkcje życiowe



Główne dolegliwości



Odchylenia od normy w badaniu fizykalnym



Istotne informacje z wywiadu



Stabilność lub niestabilność stanu chorego



Własne obserwacje i uwagi

Ocena funkcji układu oddechowego



Badanie fizykalne (oglądanie, osłuchiwanie,
opukiwanie)



Badanie gazometryczne krwi



Badanie radiologiczne, TK



Monitorowanie: pulsoksymetria, kapnometria,
osłuchiwanie

Ocena wydolności oddechu

Objawy kliniczne niewydolności oddechowej:



duszność



sinica



niepokój



zaciąganie międzyżebrzy i we wcięciu szyjnym



poszerzenie nozdrzy podczas wdechu



uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych



brak dźwięków związanych z oddychaniem



wydłużony wydech



zbyt wolny rytm oddechowy



zbyt płytki oddech

Objawy gazometryczne: wzrost PaCO

2

>50 mmHg i spadek

PaO

2

<60 mmHg

Powtórna ocena stanu poszkodowanego

Przyczyny niewydolności oddechowej

1.

Zaburzenia wentylacji:



Pochodzenia centralnego: leki, patologia CUN



Pochodzenia obwodowego: choroby nerwów i mięśni,

deformacja klatki piersiowej, zaburzenia drożności

dróg oddechowych.

2. Zaburzenie funkcji płuc:



Infekcja



Niewydolność krążenia



Bronchospazm



Zatorowość

Badanie fizykalne

Drożność dróg oddechowych



Zmniejszone napięcie mięśniowe → opadanie
żuchwy i zapadanie języka →niedrożność GDO



Ograniczenie samooczyszczania dróg
oddechowych, zaburzenie odruchu kaszlowego
→ niedrożność DDO



Umiejętność oceny drożności dróg
oddechowych.

Badanie fizykalne

Nieprawidłowe dźwięki podczas
oddychania



Dźwięczne oddychanie to oddychanie z
pogorszeniem drożności dróg oddechowych



Cisza  najbardziej złowieszczy objaw osłuchowy

CISZA = NIEBEZPIECZEŃSTWO



Świsty i furczenia to nie zawsze astma.

Ocena częstości i rytmu
oddechowego



Częstość oddechów



Rytm oddechowy

1. Oddech Cheyne-Stokes’a jako wyraz uszkodzenia

lub choroby CUN

2. Oddech Kussmaul’a – oddech w kwasicy i przy

uszkodzeniu CUN

Zmiany osłuchowe



Chrapanie – częściowa obstrukcja górnych dróg
oddechowych przez język



Bulgotanie wskazuje na obecność płynu w GDO



Stridor – wysoki, piejący dźwięk, zwykle podczas
wdechu, najczęściej przy obstrukcji GDO na
poziomie krtani

Ostra niedrożność GDO

Objawy



Duszność



Niepokój i pobudzenie



Łapanie tchu



Uporczywy kaszel



Użycie dodatkowych mięśni oddechowych



Poruszanie skrzydełkami nosa



Zaciąganie podczas wdechu



Stridor

Ostra niedrożność GDO



Okoliczności wskazują na przyczynę



Badanie fizykalne powinno obejmować inspekcję

jamy ustnej i osłuchiwanie tchawicy, krtani i płuc

Stridor



Wdechowy (obstrukcja ponad głośnią)



Wydechowy (obstrukcja poniżej głośni)



Wdechowy i wydechowy



U dorosłych powstaje przy zmniejszeniu średnicy

dróg oddechowych poniżej 5mm

Pulsoksymetria



Spektrofotometria absorpcyjna



Analiza części sygnału podczas fazy
skurczowej



Problemy i przeszkody:

hipoperfuzja
lakier do paznokci
nieprawidłowe postaci hemoglobiny
rozmiar czujnika

Badanie układu krążenia



Częstość akcji serca



Miarowość akcji serca



Ciśnienie tętnicze



Cechy perfuzji tkankowej



Ciśnienia napełniania serca: ośrodkowe

ciśnienie żylne (OCŻ) i ciśnienie zaklinowania

w tętnicy płucnej

Prawidłowe szerokości mankietu do
mierzenia ciśnienia u dzieci

Szerokość mankietu (cm)

Długość mankietu (cm)

noworodek

2,5-4,0

5,0-9,0

niemowlę

4,0-6,0

11,5-18,0

dziecko

7,5-9,0

17,0-19,0

dorosły

11,5-13,0

22,0-26,0

"duże" ramię

14,0-15,0

30,5-33,0

udo

18,0-19,0

36,0-38,0

Monitorowanie EKG

Algorytm oceny EKG

1.

Rytm wiodący

2. Częstość akcji serca

3. Sekwencja przewodzenia

4. Oś elektryczna serca

5. Morfologia załamków i odstępów

6. Cechy niedokrwienia

Odprowadzenia
elektrokardiograficzne



Kończynowe dwubiegunowe (klasyczne

Einthovena): I, II, III



Kończynowe jednobiegunowe

(Goldberga): aVR, aVL, aVF



Przedsercowe jednobiegunowe

(Willsona): V1-V6

Odprowadzenia kończynowe



Elektroda czerwona

– prawa ręka



Elektroda czarna – prawa noga



Elektroda żółta

– lewa ręka



Elektroda zielona

– lewa noga

Minimalizacja zakłóceń



Zmniejszenie wpływu ruchów oddechowych –
lokalizacja elektrod



Ogolenie, odtłuszczenie i przetarcie skóry
suchym gazikiem (↓ oporu 10-100x)



Zabezpieczenie elektrod przed zalaniem



Wpływ pozycji chorego na rejestrowane
potencjały

Prąd uszkodzenia



Najważniejszy do oceny niedokrwienia -

odcinek ST (początek w punkcie J)



Niedokrwienie - wychodzenie potasu z

miokardium - ”prąd uszkodzenia”

Kierunek „prądu uszkodzenia”:



niedokrwienie podwsierdziowe -

obniżenie ST



niedokrwienie podnasierdziowe lub

pełnościenne – uniesienie ST

Obniżenie odcinka ST



Niedokrwienie podwsierdziowe



Wynika najczęściej z pogorszenia bilansu

tlenowego



Zwykle dotyczy znacznego obszaru, często

całego

podwsierdziowego

mięśnia

lewej

komory



Zazwyczaj

obserwowane

w

wielu

odprowadzeniach



Częściej gdy jest dobre krążenie oboczne

Uniesienie odcinka ST



Pełnościenne niedokrwienie



Częściej u pacjentów z chorobą wieńcową



Rzadziej obserwowane



Brak krążenia obocznego



Poważniejsze następstwa kliniczne

Glasgow Coma Scale



Otwieranie oczu



Reakcja słowna



Reakcja
motoryczna



Spontanicznie 4



Na żądanie 3



Po bodźcach bólowych 2



Bez reakcji 1



Zorientowany 5



Splątany, zdezorientowany 4



Bezładne wypowiedzi 3



Niezrozumiałe brzmienie 2



Bez reakcji słownej 1



Na wezwanie 6



Celowa obrona bólowa 5



Ruch bezładny 4



Ruch zginania 3



Ruch prostowania 2



Bez reakcji 1

Przyczyny śpiączki

Zatrucia 43%

Udar mózgowy 31%

Śpiączka cukrzycowa 10%

Zapalenie opon mózgowych i

mózgu 9%

Napad epi 5%

Inne 3%

Przyczyny śpiączki

• Wewnątrzczaszkowe

• Udar
• Infekcje (meningitis,

encephalitis, ropień)

• Guz (efekt masy guza, obrzęk

mózgu)

• Po napadzie epilepsji grand

mal

• Uraz głowy
• Psychiatryczne (depresja,

katatonia)

• Zewnątrzczaszkowe

• Sercowo-naczyniowe (wstrząs,

znaczna hipotensja)

• Infekcja (posocznica)
• Metaboliczne (hiper- and hipo-

glikemia, encefalopatia
wątrobowa i mocznicowa ,
niedoczynność nadnerczy,
tarczycy, przysadki, stany hiper-
and hipo-osmotyczne, hypoxia,
hypercarbia)

• Toksyczne (środki

uspokajające,analgetyczne,
alkohol)

• Czynniki fizyczne (hipo- i

hipertermia, porażenie prądem)