Nadwra\
liwość na pokarmy
Marcin Kurowski, Joanna Makowska, Monika
Jędrzejczak -Czechowicz
Klinika Immunologii, Reumatologii i Alergii
Uniwersytet Medyczny w A
odzi
Nadwra\
liwość pokarmowa
Alergia pokarmowa Nadwra\
liwość
pokarmowa niealergiczna
- heterogenna grupa objawów
wywołana nieswoistym
IgE-zale\
na
uwalnianiem mediatorów
reakcji alergicznej pod
wpływem spo\
ytego pokarmu
IgE-niezale\
na
" farmakologicznym (kofeina,
tyramina)
" toksycznym
" miejscowym działaniem
dra\
niÄ…cym
Alergia pokarmowa
IgE-zale\
na IgE-niezale\
na
" szybkość narastania objawów " Limfocyty T, eozynofile, IgG
" potencjalne zagro\
enie \
ycia
pacjenta
" gastroenetropatia wywołana
nadwra\
liwością na białka
pokarmowe
" Aktywacja komórki tucznej 
GALT, SALT, BALT " choroba trzewna
" dermatitis herpetiformis
Wyprysk atopowy
Kwasochłonne zapalenie bony śluzowej przewodu pokarmowego
Niepo\
Ä…dane reakcje po pokarmach
a alergia pokarmowa
" Zatrucia pokarmowe
" Niedobory enzymatyczne
" Choroby przewodu
pokarmowego
" Itd& & &
Rzeczywista częstość
alergii pokarmowej:
2-4% populacji
Postrzeganie:
25-30% społeczeństwa
Patofizjologia: alergeny
Główne alergeny pokarmowe (>85%)
Dzieci: mleko, jajo, soja, mÄ…ka, orzechy,
orzeszki ziemne, ryba, skorupiaki
Dorośli: orzeszki ziemne, orzechy,
skorupiaki, ryby
Alergeny klasy I pokarmowej
Rozpuszczalne w wodzie
Termostabilne
Odporne na działanie kwasu solnego i enzymów
Pierwotnie uczulają przez przewód pokarmowy
Najczęstsza przyczyna alergii pokarmowej
u dzieci
Alergeny II klasy
Bardzo labilne w wysokiej temperaturze
Reaktywne krzy\
owo z alergenami wziewnymi
Głównie są to alergeny roślinne
Reakcja krzy\
owa lateks-owoce
Betv2
PR-2
Betv1 PR-3 PR-2
Białka mleka krowiego
30 białek
Kazeiny  najsilniejsze alergeny (termostabilne  > sery)
BiaÅ‚ka serwatkowe: ²-laktoglobulina, Ä…-laktoalbumina,
seroalbumina, immunoglobuliny
Stabilne na temp, kwasy i enzymy;
Produkty mleczne,
Kosmetyki
Mleko matek
Bos d 8
Bos d 5
Białka jaja kurzego
23 antygeny
Owomukoid (inhibitor proteaz, stabilna), owoalbumina,
owotransferyna (antymikrobiologiczna, transportuje \
elazo),
lizozym
Gal d 1
Choroby zawodowe w przetwórstwie jaj
Szczepionki
Dodatki do ciast, mięs,
kremów, sałatek sosów
Mleko matek
Alergeny ryb
Dorsz  30 antygenów
Parwalbumina  panalergen Gad c 1
(śledz
, szprot, sardynki, karp, węgorz)
Po spo\
yciu
Inhalacyjnie
Kontakt ze skórą
Sushi  anisakidoza,
uczulenie na Anisakis simplex (nicień)
Makrela, tuńczyk (aminy biogenne)
 Owoce morza
Skorupiaki  krewetki, kraby, homary, raki
Met e 1 (wł. tropomiozyzny)
Mogą reagować krzy\
owo
z alergenami roztoczy kurzu domowego
Mięczaki  ostrygi, mał\
e
kałamarnica
brązowy ślimak ogrodowy
Orzeszki ziemne
8 alergenów Ara h1, Ara h 2, Ara h 3
Rośliny strączkowe
Alergeny owoców i warzyw
Po spo\
yciu
Inhalacyjnie
Kontakt ze skórą
Krzy\
owo z leguminami
Dodatki do wielu potraw i kosmetyków
Alergeny owoców i warzyw
Wysoka skłonność do występowania reakcji krzy\
owych
- pomiędzy owocami i warzywami
- pyłkami traw, drzew i chwastów
Objawy: OAS
pokrzywka
objawy ze strony dróg oddechowych
reakcje anafilaktyczne
Api g 1
Sola t 1
Pru av 3 Pru d 3
Dau c 1
Pru p 3
Najczęściej uczulające substancje dodatkowe
Barwniki (azowe- E102, E 104, E 122-124)
Åšrodki konserwujÄ…ce i antyoksydanty
(parabeny, metabisulfity)
substancje słodzące (aspartam, sacharyna)
substancje stabilizujÄ…ce (guma arabska)
aromaty (wanilia)
inne (papaina- piwo,
glutaminian sodu, salicylany)
Naturalna historia alergii pokarmowej
Większość dzieci wyrasta z alergii na alergeny mleka i jaja
- około 85%
- niskie poziomy IgE swoistych mają wartość predykcyjną
Tylko 20% dzieci wyrasta z alergii na orzechy ziemne
Objawy uczulenia na orzechy laskowe, włoskie, ryby, owoce
morza - zazwyczaj nie ustępują wraz z wiekiem
IgE niezale\
na alergia
postać niemowlęca ustępuje w 1-3 r\

postać dziecięca/dorosłych zwykle przewlekłe objawy
Objawy anafilaksji
" Skóra: " Układ oddechowy:
rumień, świąd, pokrzywka, bezgłos, kaszel, świsty,
obrzęki duszność
" Układ krą\
enia:
" Przewód pokarmowy:
przyspieszenie akcji serca,
nudności, wymioty, bóle
spadek ciśnienia, zawroty
brzucha, biegunka
głowy, utrata przytomności,
śmierć
WstrzÄ…s - 10%
Anafilaksja
Wywołana przez pokarm anafilaksja
nagły początek
reakcja wielonarzÄ…dowa
potencjalne zagro\
enie \
ycia
ka\
dy pokarm mo\
e wywołać anafilaksję ale
szczególnie:
orzeszki ziemne, orzechy, owoce
morza
Diagnostyka:
badanie podmiotowe i przedmiotowe
Wywiad: objawy, czas wystąpienia, powtarzalność
ostre reakcje vs przewlekła choroba
Wywiad dotyczÄ…cy diety
pokarmy  podejrzane
 ukryte  składniki
Badanie przedmiotowe: ocena ciÄ™\
kości reakcji
Identyfikacja mechanizmu
Alergia czy nietolerancja
reakcja IgE zale\
na lub IgE-niezale\
na
Wywiad:
Wywiad rodzinny w kierunku atopii
Czy pacjent chorował na alergię układu
oddechowego?
- Nie\
yt nosa/zapalenie spojówek związane z
okresami pylenia lub ekspozycja na roztocza
- Astma oskrzelowa
- Alergia na lateks
- Atopowe zapalenie skóry
Wywiad:
Pokarmy wywołujące niepo\
Ä…dane reakcje& .
Liczba reakcji niepo\
Ä…danych
Kiedy po raz pierwszy pojawiły się niepo\
Ä…dane reakcje
po pokarmach?
Czas jaki upłynął od ostatniej reakcji po spo\
yciu
pokarmu?
Czasu jaki upłynął od przyjęcia pokarmu
do wystÄ…pienia reakcji na pokarm?
Wywiad:
Czy pacjent przyjmował lekarstwa w celu opanowania
niepo\
Ä…danych reakcji ?
Czy pacjent wymagał natychmiastowej pomocy
ambulatoryjnej lub hospitalizacji po wystÄ…pieniu reakcji
na pokarm ?
Czy dolegliwości związane ze spo\
yciem pokarmu
narastały w swoistych okresach w ciągu roku ?
Wywiad:
Jaka dawka pokarmu powoduje wystÄ…pienie pierwszych
dolegliwości ?
Czy sposób w jaki pokarm jest przetwarzany ma wpływ na
reaktywność pacjenta ?
Czy kontakt pokarmu ze skórą wywołuje równie\
niepo\
Ä…dane
reakcje ?
Czy wdychanie (zapachu, aerozolu, oparów, proszku) tego
pokarmu wywołuje równie\
niepo\
Ä…dane reakcje ?
Diagnostyka: badania laboratoryjne
Podejrzenie tła IgE zale\
nego
punktowe testy skórne
RAST (wykrycie swoistych IgE w surowicy)
Diagnostyka: badania laboratoryjne
Podejrzenie mechanizmu IgE niezale\
nego
rozwa\
yć biopsję skóry, jelita
Podejrzenie mechanizmu niealergicznego:
pH w powietrzu wydychanym (nietolerancja laktozy)
test chlorków w pocie (mukowiscydoza)
Badanie endoskopowe
Diagnostyka
Dieta eliminacyjna (1 do 6 tygodni)
wyeliminować podejrzane pokarmy lub
dieta elementarna (zhydrolizowane lub częściowo
zhydrolizowane pokarmy)
Bez poprawy: wprowadzić pokarm
Poprawa
Próba prowokacyjna z pokarmem
Typy prób prowokacyjnych
Podwójnie ślepa
Otwarta próba prowokacyjna
Pojedynczo ślepa
Podwójnie ślepa  DBPCFC
Rekomendowana próba szczególnie
u osób, u których spodziewamy się jej dodatniego wyniku
(SPT dodatnie, prawdopodobnie IgE zale\
na)
Metoda z wyboru do protokołów badań naukowych
Metoda z wyboru u pacjentów z reakcją póz
nÄ…, objawami
przewlekłymi wyprysku atopowego, izolowanymi reakcjami z
przewodu pokarmowego, przewlekłą pokrzywką
Metoda z wyboru u pacjentów z objawami subiektywnymi (jw.)
Otwarta próba
Ujemny wynik DB
U niemowlÄ…t i dzieci do 3 r\
jest wystarczajÄ…ca
U pacjentów z izolowanym OAS
z uwagi na trudności techniczne w zaślepieniu owoców i warzyw biorąc pod
uwagę ich alergenowość
(ale nie w badaniach naukowych i gdy sÄ… rozbie\
ności pomiędzy obrazem
klinicznym a wynikiem SPT)
Jeśli jest du\
e prawdopodobieństwo wyniku ujemnego
(podejrzewa siÄ™ IgE zale\
nÄ… reakcjÄ™ ale SPT sÄ… ujemne)
Pojedynczo zaślepiona
Nie jest rekomendowana z uwagi na podobne trudności
z zaślepieniem pokarmu jak w DB
Natomiast dodatkowo wkrada się błąd tendencyjnej oceny przez
osobÄ™ prowadzÄ…cÄ… prowokacjÄ™
Rekomenduje siÄ™ DB
Leczenie: Dieta eliminacyjna
Ukryte składniki
(orzeszki ziemne lub jaja, mleko w sosach)
oznaczanie pokarmów
niejasne sformułowania na etykietach
(mogą się pod nimi kryć alergeny pokarmowe)
zanieczyszczenia w pokarmach innymi składnikami
Zapobieganie alergii pokarmowej
Wskazana u dzieci z grupy  wysokiego ryzyka
- wywiad rodzinny
karmienie piersią generalnie ma wartość protekcyjną
z wyjÄ…tkiem alergii na orzeszki ziemne
(białka przedostają się do mleka matki)
wprowadzenie pierwszych stałych pokarmów
(po 6 miesiÄ…cu \
ycia)
mleko krowie: 6-12 miesięcy
jajka: 12-24 miesiÄ…c
orzeszki ziemne, orzechy laskowe, owoce morza > 24-48
miesięcy