ĆWICZENIA - TEMAT 8
ocena stanu ogólnego
→ ocena podstawowych funkcji życiowych:
świadomość (układ nerwowy)
oddychanie (układ oddechowy)
krążenie
inne objawy (ewentualne zagrożenia stanu zdrowia lub życia)
podstawowy element - ocena stanu ogólnego → zawsze na początku badania (!) ponieważ określa priorytety, kierunek diagnozowania i leczenie oraz zasady i zakres monitorowania
funkcja/narząd |
objaw |
skóra |
sinica, bladość, zmiany krwotoczne, żółtaczka, cechy odwodnienia |
ułożenie ciała |
przymusowa: opistotonus, odkorowania, odmóżdżenia; wiotkość mięśni |
oczy |
wpadnięte, „wpatrzone w dal”, nieprawidłowość źrenic, nagłe pojawienie się oczopląsu, zez |
płacz |
piskliwy, chrypliwy - szorstki, bezgłośny |
aktywność |
osłabiona reakcja na otocznie, drgawki |
jama brzuszna |
nadmiernie wzdęte powłoki, brzuch łódkowaty - wpadnięty |
stan przytomności: → funkcja półkul mózgowych i tworu siatkowatego (ARAS)
stan prawidłowy - zachowana świadomość, reakcja na otoczenie, orientacja, odpowiedź na dotyk, spontaniczna pozycja oraz ruchy
senność (letarg) - dziecko daje się wybudzić, pozostawione zasypia
delirium - cykliczne fazy głębokiego snu, podzielone okresami nadmiernego pobudzenia i nieprawidłowej aktywności ruchowej; brak reakcji na otoczenie
stupor (osłupienie) - głęboki sen, dziecko reaguje tylko na silne bodźce bólowe
śpiączka (coma) - głęboki stan nieprzytomności; brak reakcji na silne bodźce bólowe
układ oddechowy:
→ ocena drożności dróg oddechowych
drożne
niedrożne; drożność przywrócona za pomocą prostych manewrów (odgięcie głowy, wysunięcie i stabilizacja żuchwy)
niedrożne - intubacja (działania instrumentalne)
→ duszność (zmiana częstości i charakteru oddechu, mechanika oddychania)
tachypnoë / bradypnoë / apnoë
postękiwanie / tchnięcie
wysiłek oddechowy / zaangażowanie dod. mm. oddechowych („gra skrzydełek nosa”, zaciąganie dołka jarzmowego, przestrzeni nad- i podobojczykowych oraz międzyżebrowych, przyczepu przepony, u starszych dzieci pozycja orthopnoë + trudności w mówieniu)
→ hipoksja
sinica centralna
zaburzenia świadomości (brak reakcji na otoczenie, ból, poszerzenie / asymetria źrenic)
układ krążenia:
czynność serca - obecna / brak; funkcja hemodynamiczna - wydolna / niewydolna
osłuchiwanie - tachykardia / bradykardia, rytm cwałowy, ściszenie tonów serca, patologiczne szmery
tętno (duże naczynia, obwód) - częstość, miarowość, wypełnienie, napięcie
ciśnienie tętnicze krwi
wypełnienie żył szyjnych
perfuzja obwodowa - kolor skóry, temp. kończyn, tętno włośniczkowe
cechy hipoksji - sinica, zaburzenia świadomości
stan ogólny - kategorie: dobry
średni
ciężki
bardzo ciężki
agonalny = moribundus
stan ogólny dobry:
dziecko w kontakcie / przytomne
pogodne / bawi się
funkcje życiowe prawidłowe
prawidłowa temp.
skóra - elastyczna, różowa, bez wykwitów (np. wysypka, skaza krwotoczna, wybroczyny)
stan ogólny średni:
dziecko płaczliwe / niespokojne
temp. < 38°C
odwodnienie < 5% masy ciała
umiarkowana duszność (około 30 - 40/min., w zależności od wieku)
umiarkowana tachykardia
stan ogólny ciężki:
zmieniony stan świadomości (senność, letarg)
sztywność karku, objawy ogniskowe (porażenie nn. czaszkowych, porażenie kończyn, zaburzenia ruchów gałek ocznych, zaburzenia wielkości źrenic, brak reakcji na światło)
drgawki
odwodnienie 6 - 10% (zaburzenia perfuzji)
temp. > 39.5°C
bladość, żółtaczka, wybroczyny lub zmiany krwotoczne (różnicowanie z wysypką - po uciśnięciu zmiana nie cofa się)
stan ogólny bardzo ciężki:
objawy wieloukładowe - bezpośredni stan zagrożenia życia
delirium / stupor / śpiączka
ciasnota śródczaszkowa (↑ciśnienia śródczaszkowego) - objawy zagrażającego wgłobienia (zaklinowanie rdzenia przedłużonego przez uciskający mózg), stan drgawkowy, sztywność karku, opistotonus, objawy ogniskowe
odwodnienie > 10%, wstrząs hipowolemiczny
niewydolność oddechowa / niewydolność krążenia - sinica, znaczna duszność, wysiłek oddechowy, niewydolność serca, ZNK = zastoinowa niewydolność krążenia
stan ogólny agonalny / krytyczny:
nagła utrata przytomności, śpiączka
patologiczny tor oddychania (okresy bezdechu, oddech apneustyczny lub ataktyczny)
zatrzymanie oddechu (bezdech - ok. 15 - 20s)
nieskuteczna hemodynamicznie czynność serca (skrajna bradykardia, częstoskurcz komorowy, ↓ciśnienia tętniczego krwi < 5%)
zatrzymanie krążenia
szybka ocena stanu świadomości:
w pełnym kontakcie
reakcja na słowa
reakcja na ból
bez reakcji (stupor, śpiączka)
CECHY ODWODNIENIA:
odwodnienie hipoosmiczne = gdy utrata elektrolitów jest większa od utraty wody
skóra blada i zimna, znacznie zmniejszona elastyczność
tętno słabo wyczuwalne (nitkowate), tachykardia, wstrząs
obniżone ciśnienie tętnicze → wstrząs
śluzówki miernie wilgotne, wargi szarosine
obniżone pragnienie
dziecko „wiotkie”, letarg → śpiączka, drgawki
odwodnienie hiperosmiczne = gdy utrata wody jest większa od utraty elektrolitów
skóra zaczerwieniona, miernie obniżony turgor, ocieplona
tętno przyspieszone (początkowo)
ciśnienie może być w normie
wzmożone pragnienie
dziecko pobudzone i niespokojne, mogą wystąpić drgawki
odwodnienie lekkiego stopnia (utrata 5% masy ciała):
suchość śluzówek
nieco wpadnięte ciemiączko
zmniejszona elastyczność skóry
zaznaczona oliguria
odwodnienie miernego stopnia (6 - 10% utraty masy ciała):
wpadnięte ciemiączka
zapadnięte i podsychające gałki oczne
suche śluzówki
obniżony turgor skóry
ochłodzenie kończyn
tachykardia
odwodnienie ciężkie (utrata > 10% masy ciała):
nasilona manifestacja wszystkich objawów (wpadnięte ciemiączka, zapadnięte i podsychające gałki oczne, suche śluzówki, obniżony turgor skóry, ochłodzenie kończyn, tachykardia)
objawy ze strony OUN (dominujące) - zmieniony stan świadomości
zaburzenia perfuzji obwodowej (zimne i marmurkowate kończyny, wydłużony napływ kapilarny, słabo wyczuwalne lub niewyczuwalne tętno, spadek ciśnienia tętniczego), oliguria lub anuria (przednerkowa niewydolność nerek)
kwasica metaboliczna → oddech Kussmaula
metody oceny wzrostu i rozwoju
ocena auksologiczna:
wzrastania (pomiary antropometryczne)
przyrostów rocznych wzrastania
masy ciała + stan odżywienia (metody bezpośrednie pomiaru ilości tłuszczu - chem. analiza składu ciała, przyżyciowe podanie gazów obojętnych lub innych substancji selektywnie gromadzących się w tkance tłuszczowej lub beztłuszczowej masie ciała; metody pośrednie - porównawcze metody antropologiczne, oznaczanie gęstości względnej ciała, metoda oznaczania masy tkankowej poprzez pomiar zawartości potasu izotop K 40)
proporcji ciała
stopnia pokwitania płciowego (skala Tannera)
wieku kostnego (na podstawie Rtg lewej ręki i nadgarstka) - atlas Greulich-Pyle, metoda punktowa Tannera-Whitehouse`a
pomiary antropometryczne:
pomiar masy ciała przy użyciu wagi (dokładność do 10g)
pomiar fałdów tłuszczowych (fałdomierz Harpenden-Caliper → biodra, talia, ramiona)
OKRES PRENATALNY (37 - 42 tyg.)
f. zarodkowa do 12 tyg.
f. płodowa od 13 do 40 tyg.
OKRES POSTNATALNY
o. noworodkowy 1 - 28 dni
o. niemowlęcy 1 rok życia
o. wczesnego dzieciństwa (poniemowlęcy) 2 - 3 rż.
o. przedszkolny 4 - 6 rż.
o. szkolny 7 - 15 rż.
o. młodzieńczy 16 - 20 rż.
okres noworodkowy: długość ciała 48 - 52 cm
masa ciała 2500 - 4500g
* noworodki płci męskiej są zazwyczaj dłuższe i cięższe niż noworodki płci żeńskiej (1 cm / 150g)
* w pierwszych dniach życia noworodka następuje fizjologiczny spadek masy ciała o ok. 10% masy urodzeniowej
proporcje ciała noworodka - głowa stanowi ¼ długości ciała; obwód głowy wynosi 34 - 36 cm i jest o 1 - 2 cm większy od obwodu klatki piersiowej; część mózgowa czaszki jest większa od części twarzowej; mózgowie noworodka waży 350 - 400g, stanowiąc ok. 14% masy ciała
typowe proporcje ciała noworodka: obwód głowy > obwód klp (1 - 2 cm) → ¼
szyja krótsza
tułów długi → ½
klp krótka i szeroka
brzuch wysklepiony powyżej poziomu klp
kończyny zgięte w stawach, duże stopy i dłonie → ¼
→ SIATKI CENTYLOWE: do oceny rozwoju somatycznego noworodka w zależności od czasu trwania ciąży; wartości graniczne 3 i 97 centyla
→ MORFOGRAM: szczegółowe metody oceny proporcji ciała (równoległa ocena kilku parametrów antropometrycznych)
SGA = noworodek za mały w stosunku do wieku płodowego
IUGR = wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrastania
wskaźniki wagowo - wzrostowe:
wskaźnik Qeteleta = masa ciała [g] : wysokość ciała [cm]
wskaźnik Rohera = masa ciała [kg] : (wysokość ciała [m])3
BMI (Body Mass Index) = masa ciała [kg] : (wysokość ciała [m])2