Ocena stanu ogólnego

Na stan ogólny pacjenta składają się:

• Stan fizyczny

• Stan psychiczny

Ocena stanu ogólnego jest niezbędna do podejmowania celowanych i planowych działań mających przyczynić się do utrzymania bądź zmiany dotychczasowego stanu pacjenta.

W ocenie sfery biologicznej powinny znaleźć się informacje o stanie podstawowych układów, tj.

• Nerwowego

• Sercowo- naczyniowego

• Kostno- stawowo- mięśniowego

• Zmysłów i skóry.

Do oceny sfery psychicznej- gromadzenie danych, które pozwolą na określenie możliwości umysłowych pacjenta, orientacji, co do własnej osoby i najbliższego otoczenia, stosunku do sytuacji, w jakiej się znajduje, znaczenia dla pacjenta zmian w funkcjonowaniu własnego organizmu, sposobów reagowania w danej sytuacji zdrowotnej i opiekuńczej.

Metody pozyskiwania danych przydatnych do oceny to:

• Obserwacja

• Wywiad

• Pomiar

• Analiza dokumentów.

Ocena masy ciała - masę ciała ustala się u lekko ubranego pacjenta, rano, będącego na czczo, po opróżnieniu pęcherza moczowego.

Pomiar masy ciała wykonuje się u każdego pacjenta, lub z określoną częstotliwością wynikająca z istoty choroby lub stanu niewydolności krążenia, w niewydolności nerek do oceny prawidłowej masy pacjenta. Wartość masy wpisujemy w dokumentacji choroby- karty gorączkowej, historii choroby, procesu pielęgnowania.

Prawidłową masę ciała można określić:

Wzrost w cm - 100= prawidłowa masa w kg.

Odchylenie masy ciała w górę o 10% w stosunku do normy świadczy o nadwadze.

Odchylenie masy ciała w dół o 20% w stosunku do normy świadczy o niedowadze.

Przez określenie wskaźnika BMI( body mass index) .BMI- to liczbowy wskaźnik m.c., który pozwala ocenić, czy masa ciała odpowiada normie.

Dla osób dorosłych wartość BMI wskazuje na (Szczeklik 2005):

• < 15 - wygłodzenie

• 15,0 - 17,4 - wychudzenie (spowodowane zwykle przez ciężką chorobę lub anoreksję

• 17,5 - 18,4 - niedowagę

• 18,5 - 24,9 - wartość prawidłową

• 25,0 - 29,9 - nadwagę

• 30,0 - 34,9 I stopień otyłości

• 35,0 - 39,9 II stopień otyłości

• >= 40,0 III stopień otyłości (otyłość skrajna).

Pomiar wzrostu dokonujemy rano, ponieważ w ciągu dnia człowiek staje się niższy mniej więcej o1cm.

Ocena stanu układu kostno- stawowo- mięśniowego

Układ kostny, układ stawowo więzadłowy oraz układ mięśniowy to trzy elementy tworzące układ narządów ruchu.

Kości są żywą tkanką biorącą udział w przemianie materii. Są największym zbiornikiem soli mineralnych ( wapnia). Stanowią rusztowanie, na którym spoczywa ciało ludzkie, chronią ważne narządy wewnętrzne człowieka. Mięśnie są biologicznymi silnikami wykonującymi pracę mechaniczną. Wyrazem stanu czynnościowego mięśni jest ich skurcz. Siła skurczu umożliwia chodzenie.

Ocenę ukł. k- s- należy oprzeć na:

• Wywiadzie

• Oglądaniu

• Badaniu dotykiem

• Wykonywanie pomiarów ( długości i obwodów kończyn)

• Określenia zakresu ruchów w stawach

• Określeniu ruchowych sprawności mięśni

• Siły mięśni.

Wywiad - pozwoli na uzyskanie od pacjenta subiektywnej oceny jego sprawności czynnościowej w zakresie poruszania się, dolegliwości bólowych i innych ograniczeń.

W oglądaniu- sposób utrzymania postawy, pochylenie, utrzymanie równowagi, koordynację ruchów, chodzenie, siadanie, rozbieranie, układanie na łóżku, chwytanie. Można zauważyć zniekształcenie kończyn, tułowia, proporcję, wielkość, długość poszczególnych części ciała, asymetrię w budowie lewej i prawej strony, różnice grubości kk. ich długość, braki ucz. kk, przyrost lub zanik określonych grup mięśniowych, ograniczenie ruchomości stawów, zniekształcenie stawów (deformacje).

Badanie dotykiem - ustala umiejscowienie i charakter bólu, ocieplenie tkanek, napięcie mięśni (tonus), zmianę kształtu.

Pomiary kończyn - długość kk może zmieniać się z powodu zmian patologicznych w obrębie samego kośćca lub z powodu przemieszczenia kości w jednym z jej stawów.

Pomiar orientacyjny- polegający na stwierdzeniu samego faktu skrócenia kończyny przez optyczne porównanie długości obu kończyn.

Badanie zakresu ruchów w stawach

Pod względem swobody ruchu odróżnia się 3 typy stawów:

1. mające ruch tylko w jednym kierunku począwszy od zera. Są to stawy zawiasowe -łokciowy i kolanowy.

2. stawy, w których występuje ruch zgięcia i prostowana po obu stronach pozycji zerowej- nadgarstkowy, skokowo goleniowy.

3. stawy kuliste i stawy ze złożonym trójwymiarowym ruchem jak ramienny i biodrowy.

Ocena zakresu wykonywanych ruchów

1. Uzyskanie od pacjenta informacji o subiektywnej ocenie sprawności narządów ruchu, dolegliwości bólowych, trudności w poruszaniu się , ograniczeniach w ruchomości stawów .

2. oglądanie pacjenta w czasie:

- wykonywania czynności związanych z samoobsługą, chwytanie, zginanie, prostowanie, ruchy precyzyjne, siadanie, rozbieranie się, układanie na łożku, mycie się

- chodzenia- zwrócenie uwagi na utykanie, szybkość chodu.

3. sprawdzenie zakresu ruchów w stawach:

- ramiennym- zginanie, prostowanie, odwodzenie, przywodzenie, rotacja zewnętrzna i wewnętrzna

- łokciowym - zginanie, prostowanie, nawracanie /pronacja/ ,odwracanie /supinacja/

- nadgarstkowym - zgięcie łokciowe, zgięcie dłoniowe, odwodzenie, przywodzenie

- biodrowym- zginanie, prostowanie, odwodzenie, przywodzenie, rotacja zewnętrzna, rotacja wewnętrzna

- kolanowym - zginanie prostowanie

- skokowym - zgięcie podeszwowe, zgięcie grzbietowe, nawracanie, odwracanie

- kręgosłupa - zginanie, prostowanie, pochylanie w bok

Oceny można wykonać w czasie wykonywania zabiegów higienicznych lub terapeutycznych.

Ograniczenie - przykurcz zgięciowa stawu 30º z zachowaniem swobody zginania do 90º.

Ocena aktywności

Podstawą zdrowia i dobrego samopoczucia człowieka jest jego aktywność. Aktywne działanie to świadome, uporządkowane i wytrwałe dążenie do określonego celu.

Ocena aktywności dotyczy:

• codziennych czynności- jedzenie, mycie się, ubieranie, funkcje fizjologiczne.

• Umiejętności przemieszczania się - łóżko- wózek- łazienka.

• Poruszania się - chodzenie, wchodzenie po schodach

• Funkcji społecznych- kontakty z innymi ludźmi, rozwiązywanie codziennych problemów.

Stopień samodzielności:

- w pełni samodzielny

- samodzielny podarunkiem zastosowania udogodnień lub dokonania modyfikacji w otoczeniu

- konieczny nadzór ze strony innej osoby w pewnych czynnościach lub w większości codziennych czynności

- pełne uzależnienie od innych.

Ocena koordynacji ruchowej

1. należy dokładnie obserwować pacjenta w czasie chodzenia czy rozbierania się

2. polecić wykonanie kilku prób

- próba palec- nos - trafienie palcem w nos

- próba palec- palec - trafienie przez pacjenta palcem wskazującym we własny palec wskazujący

- badanie szerokości ruchów naprzemiennych odwracanie i nawracanie przedramienia / diadochokineza/

- Próba pięta - kolano - trafienie w pozycji lezącej piętą w kolano

- stanie ze złączonymi stopami i wyciągniętymi rękami przy otwartych i zamkniętych oczach- zwróć uwagę na chwianie się, padanie, niezborność, wymiar i płynność ruchów.

Ocena reakcji odruchowej [+]

1. badanie odruchów w obrębie głowy

- odruchy źreniczne- poleć badanemu patrzeć w stronę światła. Następnie przesłoń badanemu rękami oczy i odejmując na krótką chwilę raz jedną, raz drugą rękę oświetlaj po kolei każde oko. Obserwuj zwężanie się i rozszerzanie źrenic pod wpływem światła.

- odruch rogówkowy - poleć badanemu patrzeć w górę, rogówkę lekko dotykaj gazikiem. obserwuj skurcz mięśnia okrężnego oka.

- odruch podniebienny - dotknięcie szpatułką podniebienia miękkiego i języczka wywołuje równomierne uniesienie się podniebienia miękkiego

- odruch gardłowy ( wymiotny)- dotknięcie tylnej ściany gardła wywołuje odruchy wymiotne.

2. badanie odruchów w obrębie kończyny górnej

- odruch z kości promieniowej- badanie wykonuje się w pozycji siedzącej lub stojącej. Zwisającą luźno kończynę ujmij na poziomie nadgarstka, biernie zegnij, ustaw rękę w położeniu pośrodkowym między nawróceniem i odwróceniem. Opukaj dalszy odcinek kości promieniowej. Prawidłowa odpowiedź polega na lekkim zgięciu kończyny w stawie łokciowym

3. badanie odruchów brzusznych

- bada się przez szybkie, lecz niezbyt krótkie draśnięcie powłok brzusznych tuż poniżej łuku żebrowego, na poziomie pępka, powyżej pachwiny. Wciąganie podbrzusza i podżebrza z przeciągnięciem pępka w górę, wciągnięcie mięśnia poprzecznego brzucha z przesunięciem pępka w bok wciągnięcie podbrzusza, przeciągnięcie pępka ku dołowi i w bok.

4. badanie odruchów z kończyn dolnych

- odruch kolanowy- bada się przez uderzenie w ścięgno rzepkowe. Efekt szybki skurcz mięśnia czworogłowego uda z lekkim wyprostowaniem podudzia w stawie kolanowym.

- odruch ze ścięgna Achillesa piętowego - w stanie całkowitego rozluźnienia wszystkich mięśni oprzyj skręconą na zewnątrz kończynę dolną na zewnętrznym brzegu stopy, wolną ręką odpowiednio napnij ścięgno Achillesa, następnie z umiarkowaną siłą uderz w nie od tyłu. Efekt skurcz mięśni łydki z zgięciem podeszwowym stopy.

- odruch podeszwowy - lekki bodziec, jakim jest podrapanie igłą podeszwy, powoduje w warunkach prawidłowych zgięcie podeszwowe palców.

Należy stwierdzić, czy badane odruchy są:

- obecne

- symetryczne

- zniesione

- wzmożone.

Ocena stanu skóry i włosów

Skóra odgrywa ważna rolę w:

• Czynności wydzielniczej

• Regulacji równowagi wodno- oddechowej

• Czynności resorpcyjnej

• Metabolizmie białek, lipidów, węglowodanów, witamin

• W procesach odpornościowych.

Skóra jest narządem zmysłu zawierającym receptory dotyku, bólu, ucisku, wibracji, temperatury.

Ogólny stan skóry:

• wygląd,

• zabarwienie,

• napięcie,

• ocieplenie,

• owłosienie,

• wykwity,

• grubość.

Obserwacja stanu higienicznego skóry ( zadawalający, niezadowalający).

Ocenę wyglądu skóry- kolor, napięcie, nawodnienie, ocieplenie, grubość, zawartość podściółki tłuszczowej, wykwity.

Kolor- zabarwienie. Kolor różowy o odcieniu:

• śniadym może być objawem chorobowym

• blada skóra - duża niedokrwistość

• żółte zabarwienie- żółtaczka

• brązowe plamy - choroby wątroby, lub u kobiet w ciąży (ostuda)

• zabarwienie ziemiste- zaawansowana choroba nowotworowa

• zabarwienie jasnobrunatne- marskość wątroby.

Zmiany na skórze mogą być objawem ch. zakaźnych, alergicznych, grzybiczych, wirusowych, bakteryjnych, pasożytniczych, nowotworowych.

Objawem ch. skóry są wykwity. Należą do nich:

• plama ( macula)- wykwit w poziomie skóry niewyczuwalny przy dotyku różniący się od skóry zabarwieniem. Plamy mogą być barwnikowe, zapalne rumień, naczyniowe.

• Bąbel, bąbel pokrzywkowy (łac. urtica) - wykwit wyniosły ponad poziom skóry lub błony śluzowej, o zmiennej średnicy, dobrze odgraniczony od otaczającej skóry, zwykle porcelanowego lub różowego koloru i o gładkiej powierzchni. Powstaje wskutek miejscowego poszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń krwionośnych. Zwykle towarzyszy mu silny świąd. Jego charakterystyczną cechą jest szybkie pojawienie się (w ciągu minut) i szybkie zniknięcie (w ciągu godzin) bez pozostawienia śladu.

• Grudka (łac. papula) - w dermatologii wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, o różnych wymiarach, dość wyraźnym odgraniczeniu i innej niż otaczająca tkanka spoistości. Ustępuje bez pozostawienia śladu.

• Guzek (łac. nodulus, tuberculum) - w dermatologii, wykwit wyniosły ponad powierzchnię skóry, związany ze zmianami w skórze właściwej, mogący ulegać rozpadowi z pozostawieniem blizny. Większy wykwit guzkowy (o średnicy powyżej 1 cm) rozwijający się z zajęciem tkanki podskórnej określany jest jako guz. Guzek różni się od grudki większą spoistością i głębszym usadowieniem oraz istnieniem nacieku zapalnego wokół miejsca jego występowania. gradówka ,guzki dnawe w dnie moczanowej.

• Guz (tumor) - med. w patologii wszelka zmiana polegająca na miejscowym, nadmiernym rozroście tkanki. Jest to narośl, niekoniecznie o charakterze nowotworowym. W dermatologii guz (tuber, phyma, nodus) to zmiana o średnicy powyżej 1 cm. Guzy występują u wszystkich organizmów wyższych

• Pęcherzyk i pęcherz
  Pęcherzyk i pęcherz to wykwity wyniosłe ponad powierzchnię skóry, wypełnione płynem i ustępujące bez pozostawiania blizny.

• Krosta jest wykwitem wyniosłym ponad powierzchnię skóry, od początku wypełnionym treścią ropną.

• Łuska to złuszczająca się warstwa rogowa skóry.

• Strup powstaje w wyniku zasychania na powierzchni skóry płynu wysiękowego, krwi albo treści ropnej.

• Nadżerka to ubytek naskórka powstający w wyniku jego zniszczenia. Przeczos to linijny ubytek w skórze uprzednio niezmienionej powstający najczęściej pod wpływem drapania.

• Owrzodzenie to ubytek skóry właściwej, który ustępuje pozostawiając blizny.

• Rozpadlina to linijne ubytki obejmujące głębsze warstwy skóry właściwej, w wyniku czego powstają blizny.

• Blizna powstaje w następstwie uszkodzenia skóry właściwej i zastąpienia jej tkanką łączną włóknistą.

• Przeczos (łac. excoriatio) - powierzchniowy, linijny ubytek w skórze uprzednio niezmienionej. Przeczos powstaje w wyniku mechanicznych urazów takich jak np. drapanie. Przeczosy są charakterystyczne dla stanów chorobowych przebiegających z nasilonym świądem, takich jak: nasilona żółtaczka, świerzb, wszawica czy atopowe zapalenie skóry.

Włos ( pilus)- jest twardym, wydłużonym tworem nabłonkowym skóry, składającym się z łodygi i korzenia.

Włosy mogą występować jako

• Meszek

• Włosy długie

• Rzęsy i brwi

Do zaburzeń w owłosieniu należą:

- wypadanie włosów - przemijające, ustępujące po usunięciu przyczyny

Przyczyny wypadania włosów:

- mechaniczne - wycieranie, wskutek naciągania włosów

- toksyczne- zatrucie związkami chemicznymi

- choroby zakaźne- ostre choroby gorączkowe

- choroby układowe

- polekowe- cytostatyki, p/tarczycowe, p/krzepliwe

- choroby włosów lub skóry owłosionej - grzybica

Łysienie- wynik przejściowego lub trwałego wypadania włosów na ograniczonej powierzchni lub obejmującego całą głowę.

Ocena stanu jamy ustnej

Zmiany chorobowe w jamie ustnej dotyczą języka, zębów, dziąseł i błony śluzowej.

• Wargi-pokryte są skórą przyjmującą postać czerwieni wargowej (łac. rubor labiorum), której barwa jest cechą charakterystyczną jedynie dla ludzi, co związane jest ze specyficzną, wybitnie cienka warstwą nabłonka, przez który "prześwituje" krew unaczyniająca wargi. Czerwień wargowa zawiera gruczoły łojowe, nie zawiera natomiast gruczołów potowych ani włosów.

• Opryszczka Hermes/ pojawiajaca się na wargach towarzyszy infekcjom wirusowym/ grypie, przeziębieniu, zapaleniu górnych dróg oddechowych.

• Zajady- to małe bolesne pęknięcia lub nadżerki o żywoczerwonym dnie, umiejscowione w kątach ust. Mogą pojawiać się w przypadku niedoboru Wit. B2

• Język- jest tworem mięśniowym pokrytym błoną śluzową. Błona śluzowa na grzbiecie i brzegach bocznych języka tworzy liczne brodawki językowe, które sprawiają, że powierzchnia górna języka jest szorstka i ma wygląd aksamitu o barwie różowej. Błona śluzowa dolnej powierzchni języka jest cienka, delikatna, różowoczerwona, bez brodawek.

• biały nalot szarobiałe, plamiaste obłożenie na języku tworzy się z resztek pokarmowych, śluzu, złuszczonych nabłonków, leukocytów, grzybów. Występuje we wszystkich chorobach przewodu pokarmowego.

• język malinowy z wyraźnie zaznaczonymi brodawkami- objaw towarzyszący płonicy

• język blady o wygładznej powierzchni- niedokrwistość złośliwa, a żywoczerwony w niektórych awitaminozach.

• język pokryty bliznami- chorzy na padaczkę

• niebolesne twarde owrzodzenia- zmiany o charakterze nowotworowym

• pleśniawki/ soor/ - w postaci białych nalotów występują na języku lub błonie śluzowej jamy ustnej. Niemowlęta i w przebiegu chorób wyniszczających, powikłanie stosowania antybiotyków i braku higieny jamy ustnej. Powstaniu pleśniawek sprzyja niedobór witamin z grupy B.

• wysuszona błona śluzowa jamy ustnej- odwodnienie organizmu. Pojawienie się zaczerwienienia, obrzęku błony śluzowej, owrzodzeń, przykrego zapachu z ust, dolegliwości bólowych świadczy o zapaleniu jamy ustnej. Pojawienie się na błonie śluzowej policzków na wysokości zębów trzonowych białych plamek / plamki Koplika/ to objaw odry, poprzedzający wystąpienie wysypki na skórze.

• obrzmienie i bolesność ślinianek- zapalenie ślinianek. Wszystkie zmiany i uszkodzenia błony śluzowej jamy ustnej powinny być zgłaszane lekarzowi i leczone.

• zmiany na dziąsłach - dziąsła zaczerwienione, rozpulchnione, krwawiące mogą być objawem niedoboru witaminy C lub zapalenie dziąseł

• stan uzębienia- w skład uzębienia wchodzą 32 zęby, w tym 2 sieczne, 1 kieł, 2 zęby przedtrzonowe i 3 zęby trzonowe po każdej stronie w szeregu górnym i dolnym,

• próchnica zębów- to proces w przebiegu którego dochodzi do demoralizacji, a w następstwie do osłabienia struktury twardych tkanek zęba / szkliwa i zębiny/, co prowadzi do powstania ubytków w tkankach zębów. Próchnica może być przyczyną chorób w całym organizmie.

• Parodontoza- to proces w którym w trakcie długo trwającego zapalenia przyzębia dochodzi do utraty zęba lub grupy zębów, objawem paradontozy jest rozchwianie zębów i ich wypadanie.

• nieprawidłowy zgryz

---