CZYNNIKI WARUNKUJĄCE AKCJĘ PORODOWĄ

4 CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA PORÓD:

• płód

• drogi rodne

• siły porodowe – skurcze macicy

• rozwieranie się ujścia zewnętrznego i wewnętrznego szyjki macicy

1. PŁÓD

(budowa główki, jej wielkość, wymiary, płaszczyzny, obwody)

Synklityzm – szew strzałkowy przebiega poprzecznie w stosunku do płaszczyzny wchodu, znajduje się w osi miednicy

Asynklityzm – kiedy szew strzałkowy przebiega poprzecznie bliżej kości krzyżowej albo bliżej spojenia łonowego – nieosiowe wstawianie główki (miednice ścieśnione)

1. KANAŁ RODNY

Drogi rodne – kanał złożony z części kostnych (miednica kostna) i tkanek miękkich (dolny odcinek macicy, szyjka macicy, pochwa, srom, dno miednicy)

Kanał rodny właściwy wówczas tworzą tkanki i mięśnie

• trzon macicy

• część pośrednia macicy (cieśń, z której powstaje dolny odcinek)

• kanał szyjki macicy ulega w czasie porodu całkowitemu rozwarciu

• pochwa

Trzon macicy w czasie ciąży jest miejscem zagnieżdżenia jaja płodowego i rozwoju płodu. Część pośrednią poza ciążą stanowi granica między trzonem a szyjką macicy – stanowi ujście wewnętrzne cieśni. W czasie ciąży wraz z kanałem szyjki tworzy aparat zamykający macicę i przekształca się w ciągu trwania ciąży w dolny odcinek – część bierną macicy w czasie porodu.

1. SKURCZE MACICY – ocena siły skurczowej

Siły porodowe – to siły wydalające lub skurcze porodowe, które same są w stanie doprowadzić do skurczu trzonu macicy.

Geneza skurczów

• kontrakcja – skurcz macicy – mięsień macicy kurczy się, ściana macicy grubieje, włókna mięśniowe skracają się, powierzchnia macicy maleje

• retrakcja – kurczenie się – włóka mięśniowe trzonu po skurczu nie wracają do poprzedniej długości i stają się krótsze

• dystrakcja – siły rozciągające – powodujące rozciąganie i wydłużanie dolnego odcinka

Dzięki tym procesom możliwy jest postęp porodu.

Opisane mechanizmy powodują 2 skutki:

• kanał szyjki macicy rozwiera się w skutek pociągania ku górze (I mechanizm rozwierania kanału rodnego)

• zawartość macicy tj. płyn owodniowy, płód, popłód w skutek ucisku
  są wydalane ku dołowi

Skurcz i retrakcja mięśnia macicy powodują zmniejszenie przestrzeni objętej przez trzon co powoduje zwiększenie ciśnienia wewnętrznego. To zwiększenie ciśnienia oddziałuje na płód jako parcie ku dołowi i jest to parcie w kierunku jak najmniejszego oporu, czyli w kierunku ujścia wewnętrznego kanału szyjki.

CZYNNOŚĆ MACICY

Włókna mięśniówki macicy kurczą się i rozkurczają podobnie jak wszystkie inne mięśnie.

W trakcie porodu w fazie rozkurczu włókna mięśniowe górnego odcinka macicy nie powracają do swojej pierwotnej długości, ale stopniowo stają się coraz krótsze, nosi to nazwę retrakcji.

Jednocześnie w dolnym odcinku zachodzi dystrakcja – włókna mięśniowe rozciągają się.

Czynność skurczową można wybadać palpacyjnie, układając dłonie płasko
na brzuchu lub za pomocą tokografii.

Zewnętrznie oceniając skurcze macicy stosuje się następujące pojęcia:

• siła skurczu (za pomocą dłoni lub tokografii)

• czas trwania skurczu

• przerwę międzyskurczową

• częstotliwość skurczu

Czas trwania skurczu i przerwę międzyskurczową ocenia się za pomocą stopera lub zegarka

• czas trwania skurczu waha się w granicach 20 – 30 do 60 sekund

• skurcze, które trwają poniżej 20 sekund – krótkie,
  skurcze powyżej 45 sekund – długie

• przerwy międzyskurczowe zależą od okresów porodu i wynoszą od 10 do 15 minut w I okresie porodu i skracają się do 5 – 3 minut w II okresie porodu

Częstość skurczów oznacza określoną liczbę skurczów w jednostce czasu.

Z chwilą rozpoczęcia porodu następuje czynnościowy podział macicy na aktywną część górną (trzon macicy) i bierną część dolną (dolny odcinek trzonu i szyjka macicy, które ulegają rozciąganiu).

Część bierna nie bierze udziału w wytwarzaniu skurczu. Ma zdolność
do poddawania się naporowi powstałemu podczas skurczu trzonu, ulega ona wydłużeniu, poszerzeniu, dzięki czemu możliwe jest wyciskanie wnętrza macicy na zewnątrz.

Granicę między częścią czynną a bierną stanowi pierścień skurczowy Bandla
– najlepiej widoczny i palpacyjnie wyczuwalny w przypadku zagrażającego pęknięcia mięśnia macicy, często sięgający wysokości pępka.

RODZAJE SKURCZÓW

Skurcze ciążowe:

• Fale Alvareza – miejscowe skurcze o małym nasileniu i dużej częstości

• Skurcze Braxtona Hicksa – tężcowe skurcze, występują nieregularnie, ich częstość zwiększa się pod koniec ciąży

Na podstawie czasu występowania określamy je jako:

• skurcze obniżające – w okresie obniżania się dna macicy (3 – 4 tygodnie przed porodem)

• skurcze przepowiadające – nieregularne, występują w ostatnich tygodniach ciąży, częstsze przed porodem 1 – 2 skurcze/10 minut, wytwarzają ciśnienie wewnątrzmaciczne 40 mmHg

• skurcze wstawiające – działają jako przepowiadające, powodują wstawianie się główki do wchodu miednicy

• skurcze rozwierające – to regularne skurcze występujące w okresie rozwierania. Początkowo 2 – 3/30 minut, później 2 – 3/10 minut, wytwarzają ciśnienie wewnątrzmaciczne 40 – 50 mmHg

• skurcze wydalające – skurcze okresu wydalania, ich częstość 4/10 min, wytwarzając ciśnienie wewnątrzmaciczne 60 mmHg

• skurcze parte – występują w okresie parcia, osiągają wielokrotność ciśnienia wewnątrzmacicznego w porównaniu do skurczów okresu wydalania 200 mmmHg

• skurcze okresu łożyskowego – powodują oddzielenie i wydalenie łożyska

• skurcze połogowe – powodują obkurczanie mięśnia macicy

Podczas porodu miesień macicy ma stałe napięcie podstawowe. Jednym
z warunków porodu jest różnica między ciśnieniem na szczycie skurczu
a ciśnieniem podstawowym.

Skurcze prawidłowe mają charakter falisty i składają się z kilku występujących po sobie faz:

• faza narastania

• faza szczytu

• faza zanikania

• przerwa międzyskurczowa

Faza narastania do szczytu wynosi ok. 50 sekund. Rozkurcz trwa około 150 sekund. Rzeczywisty czas trwania skurczu – 200 sekund, kliniczny czas trwania skurczu – 60 – 70 sekund.

Przesunięcie trzonu ku górze jest niemożliwe dzięki aparatowi mocującemu.

Składa się on z 3 części:

• aparat więzadłowy – więzadła obłe macicy

• aparat zawieszający, aparat więzadłowy przymacicz:

• więzadło główne

• więzadło krzyżowo – maciczne

• aparat podporowy – dno miednicy

Aparat zawieszający, podczas rozwierania szyjki powoduje obniżenie się macicy (pociąga macicę w kierunku miednicy).

Włókna mięśniowe aparatu zawieszającego dochodzą do szyjki macicy i oplatają kanał szyjki.

Do wystąpienia czynności porodowej przyczynia się:

• wewnątrzmaciczne dojrzewanie płodu (przed porodem przysadka płodu wydziela większe ilości oksytocyny)

• czynniki hormonalne (wzmożona aktywność estrogenów)

• czynniki mechaniczne i nerwowe (stres, strach może wywoływać czynność skurczową na drodze reakcji nerwowo – hormonalnej)

CECHY PRAWIDŁOWEGO SKURCZU

• rozpoczyna się w okolicy ujścia mechanicznego jajowodu, co powoduje
  to, że trzon kurczy się wcześniej niż dolny odcinek. Rozkurcz następuje równomiernie we wszystkich częściach (czas trwania jest najdłuższy
  w obrębie dna macicy)

• amplituda skurczu zmniejsza się w kierunku od dna ku dołowi

Cechy te umożliwiają pociąganie niższych segmentów przez części górne umożliwiając skracanie i rozwieranie się szyjki macicy.

Charakter czynności skurczowej zmienia się po wydaleniu płodu. Początkowo
po wydaleniu płodu pojawia się przerwa w czynności skurczowej, po czym pojawiają się skurcze o stopniowo zanikającej częstotliwości i amplitudzie około 60 mmHg. Wynikiem tych skurczów jest oddzielenie się i wydalenie popłodu, transfuzja dodatkowej ilości krwi z łożyska do noworodka, zaciśnięcie
i obkurczenie naczyń krwionośnych powodujących prawidłową homeostazę miejsca łożyskowego. Skurcze połogowe mają za zadanie ponowne formułowanie się części pochwowej szyjki macicy.

Zaburzenia czynności skurczowej macicy

• słaba czynność skurczowa

• nieprawidłowości działania sił wydalających

• rodzaj dystocji skurczowej

• zbyt słabe i zbyt rzadkie skurcze, aby mogły spowodować postęp porodu

• ciśnienie wewnątrzmaciczne wynosi 25 – 30 mmHg lub w okresie rozwierania rejestruje się zmniejszoną częstość skurczów
  (<3 skurcze/minutę)

• należy sprawdzić stan wypełnionego pęcherza moczowego, gdyż wypełniony hamuje odruchowo czynność skurczową

• pierwotne osłabienie czynności skurczowej

• niedostateczna czynność skurczowa występuje od początku porodu, skurcze od początku są rzadkie, zbyt słabe i za krótkie, aby poród mógł się rozpocząć

• przyczyny:

• otyłość

• nadmierne rozciągniecie macicy

• wtórne osłabienie czynności skurczowej

• przez dłuższy czas skurcze są prawidłowe, ale w trakcie porodu słabną, skurcze stają się słabsze, krótsze, wydłużają się przerwy międzyskurczowe

• przyczyny:

• zmęczenie się mięśnia macicznego i mięśni brzucha w rezultacie wykonanej poprzednio pracy

• osłabienie z wyczerpania

• przyczyny

• niewspółmierność porodowa

• wąska miednica

• nieprawidłowe wstawianie się lub ułożenie główki

• niepodatne części miękkie

• blizmy i zwężenia szyjki macicy

• nadmierna czynność skurczowa

• zbyt silne skurcze

• ciśnienie wewnątrzmaciczne >80 – 90 mmHg

• zbyt częste skurcze

• w okresie rozwierania ≥ 4 skurcze/10 minut

• skurcze hipertoniczne

• skurcze macicy ze zwiększonym napięciem spoczynkowym

• rozkojarzona czynność skurczowa

• występuje w przypadku wieloogniskowego tworzenia bodźców skurczowych z charakterystycznymi podwójnymi skurczami

1. ROZWIERANIE SIĘ UJŚCIA ZEWNĘTRZNEGO I WEWNĘTRZNEGO SZYJKI MACICY