CZYNNIKI RYZYKA
KRWOTOKU PORODOWEGO

Dr n. med. Leszek Gmyrek

DEFINICJA KRWOTOKU POPORODOWEGO

Definicja pozwala rozpoznać krwotok poporodowy
przy utracie krwi:
• ponad 500 ml (poród siłami natury),
• ponad1000 ml (cięcie cesarskie).
Utratę krwi w pierwszych 24 godzinach po porodzie
nazywamy wczesnym krwotokiem poporodowym, a w
okresie od 24 godzin do 6 tygodni po porodzie, późnym
krwotokiem poporodowym.

Definicja masywnego (ciężkiego) krwotoku:
• utrata krwi ponad 150 ml/min (w ciągu 20 minut
powoduje utratę ponad 50% objętości krwi),
• nagła utrata ponad 1500-2000 ml (atonia macicy; utrata
25-35% objętości krwi).

PRZEWIDYWANIE KRWOTOKÓW POPORODOWYCH

Prenatalne czynniki ryzyka:

Porodowe czynniki ryzyka:

• krwawienie przedporodowe,

• zagrożenie przedwczesnego

oddzielenia łożyska (ablatio

placentae praecox),

• łożysko przodujące (placenta

praevia),

• ciąża wielopłodowa,

• nadciśnienie w przebiegu ciąży (stan

przedrzucawkowy,

rzucawka, HELLP),

• chorionamnionitis,

• wielowodzie,

• obumarcie płodu,

• niedokrwistość (Hb < 5,8 mmol/l),

• wieloródka > 5 ciąż,

• mięśniaki macicy,

• krwotok w wywiadzie, otyłość

(mniejsze znaczenie)

• cięcie cesarskie (szczególnie w

trybie pilnym),

• zatrzymanie łożyska,

• niedowład macicy (atonia),

• operacyjne ukończenie porodu

(kleszczowe, wyciągacz

próżniowy),

• brak postępu porodu (wydłużenie

powyżej 12 godzin,

szczególnie II okresu $ 1 godzin u

wieloródki, > 2 godzin

u pierwiastki),

• indukcja porodu,

• duży płód (> 4000 g),

• uraz dróg rodnych podczas porodu

(pęknięcia, krwiaki,

wynicowanie macicy),

• gorączka,

• sposób znieczulenia,

• DIC.

ŁÓŻYSKO PRZODUJĄCE

•

częstość występowania 0,5 - 1 %

•

przed 20 tc – 2 – 4%

•

śmiertelność matek do 0,1 %

•

śmiertelność płodów i noworodków 4 - 8 %

Czynniki ryzyka

•

Ciąża wielopłodowa

•

Wady rozwojowe popłodu (ł. błoniaste, pierścieniowate,
okienkowate)

•

Liczne skrobania macicy

•

Wieloródki

•

Zmiany naczyniowe, zapalne, atroficzne w
endometrium

•

Liczne cięcia cesarskie

KLASYFIKACJA



Łożysko przodujące całkowicie ( placenta praevia
totalis)



Łożysko przodujące częściowo (placenta previa
partialis)



Łożysko przodujące brzeżnie (placenta previa
marginalis)



Łożysko przodujące bocznie ( p. p. lateralis)=nisko
usadowione

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE

ŁOŻYSKO USADOWIONE W DOLNYM ODCINKU LUB W
JEGO OKOLICY, CZĘŚCIOWO LUB CAŁKOWICIE
POKRYWAJĄCE UJŚCIE WEWNĘTRZNE SZYJKI MACICY

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE

Za łożysko nisko usadowione przyjmuje się:

przed 20 tc – łożysko, które pokrywa ujście wewnętrzne szyjki
macicy
20 – 28 tc – łożysko sięgające do ujścia wewnętrznego
28 – 36 tc – łożysko znajdujące się 2 cm od ujścia wewnętrznego
po 36 tc – łożysko będące w odległości 5 cm od ujścia
wewnętrznego

ROZPOZNANIE



Początek, zaskakujący, powolny (II i III
trymestr)



krwawienie zewnętrzne, krwią jasną



Brzuch miękki, niebolesny



Brak skurczów, napięcie macicy
prawidłowe



Stan odpowiedni do utraconej krwi



Ruchy płodu niezmienione



Czynność serca płodu niezmieniona

ZMIANY MORFOLOGICZNE



Przyczep pępowiny bliżej brzegu



Zraziki dodatkowe



Na powierzchni stare zorganizowane
skrzepy, złogi włóknika



spoistość wzmożona, pogrubiała płyta
podstawowa, uszkodzona w miejscu
krwawienia, zmiany włókniste i szkliste



Nacieki zapalne

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE



Przedwczesne oddzielenie łożyska



Krwawienie z naczyń błądzących



pęknięcie macicy



Ciąża szyjkowa



Pęknięcie zatoki brzeżnej łożyska



Nowotwór szyjki macicy



Polip szyjkowy



Pęknięty żylak pochwy

POSTĘPOWANIE



Hospitalizacja



Kontakt z żyłą



Przygotować krew



Ocena morfologii



Ocena stanu płodu

PORÓD

Cięcie cesarskie!!!!!!!!

POWIKŁANIA



Łożysko przyrośnięte 15%



Naczynia przodujące (błoniasty przyczep
pępowiny)



Immunizacja matki



IUGR



Wady rozwojowe płodu

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE ŁOŻYSKA



Częściowe lub całkowite odklejenie od ściany
macicy prawidłowo usadowionego łożyska z
wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w
okresie ciąży lub przed urodzeniem płodu.

1 - centralnie odklejone
łożysko
2 - krwiak pozałożyskowy

3 - centralnie odklejone
łożysko
4 - krwiak pozałożyskowy
5 - krwawienie na
zewnątrz

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE
ŁOŻYSKA

1.

Przyczyny bezpośrednie:



Niedostateczna ( płytka) inwazja trofoblastu: w obręb doczesnej lub w
tętnice spiralne



Niszczenie nietrofoblastycznych połączeń łożyska ze ścianą macicy ,np.:
kolagenu przez kolagenazy, fibryny przez plazminę.



Znosznie połączeń tworzonych przez białka adhezyjne



Arteriopatia nekrotyczna

2.

Czynniki ryzyka:



Zakłócenia implantacji i plancentacji



Zaburzenia hormonalne w ciąży wczesnej



Stan przedrzucawkowy i jego powikłania ( rzucawka , z. HELLP)



Nadciśnienie typu PIH, samoistne i tzw. nałożone.



Trombofilia wrodzona, zespół antyfosfolipidowy



Niedobory żywieniowe, niedobory kwasu foliowego i zaburzenia przemiany
folianów.



Palenie tytoniu



Czynniki lokalne ( mięśniaki macicy, nadmierna kurczliwość mięśnia
macicy,

krótka pępowina, gwałtowne odpłynięcie płynu owodniwego)

PRZYCZYNY:



zmiany naczyniowe endometrium i myometrium miejsca
łożyskowego



zmiany w płycie podstawnej łożyska



gwałtowne zmiany w hemodynamice krążenia maciczno-

łożyskowego



uraz



nadciśnienie tętnicze



niedożywienie matki



nagła zmiana ciśnień panujących w jamie macicy

ROZPOZNANIE



Ból, wzmożone napięcie macicy (nudności,
wymioty, omdlenia)



Krwawienie - krew ciemna



Zaburzenie stanu ogólnego, narastający wstrząs
hypowolemiczny



objawy koagulopatii



oliguria lub anuria i hematuria



objawy zagrażającej zamartwicy
wewnątrzmaciczne



krwiste zabarwienie płynu owodniowego??



krwiak pozałożyskowy w USG



zespół Couvelaire’a

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE
SIĘ ŁOŻYSKA

• częstość występowania
0,4 - 1,5 %

• umieralność

okołoporodowa

płodów 30 - 50 %

PRZEDWCZESNE ODDZIELANIE
ŁOŻYSKA
STOPNIE CIĘŻKOŚCI

0

- brak objawów klinicznych (rozpoznanie ustalone po porodzie

skrzepy na powierzchni łożyska.
- śmiertelność dzieci nieznacznie zwiększona

1 - bezbolesne lub połączone z bólami niewielkie krwawienie z dróg rodnych.

-

- napięcie macicy prawidłowe lub nieznacznie zwiększone.

- objawy zagrożenia płodu miernie wyrażone lub nie udaje się ich wykryć.
- umieralność okołoporodowa dzieci zwiększona

2

- bolesność macicy, wzmożone napięcie lub czynność skurczowa
- krwawienie – o różnym stopniu nasilenia
- brak wstrząsu lub wstrząs wyrównany (tachykardia)
- objawy zagrożenia płodu
- nie stwierdza się objawów koagulopatii

3

- najcięższa postać z silnym krwawieniem zewnętrznym i wewnętrzynm
- wstrząs krwotoczny
- silne napięcie powłok jamy brzusznej
- hipowolemia, zaburzenia krzepnięcia krwi
- oliguria lub anuria, hematuria
- bardzo duże ryzyko obumarcia wewnątrzmacicznego
- może wystąpić udar macicznego-łożyskowy, powikłania wielonarządowe

PRZEDWCZESNE ODDZIELANIE ŁOŻYSKA
- POWIKŁANIA



wstrząs hipowolemiczny



zaburzenia krzepnięcia – DIC



udar maciczno-łożyskowy



niedokrwienna martwica odległych narządów
(nerki wątroba, nadnercza, przysadka)



zator płynem owodniowym

POSTĘPOWANIE:



zapewnienie dostępu do żyły (do dwóch oddzielnych
naczyń)



monitorowanie stanu pacjentki (RR, EKG, oddychanie,
diureza)



ciągły monitor FHR / USG / badanie położnicze



UKOŃCZENIE CIĄŻY / PSN czy c.c. ??????



pobranie krwi:

- w celu wykonania „krzyżówki”
- badania laboratoryjne: Fb, D-dimery, PLT



tokolityki???



leki obkurczające macicę,

POSTĘPOWANIE W KRWOTOKU MACICZNYM

wlew krystaloidów i koloidów i.v., ewentualnie KKCz –

uzupełnienie łożyska naczyniowego



jeśli ↓ FB (2 – 4h od początku powikłania) –

krioprecypitat, FFP, rFVIIa



leki obkurczające macicę



w przypadku wysokiej aktywności fibrynolitycznej:

aprotynina, EACA



HEPARYNA – nie!!!



można podać w dawce profilaktycznej, gdy zostanie

opanowany krwotok, a D-dimery i FDP obniżają się do

granic normy



można podać w przypadku udaru maciczno-

łożyskowego

PĘKNIĘCIE MACICY-
PRZYCZYNY

1.Urazy



Ręczne wydobycie popłodu



Obrót wewnętrzny płodu



Skrobanie ścian macicy



Ręczne wydobycie płodu



Uwalnianie zarzuconej rączki



Zakładanie i wędrówka łyżki kleszczowej



Wprowadzenie cewnika do jamy macicy

2. Nieprawidłowy mechanizm porodowy



Niewspółmierność porodowa



Wodogłowie znacznych rozmiarów



Środki pobudzające skurcze macicy



Położenie płodu poprzeczne

PRZYCZYNY –C.D.

3.Nieprawidłowa budowa anatomiczna macicy i

mięśniówki



Blizny po operacjach macicy



Placenta acreta



Rozwój jaja płodowego w rogu macicy



Zaśniad groniasty



Wady rozwojowe macicy



Powikłane gojenie się rany po uprzednich zabiegach
na macicy

ROZPOZNANIE PĘKNIĘCIA MACICY



Krwawienie z pochwy



Niepokój rodzącej



Wstrząs



Objawy zagrożenia płodu



Brak postępu porodu



Łatwa palpacja elementów płodu



Podrażnienie otrzewnej



Cofnięcie się części przodującej płodu

LECZENIE



Określenie miejsca krwawienia



Resuscytacja objętościowa



Utrzymanie wydolności serca jako
pompy



Zapewnienie prawidłowej wymiany
gazowej



Przeciwdziałanie metabolicznym
konsekwencjom hipoperfuzji
tkankowej

KRWAWIENIA W III I IV OKRESIE PORODU

Krwawienia wczesne połogowe –

krwotok do 24 h

po porodzie

• Utrata krwi - 200 – 300 ml:

• krwawienie łożyskowe;

• krwawienie z naciętego krocza i obrażeń szyjki i pochwy

Krwotok!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

• bezwzględna utrata krwi w ciągu 24h

> 500 ml - PSN
> 1000 ml - c.c.

• utrata krwi w krótkim czasie

> 150 ml/min
> 1500 – 2000 ml nagle

↓ Hct > 10%

Wstrząs krwotoczny

– przy utracie około 20% krwi krążącej (z 6000 ml)

~ 1200 ml

KRWAWIENIA W III I IV OKRESIE
PORODU

Krwawienia wczesne
połogowe

–

krwotok do 24

h po porodzie

• Utrata krwi - 200 – 300 ml:

• krwawienie łożyskowe;

• krwawienie z naciętego

krocza i obrażeń szyjki i
pochwy

Krwotok!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!

• bezwzględna utrata krwi w ciągu

24h

> 500 ml - PSN
> 1000 ml - c.c.

• utrata krwi w krótkim czasie

> 150 ml/min
> 1500 – 2000 ml nagle

↓ Hct > 10%

Wstrząs krwotoczny

– przy utracie

około 20% krwi krążącej (z 6000 ml) -
~ 1200 ml

KRWAWIENIA III OKRESIE PORODU

Zaburzenia w oddzielaniu się i wydalaniu

łożyska



1. przyczyny organiczne (patologia anatomii macicy)



2. przyczyny czynnościowe



3. nieodklejone łożysko



(przytwierdzone, przyrośnięte, wrośnięte, przerośnięte)



4. koagulopatie położnicze / skazy krwotoczne

Postępowanie:



opróżnić pęcherz moczowy



podać 20 jed OXT do naczynia pępowinowego



wykonać masaż macicy



zabieg Crede’go bez znieczulenia / w ZZO



zabieg Crede’go



ręczne wydobycie łożyska w znieczuleniu ogólnym / ZZO



kontrola jamy macicy łyżką

KRWAWIENIA PORODU IV OKRESIE



pozostanie w macicy resztek tkanki łożyskowej lub

błon płodowych



atonia macicy (poród przedłużony, zakażony,

przedawkowanie leków naskurczowych,

nadmierne rozciąganie macicy w ciąży i w czasie

porodu, nieprawidłowości w budowie /

usadowieniu łożyska)



pęknięcie macicy



wynicowanie mięśnia macicy



urazy macicy, pochwy, krocza



koagulopatie położnicze / skazy krwotoczne

ATONIA MACICY

Atonią macicy określa się stan, w którym występuje

ograniczenie

zdolności macicy do skurczów i retrakcji.

Schorzenie to pozostaje główna przyczyną krwotoku

poporodowego (75–90% wszystkich przypadków)

W ciąży donoszonej około 1/5 całkowitego rzutu serca,
czyli 1000 ml/min krwi, trafia do krążenia maciczno-

łożyskowego.

Dlatego też nieprawidłowe obkurczenie mięśnia macicy oraz

łożyska naczyniowego może w sposób gwałtowny prowadzić

do znacznej utraty krwi i rozwoju wstrząsu krwotocznego.

PRZYCZYNY

Czynniki

związane z

nadmiernym

rozciągnięciem

mięśnia macicy

Czynniki

związane z

przebiegiem

porodu

Zastosowanie

środków

zmniejszających

napięcie

mięśnia macicy

Inne czynniki

• Ciąża

wielopłodowa
• Wielowodzie
• Makrosomia

płodu

• Indukcja

porodu
• Przedłużający

się poród
• gwałtowny

poród
• stosowanie

oksytocyny
• zatrzymanie

części łożyska

lub błon

płodowych
• Ręczne

wydobycie

łożyska
• Poród

operacyjny

( cięcie

cesarskie)

• znieczulenie

zwłaszcza przy

użyciu halotanu
• siarczan

magnezu
• nifedypina
• B- mimetyki

• krwotok

położniczy w

wywiadzie
• krwotok

przedporodowy

spowodowany

łożyskiem

przodującym

lub

przedwczesnym

oddzielnie się

łożyska
• otyłość
• Wiek >35 lat
• Mięśniaki

macicy
• wady

rozwojowe

macicy
•Zakażenia

wewnątrzowodn

iowe

OBJAWY



Brak wyraźnej granicy, spowodowany wiotkością ścian
macicy



Krwawienie z miejsca łożyskowego następuje do
powiększającej się jamy macicy oraz przez światło pochwy
na zewnątrz. Gromadząca się w jamie macicy krew
przyczynia się do dalszego zwiotczenia i rozciągnięcia
macicy.



Krwawienie zewnętrze może być nieznaczne, a mimo to
ilość wynaczynionej do jamy macicy krwi może być znaczna.
Krwawienie może być też bardzo obfite w momencie skurczu
macicy wydalającego nagromadzoną w jamie macicy płynną
krew i skrzepy.



Krwawienie atoniczne należy różnicować z innymi
krwawieniami lub uwzględniać współistnienie innych
możliwych przyczyn krwotoku, jak na przykład urazy
kanału rodnego (pęknięcie macicy, szyjki macicy, górnej
części pochwy) oraz zaburzenia hematologiczne .

POSTĘPOWANIE



Najczęściej pierwszym krokiem w przypadku atonii jest
masaż mięśnia macicy z jednoczesnym podaniem środków
naskurczowych



Pobudzenie czynności skurczowej macicy



Opróżnienie macicy z łożyska i jego resztek. Metody
usunięcia łożyska to: -- próba wyciśnięcia łożyska sposobem
Credego

- ręczne wydobycie łożyska
- wyskrobanie dużą, tępą łyżką ewentualnych resztek

łożyskowych z jamy macicy



Zatrzymanie krwawienia i usunięcie jego następstw z
przetoczeniem prep. krwi włącznie



Gdy metody zachowawcze nie są skuteczne należy wdrożyć
leczenie chirurgiczne

WYBRANE LEKI UTEROTONICZNE

ŚRODEK

DAWKA

WYBRANE DZIAŁANIA

NIEPOŻĄDANE

OKSYTOCYNA

10jm im./iv. ;
następnie wlew
20jm w 500ml
krystaloidu

Spadek ciśnienia po podaniu w bolusie,
zatrucie wodne przy dużych dawkach

KARBETOCYN

A

100 ug iv.

Nudności, bóle brzucha, uczucie ciepła,
ból głowy, drżenie, świąd, obniżenie
ciśnienia tętniczego, uderzenia gorąca

ERGOMETRYN

A

0,25mg iv./ im.

P-wskazana u pacjentek z
nadciśnieniem, może wywołać nudności,
wymioty, bóle głowy

KARBOPROST

0,25mg im.- do
mięśnia macicy;
dawka może być
powtarzana co 15
minut, max dawka
2g

Skurcz oskrzeli

DINOPROST

O,5- 1 mg do
mięśnia macicy lub
20mg w 500ml
NaCl we wlewie do
jamy macicy
cewnikiem Foley’a

Skurcz oskrzeli, nudności, wymioty,
biegunka

DINOPROSTO

N

2mg per rectu vdo
2 godzin

niedociśnienie

MISOPRSTOL

600-1000ug per
rectum lub
domacicznie

Zaburzenia żołądkowo- jelitowe,
gorączka

LEKIEM PIERWSZEGO RZUTU NADAL POZOSTAJE
OKSYTOCYNA. STYMULUJE ONA OBKURCZENIE
GÓRNEGO ODCINKA MIĘŚNIA MACICY.
W ZWIĄZKU Z KRÓTKIM OKRESEM PÓŁTRWANIA
(ŚREDNIO 3 MIN) LEK STOSUJE SIĘ NAJCZĘŚCIEJ W
CIAGŁYM WLEWIE DOŻYLNYM (20 JM. W
500 ML KRYSTALOIDU Z PRĘDKOŚCIĄ OKOŁO 250
ML/H).

W przypadku nieskuteczności działania zachowawczego

stosujemy chirurgiczne metody leczenia:



Tamponada macicy



Laparotomia zwiadowcza z bezpośrednim masażem macicy,
domacicznym wstrzyknięciem prostaglandyn oraz założenie
zaciskających szwów na macicę.



Systemowe zamkniecie naczyń miedniczych ( tętnic
macicznych oraz tętnic biodrowych wewnetrznych)



WYCIĘCIE MACICY – METODA OSTATNIEJ SZANSY NA
URATOWNIE PACJENTKI!!!!!!!!!!!!!!!!!

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!!