Ocena stanu ogólnego pacjenta Ocena stanu ogólnego – tzw. „pierwsze wrażenie” W tej ocenie bierzemy pod uwagę:

Stan świadomości pacjenta

Wyraz twarzy podczas odpoczynku i kontaktu z innymi osobami

Mowę i język

Nastrój

Zaburzenia psychiczne

Sposób chodzenia

Przyjmowaną pozycję i ułożenie w łóżku

Niemożność pozostawania w jednej pozycji

Sposób ubierania się

Budowa ciała, masa ciała i wzrost

Budowę ciała odnosimy do typów konstytucjonalnych

Pyknicznego (skłonności do otyłości, szyja i kończyny są krótkie)

Astenicznego (szczupła sylwetka, wąska i długa klatka piersiowa, długie kończyny, wystające obojczyki i łopatki)

Atletycznego (dobrze rozwinięte mięśnie, proporcjonalna budowa ciała

Typy budowy konstytucjonalnej

Masa ciała

Oznaczana u pacjenta najlepiej rano, po oddaniu moczu w lekkiej odzieży, bez obuwia. Pomiaru powinno się dokonywać zawsze w ten sam sposób i najlepiej na tej samej wadze.

Uzyskane pomiary masy ciała odnosi się do wskaźnika BMI czyli indeksu masy ciała (masa ciała w kg. : wzrost w m2)

Lub wzoru Broca (masa ciała = wzrostowi w centymetrach – 100)

Przykład

kobieta o wzroście 160cm i masie ciała 58 kg ma BMI = 58:1.60² = 22,65kg/m²

Czyli w granicach normy.

Wartość BMI wynosi:

Poniżej 18,5 – niedowaga

18,5 – 24,9 prawidłowa

25,0 – 29,9 nadwaga

30,0 – 34,9 I stopień otyłości

35,0 – 39,9 II stopień otyłości

Powyżej 40,0 III stopień otyłości.

Wzrost

Zależy od wieku i waha się w dość szerokich granicach.

Długość ciała noworodka wynosi ok 50cm,

Wzrost rocznego dziecka 75cm;

7-letniego 115cm;

A 14 letniego 150cm;

Za prawidłowy wzrost dorosłego człowieka uważa się:

Mężczyzn o wzroście 150-190cm,

Kobiety 138 – 180cm.

Wzrost

Oceniamy w pozycji stojącej badany powinien być wyprostowany i odwrócony tyłem do podziałki, wskaźnik opieramy na szczycie głowy badanego.

Skóra i tkanka podskórna

Prawidłowo skóra człowieka rasy białej ma barwę cielista (bladoróżową) lub śniadą, jest elastyczna, dobrze nawilżona i ocieplona oraz gładka i czysta.

W badaniu skóry oceniamy. Zabarwienie skóry, które zależy od grubości naskórka, warstwy rogowej, stopnia ukrwienia obecności barwników w komórkach naskórka i karotenu w skórze właściwej.

Zmiany skórne (plamki, pęcherzyki, owrzodzenia, strupy) Ciepłotę skóry – badamy palpacyjne grzbietową powierzchnią dłoni symetryczne okolice ciała, prawidłowo skora obwodowych części ciała jest nieco chłodniejsza niż na tułowiu. W badaniu skóry oceniamy cd. Wilgotność skóry (wilgotna, sucha, tłusta)

Napięcie skóry – ujmując palcami fałd skórny ocenimy szybkość z jaką wraca on do położenia normalnego, elastyczna skora powinna rozprostować się natychmiast po zwolnieniu ucisku. Ruchomość skóry, tzn. łatwość przesuwania fałdu skórnego (zmniejszona w obrzękach)

Obrzęk

Obrzękiem nazywamy nadmierne ilości płynu komórkowego w tkance śródmiąższowej; badamy go, uciskając kciukiem np. w okolicy kości piszczelowej – ucisk pozostawia dołek

Paznokcie

Są gładkimi płytkami rogowymi, pokrywającymi części grzbietowe paliczków dłoni i stóp. U osób zdrowych mają zabarwienie różowe i są dość dobrze uwypuklone poprzecznie – kąt pomiędzy płaszczyzną płytki a płaszczyzną palca jest mniejszy od 180 ° Ocenia się barwę połyskliwość i kształt płytek paznokciowych.

Włosy

Wyrastają na całej powierzchni skóry w wyjątkiem dłoni podeszew i bocznych powierzchni palców. Określa się ilość i cechy jakościowe włosów, oraz ich rozmieszczenie w obrębie głowy, brwi, powiek brody, okolic pachowych, krocza i na kończynach.

Pomiar podstawowych parametrów życiowych

Przy ocenie stanu ogólnego pacjenta:

Bierzemy pod uwagę:

Pomiar oddechów

Pomiar częstości pracy serca

Pomiar ciśnienia tętniczego

Pomiar temperatury ciała

Pomiar liczby i ocena jakości oddechów

Oddech to bardzo ważny parametr życiowy, który powinien być mierzony (osoba dorosła oddycha z częstości 16-18 razy/min.) i oceniany pod względem jakości. Prawidłowy oddech jest spokojny, a po pacjencie nie widać wzmożonego wysiłku związanego z oddychaniem. Oddech powinien być bez zapachu.

Sposób pomiaru liczby oddechów

Liczbę oddechów należy mierzyć przez minutę, obserwując wychylenia klatki piersiowej. Jeden oddech to wykonanie wdechu i wydechu. Należy oceniać częstość oddechów oraz to czy pacjent angażuje dodatkowe mięsnie oddechowe (np. mostkowo-obojczykowo-sutkowy). W ocenie powinno się uwzględnić ruchy oddechowe oraz symetrię i kształt klatki piersiowej.

Dokumentacja wyników pomiaru oddechu

Oddech	Wartości
Częstotliwość	Prawidłowa u osoby dorosłej: 16 -18/min Przyspieszona Zwolniona Brak oddechu (bezdech)
Rytm	Miarowy Niemiarowy
Amplituda	Płytka Głęboka Nieregularna

Pomiar tętna

Rozciągniecie sprężystych tętnic pod wpływem rytmicznego wzrostu ciśnienia tętniczego nazywamy tętnem. Tętno badamy najczęściej na obydwu tętnicach promieniowych, oceniając jego napięcie, częstość i miarowość. Innymi miejscami pomiaru tętna są tętnice szyjne, ramienne, udowe oraz te które się wykorzystuje się w celu oceny krążenia obwodowego tj. tętnice podkolanowe, piszczelowe tylne i tętnice grzbietowe stopy.

Tętno

Prawidłowe tętno u osób dorosłych wynosi 70 uderzeń/minutę (zakres 55-115 ud/ min)

Jest ono miarowe, dobrze wyczuwalne pod opuszkami palców, czyli prawidłowo napięte i symetryczne, czyli jednakowe na obu tętnicach promieniowych. W warunkach prawidłowych wysokość tętna zależy od wieku położenia ciała, pory dnia wysiłku fizycznego i przeżyć psychicznych.

Potrzebny jest zegarek z sekundnikiem.

Układamy II, III i IV palec zwykle prawej ręki na tętnicy promieniowej wzdłuż jej przebiegu. Częstość tętna mierzy się przez 15 sek. I mnoży wynik przez 4. W przypadku niemiarowego tętna należy oceniać jego częstość przez 60 sek.

Miarowość tętna oznacza regularność odkształcania tętnicy pod wpływem fali krwi, należy to jednocześnie skonfrontować z czynnością serca.

Dokumentowanie pomiaru tętna

Tętno	Wartości
Częstotliwość	Prawidłowa; 70 uderzeń/minutę Zakres 55-115 uderzeń/minutę
Siła tętna	0: nieobecne +1:słabe +2:normalne +3:pełne

Częstość tętna powinna być udokumentowana na indywidualnej karcie dobowej obserwacji tętna.

Tętno dokumentuje się wpisując wartość pomiaru lub oznaczając na karcie gorączkowej kropką (jedna kratka oznacza 4 uderzenia), kropki można połączyć i wykreślić tzw. Krzywą tętna. Bardzo często tętno jest oznaczane skrótem HR (hart rate). Nieprawidłowości w częstości i charakterze tętna powinny być przekazane pielęgniarce.

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Ciśnienie tętnicze krwi wzrasta podczas skurczu, a obniża się podczas rozkurczu serca. Ciśnienie skurczowe nie powinno przekraczać 140mmHg, a ciśnienie rozkurczowe 90mmHg. Za optymalne ciśnienie uważa się 120/80 mmHg.

Amplituda ciśnienia czyli różnica pomiędzy ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym, powinna wynosić 30-50mmHg.

Pomiar ciśnienia

Tradycyjnie można pomiaru ciśnienia dokonać metodą Korotkowa, czyli osłuchiwanie tonów serca przy użyciu słuchawek (fonendoskopu lub stetoskopu)

Zasady pomiaru ciśnienia tętniczego krwi Badany na 30 min, przed pomiarem ciśnienia nie powinien spożywać posiłków ani palic tytoniu; Szerokość mankietu 40% obwodu ramienia a długość mankietu 80% tego obwodu, niewłaściwie dobrany mankiet może zafałszować wynik pomiaru ciśnienia (za szeroki będzie zawyżał wynik, za wąski zaś zanizał). Po założeniu mankietu badany nie powinien przez 3min. zmieniać pozycji ciała.

Zasady pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

Ramię na którym dokonuje się pomiaru ciśnienia, powinno być podparte a opaskę ciśnieniomierza zakłada się tak, aby równo przylegała do ramienia i znajdowała się na wysokości serca.

Pomiary ciśnienia należy powtarzać, póki różnica miedzy pomiarami ciśnienia skurczowego nie będzie niższa niż 5mmHg, przy czym pomiędzy poszczególnymi pomiarami powietrze musi być wypuszczone z mankietu na co najmniej 30 sek.

Zasady pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

U chorych z zaburzeniami rytmu serca wysokość ciśnienia ustala się, uśredniają wyniki trzech pomiarów;

U chorych z wyższym ciśnieniem tętniczym na jednym z ramion pomiary zawsze wykonuje się na tym ramieniu.

Pomiaru ciśnienia tętniczego krwi dokonuje się u osób w pozycji siedzącej lub leżącej. Zazwyczaj stosuje się metodę osłuchową. Po wyciśnięciu powietrza z mankietu ściśle przymocowuje się go do ramienia, tak aby część gumowa przykrywała co najmniej całą wewnętrzną połowę obwodu ramienia oraz aby dolny brzeg mankietu kończył się ok. 2,5 cm powyżej zgięcia łokciowego.

Jeżeli części ubioru znajdujące, się powyżej mankietu uciskają ramię, to należy części te rozluźnić. Przedramię po winno być lekko zgięte w stawie łokciowym, przy czym zgięcie to, niezależnie od położenia ciała, powinno znajdować się na wysokości serca.

Zasady pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

Wyczuwając tętno na tętnicy promieniowej, szybko zwiększa się przez pompowanie ciśnienie powietrza w mankiecie do wartości 30 mm Hg (4,0 kPa) powyżej wysokości ciśnienia, przy którym znikło tętno na tej tętnicy

. Następnie stopniowo obniża się ciśnienie powietrza w mankiecie przez odkręcenie zaworu, nie szybciej niż 2-3 mm na sekundę, jednocześnie osłuchując tętnicę ramienną w zgięciu łokciowym.

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Ciśnienie skurczowe odczytuje się w momencie pojawienia się pierwszego tonu tętnicy a ciśnienie rozkurczowe, gdy ton ten stanie się znacznie cichszy lub od razu zniknie. Wartość ciśnienia należy odczytywać dokładnie.

Przy pierwszym badaniu ciśnienie należy mierzyć na obu ramionach. Ciśnienie tętnicze dokumentuje się, podając w pierwszej kolejności wartość ciśnienia skurczowego, a w drugiej ciśnienia rozkurczowego, np. 130/80 mm Hg.

Dokumentowanie pomiarów ciśnienia

Wyniki są dokumentowane na indywidualnej karcie dobowej obserwacji pacjenta lub na karcie gorączkowej w formie liczbowej i najczęściej są podawane w mm Hg. Wszelkie o chylenia od wartości ciśnienia tętniczego uznawane za nieprawidłowe czyli podwyższenie lub obniżenie, należy zgłosić pielęgniarce sprawującej opiekę nad danym pacjentem.

Dokumentacja wyników pomiarów ciśnienia

Ciśnienie	Wartości
Prawidłowe	Ciśnienie skurczowe niższe niż 140mmHg (18,6 kPa) Ciśnienie rozkurczowe niższe niż 90mmHg (12,0 kPa) 120/80 mm Hg
Amplituda	Wartość prawidłowa 30 – 50 mmHg (4,0 – 6,7 kPa )

Pomiar temperatury ciała

Główną rolę w regulacji temperatury ciała odgrywają ośrodki nerwowe podwzgórza Prawidłowa temperatura ciała (mierzona pod pachą) wynosi 36-37° C.

Różnica między temperaturą poranną a wieczorną na ogół nie przekracza 0,5 stopnia Celsjusza.

Sposób pomiaru temperatury:

Temperaturę mierzy się co najmniej 2 razy dziennie

(rano przed południem i ok. godz. 16:00).

Pomiaru nie należy dokonywać bezpośrednio po spacerze, kąpieli, nasłonecznieniu i naświetleniu oraz w stanie zwiększonego zdenerwowania.

Sposób pomiaru temperatury

Przed pomiarem należy termometr oczyścić zgodnie z przyjętymi zasadami osuszyć i sprawdzić prawidłowość jego działania, aby uniknąć Obecnie do pomiaru temperatury wykorzystuje się termometry elektroniczne które mogą posiadać specjalne nakładki, służące np. do pomiaru temperatur w przewodzie słuchowym zewnętrznym.

Sposób pomiaru temperatury

Przed pomiarem temperatury przygotować odpowiedni termometr w zależności od preferowanego miejsca pomiaru temperatury ciała, a w przypadku pomiaru pod pachą osuszyć skórę. Trzeba wyjaśnić pacjentowi, ile będzie trwał pomiar aby wynik był miarodajny, oraz jaką powinien przyjąć pozycję w czasie pomiary temperatury (przy pomiarze temperatury w odbycie odpowiednia będzie pozycja na boku z kończynami dolnymi lekko zgiętymi w stawach kolanowych).

Sposób pomiaru temperatury

Z osobami które nie są w stanie samodzielnie dokonać pomiaru, należy przez cały czas jego trwania.

Termometr elektroniczny

Sposób pomiaru pod pachą

Termometr wkładamy w dół pachowy

Przytrzymujemy ramię pacjenta, aby zasugerować mu odpowiednią pozycję

Pomiar temperatury ciała

Wyniki pomiaru powinny być udokumentowane na karcie gorączkowej i wykreślone w formie krzywej gorączkowej. A wszelkie odchylenia od wartości prawidłowych powinny być przekazane pielęgniarce sprawującej opiekę nad pacjentem.

Dokumentacja wyników pomiaru temperatury

Temperatura	Wartości
Prawidłowa	Mierzona pod pachą wynosi 36-37°C
Niedocieplność	Poniżej 36° C
Nadcieplność	Powyżej 37° C
Gorączka	38° C i więcej