Rozdział V
Waldemar Halota, Małgorzata Pawłowska
Zakażenia oportunistyczne
Zakażenia oportunistyczne występują u osób pozbawionych sprawności
naturalnych mechanizmów odpornościowych. Są wywoływane przez drob-
noustroje z grupy liczącej ponad 100 patogenów. Choroby wskaz
nikowe
etiologii zakaz
nej stanowią najczęstsze kryterium rozpoznawania AIDS na
świecie. Niektóre z nich uważane są za kofaktory zakażenia HIV.
Prawdopodobieństwo rozwoju większości zakażeń oportunistycznych jest
skorelowane z postępem degradacji układu odpornościowego. Jego wykład-
nikiem w praktyce klinicznej jest liczba limfocytów T CD4. Głównym od-
stępstwem od tej reguły jest zakażenie prątkiem gruz
licy, bardziej zwiÄ…zane
z zakażeniem HIV niż z upośledzeniem układu odpornościowego. Nie za-
leżą także od liczby limfocytów CD4 występujące u HIV-seropozytywnych
zakażenia HZV, bakteryjne zapalenia płuc, chłoniaki i mięsak Kaposiego.
Poniżej przedstawiono sekwencję pojawiania się zakażeń wybranymi pa-
togenami w korelacji z liczbą limfocytów CD4 (rycina 1.).
600
500
400
300
200
100
0
MAC CVR CVO HIS TOX CTC COC CES PCP CRP dTB HSV SP pTB CCA
Rycina 1. Liczba limfocytów CD4 a choroby wskax
nikowe. MAC  rozsiane zakażenia MAC; CVR  zapalenie siatkówki
etiologii CMV; CVO  inne choroby etiologii CMV; HIS  histoplazmoza; TOX  toksoplazmoza; CTC  kryptokokoza; COC  kok-
cidioidomykoza; CES  kandydoza przełyku; PCP  pneumocystozowe zapalenie płuc; CRP  kryptosporydioza; dTB  rozsiane
choroby etiologii grux
liczej; HSV  przewlekłe skórno-S
luzówkowe choroby etiologii HSV; SP  pneumokokowe zapalenie płuc;
pTB - grux
lica płuc; CCA  rak szyjki macicy
ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
53
CD4+
Zakażenia oportunistyczne pojawiają się u niektórych pacjentów we
wczesnej fazie zakażenia objawowego. Przy wyższych wartościach CD4
występuje kandydoza jamy ustnej lub pochwy, leukoplakia włochata i inne
zakażenia Herpesviridae, a także infekcje bakteryjne. W zasadzie bardzo
trudno wskazać drobnoustroje, które nie wykorzystują upośledzenia od-
porności. W populacji zakażonych HIV większość chorób etiologii zakaz
-
nej występuje częściej i charakteryzuje się cięższym przebiegiem. Odsetek
chorych na zapalenie płuc wywoływane przez Streptococcus pneumoniae
wynosi w tej grupie 50%, podczas gdy w grupie kontrolnej mniej niż
15%. W tym świetle rutynowe szczepienia przeciw zakażeniom pneumo-
kokowym u osób HIV(+) są szczególnie uzasadnione. Częściej występują
u tych pacjentów nawracające salmonelozy (etiologii S. enteritidis i S. typhi-
murium) o ciężkich, durowatych przebiegach, wymagające leczenia che-
mioterapeutykami oraz inne nadkażenia bakteryjne. Przyczynami tych
chorób są często patogeny niezaliczane do oportunistycznych, takie jak:
H. influenzae, M. pneumoniae, M. catarrhalis i inne.
Liczba zakażeń, ciężki przebieg chorób, nawroty oraz oporność na tera-
pię wzrastają, kiedy liczba limfocytów CD4 zbliża się do 200/źl. W ciągu
roku od obniżenia się liczby CD4 do 200/źl ryzyko wystąpienia choroby
wskaz
nikowej przekracza 20%, a rok póz
niej 60%. W tym okresie zaleca
się rutynową chemioprofilaktykę wybranych chorób. Bez niej u co piątego
zakażonego HIV w okresie od 1,5 roku do 2 lat rozwija się pełnoobjawo-
wy AIDS. Pierwotna i wtórna profilaktyka pneumocystozowego zapale-
nia płuc (PCP) zmniejszyła częstość występowania tej choroby z 80% do
15%. Z drugiej strony okazało się, że stosowanie inhalacji pentamidyny
w chemioprofilaktyce PCP prowadziło do pozapłucnej manifestacji za-
każeń tym pierwotniakiem. Zaobserwowano, że kandydoza jamy ustnej
często wyprzedza PCP. Z kolei leukoplakia włochata i epizody półpaśca
zwiastujÄ… kandydozÄ™. W konsekwencji choroby te stanowiÄ… wskazanie do
wdrożenia chemioprofilaktyki PCP niezależnie od liczby CD4.
Z badań przeprowadzonych w San Francisco General Hospital wyni-
ka, że półpasiec (u 25% obserwowanych homoseksualistów), pleśniawki
(u 39%), a także leukoplakia włochata (u 42%) zapowiadały wystąpienie
AIDS w ciągu 2 lat. Gdy tych chorób nie było, ryzyko wystąpienia AIDS
dotyczyło tylko 16% badanych. W żadnej z tych grup nie stosowano leków
antyretrowirusowych ani chemioprofilaktyki zakażeń oportunistycznych.
Kolejną granicą historii naturalnej AIDS jest liczba limfocytów CD4
poniżej 50/źl. Wówczas zagrożenie życia chorego dramatycznie wzrasta.
HIV/AIDS  PODRĘCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
54
W tym okresie najczęściej występują choroby MAC, kryptokokowe za-
palenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, rozsiane grzybice itd. Nie-
rzadko różne choroby ze sobą współistnieją. Okres ten charakteryzuje się
wyjątkowo małą efektywnością terapii, okresy remisji są krótkie, a nawro-
ty czy zaostrzenia procesu chorobowego często obserwowane.
Terapia antyretrowirusowa i profilaktyka zakażeń oportunistycznych
zmieniły historię naturalną AIDS. Częstość występowania zakażeń opor-
tunistycznych po wprowadzeniu leczenia antyretrowirusowego obniży-
ła się niemal dziesięciokrotnie. Zmienił się także przebieg wielu chorób
wskaz
nikowych, szczególnie tych związanych z głębokim upośledzeniem
odporności. Przeprowadzone w USA badania pacjentów z toksoplazmozą
mózgu wskazują na 70-procentowy wzrost przeżywalności tych chorych.
W krajach rozwiniętych rozpoznanie AIDS stawia się obecnie niemal wy-
łącznie u osób nieleczonych antyretrowirusowo.
Nie oznacza to jednak pełnego sukcesu terapii antyretrowirusowej. Pro-
blemy w leczeniu postępującej wieloogniskowej encefalopatii, kryptospo-
rydiozy czy narastanie oporności na stosowane leki antyretrowirusowe sta-
nowią przykłady przesądzające o stale wysokiej randze AIDS. Nie można
także pominąć w tym kontekście zmian przebiegu zakażeń oportunistycz-
nych czy indukcji zespołu rekonstrukcji immunologicznej w przebiegu
leczenia (tabela 1.).
Tabela 1. Wpływ ZRI na przebieg wybranych zakażeń oportunistycznych
Zakażenie
Typowy obraz kliniczny Przebieg w okresie ZRI
oportunistyczne
MAC choroba uogólniona, biegunki, spadek masy rzadko bakteriemia, często
ciała, często dodatnie wyniki hodowli z krwi zapalenie węzłów, ziarniniaki
CMV zapalenie siatkówki zapalenie ciała szklistego, siatkówki,
uogólniona choroba CMV
Cryptococcus podostre zapalenie opon mózgowo- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych;
neoformans
-rdzeniowych, rzadko odczyn komórkowy znaczne zmiany zapalne w płynie
w płynie mózgowo-rdzeniowym mózgowo-rdzeniowym
PML objawy neurologiczne objawy neurologiczne
MRI  zmiany hypodensyjne nieulegajÄ…ce MRI  zmiany hypodensyjne wzmacniajÄ…ce
wzmocnieniu po kontraS
cie siÄ™ po podaniu kontrastu
Herpes zoster ciężki, często powikłany przebieg przebieg łagodny, zwykle bez powikłań
ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
55
Wpływ na występowanie określonych zakażeń oportunistycznych mają
również uwarunkowania geograficzne. Obniżenie odporności u zakażo-
nych HIV sprzyja występowaniu chorób endemicznych na określonych
obszarach. Z tych względów u zakażonych HIV w krajach Afryki Subsa-
haryjskiej obserwuje się wysokie odsetki zakażonych równolegle prątkiem
gruz
licy, w krajach basenu Morza Śródziemnego i Ameryki A
acińskiej
wzrost zachorowań na lejszmaniozę. Wśród innych chorób, których za-
padalność związana jest z pandemią HIV, wymienia się trypanosomatozę
w krajach Ameryki Południowej, histoplazmozę w stanach Ohio i Missisi-
pii, a zakażenia Penicillum marneffei w Azji Południowo-Wschodniej.
W wielu krajach rozwijających się występują duże endemie zimnicy,
której ciężkie przebiegi, a także zgony przez nią wywoływane stwierdza
się szczególnie często wśród ciężarnych. W krajach rozwiniętych osoby
zakażone HIV dotykają zupełnie inne choroby, nieobecne w krajach o ni-
skim statusie ekonomicznym. Są to kandydoza przełyku, pneumocystozo-
we zapalenia płuc, zakażenia MAC, cytomegalowirusowe zapalenie siat-
kówki, chłoniaki nieziarnicze oraz HIV-encefalopatia.
Grux
lica
Pojawienie się AIDS spowodowało renesans gruz
licy i wzrost częstości
zakażeń prątkami atypowymi na niespotykaną wcześniej skalę. Szacuje
się, że na gruz
licę choruje co trzeci zakażony HIV na świecie. Corocznie
na świecie występuje około 7 8 mln nowych zachorowań oraz 2 3 mln
zgonów z powodu tej choroby.
AIDS stał się główną przyczyną załamania programu kontroli gruz
licy
realizowanego przez WHO. Wśród chorych na AIDS w USA jeszcze nie-
dawno występowała ona u kilkudziesięciu procent. Sytuacja poprawiła się
tam wraz z upowszechnieniem leczenia antyretrowirusowego. GlobalnÄ…
sytuację epidemiczną pogarsza fakt coraz częstszej wielolekowej oporno-
ści prątków w tych przypadkach, ale też podstępny, nietypowy przebieg
gruz
licy u zakażonych HIV. Stanowi to szczególne zagrożenie dla osób
immunoniekompetentnych, jest też nieobojętne dla przeciętnej populacji.
Wykryto, że ryzyko wystąpienia gruz
licy jest względnie niezależne od
liczby CD4, natomiast wzrasta równolegle do czasu i wielkości ekspozycji.
Prawdopodobieństwo rozwoju gruz
licy u osoby zakażonej prątkiem sięga
10% w ciągu całego życia, natomiast gdy jest ona równocześnie zakażona
HIV, ryzyko to ocenia się na 8% w okresie roku. U większości zakażonych
HIV gruz
lica jest wynikiem reaktywacji zakażenia.
HIV/AIDS  PODRĘCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
56
Przebieg choroby zależy od zaawansowania zakażenia HIV. Większość
przypadków z typową lokalizacją zmian w górnych polach płucnych
i tendencją do tworzenia jam spotyka się, gdy liczba limfocytów CD4 wy-
nosi >200/źl. W przypadkach bardziej zaawansowanego zakażenia HIV
częściej dochodzi do uogólnienia choroby. Szybka progresja, łatwość roz-
siewu zakażenia przy mało typowych lub nieobecnych zmianach radiolo-
gicznych nierzadko przesądzają o niepomyślnym zejściu gruz
licy. Wśród
chorych na AIDS występuje gruz
lica płuc i opłucnej, u pozostałych ob-
serwuje się postać pozapłucną lub gruz
licę prosówkową. Choroba może
dotyczyć każdego narządu. Często dotyczy węzłów chłonnych, opon mó-
zgowo-rdzeniowych, otrzewnej, osierdzia itd. Niewydolność nadnerczy
u zakażonego HIV jest nierzadko tej etiologii.
Ścisły związek gruz
licy i AIDS powoduje, iż CDC zaleca przeprowa-
dzanie rutynowych testów w kierunku zakażenia HIV wśród chorych na
gruz
licÄ™ oraz wykonywanie odczynu tuberkulinowego u wszystkich zaka-
żonych HIV.
PodstawÄ… rozpoznania gruz
licy jest typowy obraz radiologiczny oraz
wyniki badań bakteriologicznych. Standardem jest identyfikacja prątków
metodą hodowli na podłożach płynnych lub stałych. Prątków poszukujemy
w indukowanej plwocinie (przez 3 kolejne dni), w wydzielinie oskrzeli
oraz popłuczynach oskrzelowych i pęcherzykowo-oskrzelikowych (BAL),
również w innych tkankach, płynach ustrojowych, wydzielinach i wyda-
linach, gdy podejrzewamy gruz
licę pozapłucną. Za rozpoznaniem prze-
mawia też dodatni odczyn tuberkulinowy e"5 mm, zwłaszcza w sytuacji
występowania niejasnych zmian w obrazie radiologicznym płuc. Dzięki
poszukiwaniom prątków gruz
licy za pomocą techniki PCR najczęściej
szybko uzyskuje siÄ™ pozytywne wyniki, ale nierzadko nie przesÄ…dzajÄ… one
o etiologii procesu chorobowego.
Zakażenia Mycobacterium avium complex (MAC)
Do czasu pojawienia się AIDS dominowała postać płucna mykobakte-
riozy. Choroba dotyczyła najczęściej białych mężczyzn w wieku 45 65 lat,
chorujących wcześniej na inne choroby płuc. Występowała rzadko nawet
u chorych z zespołami upośledzonej odporności. Dotyczyła zaledwie 5%
chorych na białaczkę włochatokomórkową.
Patogeneza chorób wywoływanych przez prątki MAC nie jest do końca
wyjaśniona; prątek jest elementem niezbędnym, ale niewystarczającym do
wywołania choroby.
ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
57
PrÄ…tki gruz
licze i niegruz
licze, występując wewnątrz makrofagów, mo-
dyfikują stężenia niektórych cytokin. Wzrost stężenia TNF może przyspie-
szać transkrypcję HIV, jak również pogłębiać zaburzenia odpornościowe.
Wykładnikiem ciężkości choroby oraz skuteczności terapii jest odse-
tek zakażonych MAC monocytów. Różnicowanie chorób etiologii MAC
jest trudne. Niekiedy objawy kliniczne i radiologiczne sÄ… identyczne jak
w gruz
licy, w innych zakażeniach bakteryjnych, grzybiczych czy pneumo-
cystozie. Nierzadko choroby te współistnieją.
U chorych zakażonych HIV najczęściej wykrywa się prątki należące
do rodziny Mycobacterium avium complex (M. avium i M. intracellula-
re). Podobny przebieg choroby powodują także M. celatum, M. xenopii,
M. kansasii i M. gevenese, a także wiele innych gatunków. Prątki z gru-
py MAC występują powszechnie w środowisku zewnętrznym człowieka,
szczególnie często w pobliżu zbiorników wodnych, w kurzu i w artykułach
żywnościowych. Rezerwuarem zarazków są zwierzęta. Prawdopodobnie
osobnik zakażony nie stanowi zagrożenia dla otoczenia, są nim wyłącznie
prątki o genetycznie uwarunkowanej patogenności. Wrotami zakażenia są
układ oddechowy, pokarmowy lub uszkodzona skóra. Prątki MAC mogą
być wykrywane w kale lub plwocinie, co nie oznacza choroby, gdyż może
być spowodowane kolonizacją. Patogenne stają się jedynie w okresie
skrajnej immunosupresji. Obecnie  w dobie leczenia zakażeń HIV terapią
ARW  występują one rzadziej, będąc jednocześnie najczęstszą przyczyną
miejscowych reakcji zapalnych w zespole rekonstrukcji immunologicznej.
Wykazano, że bez leczenia antyretrowirusowego częstość mykobakterioz
zwiększała się o 20% rocznie, narastając wykładniczo wraz ze zbliża-
niem się liczby limfocytów CD4 do 0. U osób nieleczonych ARW z liczbą
limfocytów CD4 <50/źl zakażenie MAC przebiega z objawami ciężkiej
ogólnoustrojowej choroby. Charakteryzuje się wysoką gorączką, utratą
masy ciała, zlewnymi potami i biegunką. Manifestacja kliniczna choro-
by dotyczy głównie narządów zawierających duże ilości wielojądrzastych
fagocytów, czyli wątroby, śledziony, szpiku. Rzadziej występują obja-
wy na skórze, związane z powstawaniem ulegających martwicy guzków
podskórnych, jak też w kościach, stawach, oczach, tarczycy, jądrach czy
w mózgu. Do typowych wykładników laboratoryjnych należą pancytope-
nia oraz wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej. Niekiedy choroba doty-
czy nadnerczy, z zasady bez ich niewydolności. W układzie oddechowym
mogą pojawić się naciekowe zmiany zapalne oraz wysięk opłucnej.
Diagnostyka zakażeń MAC jest trudna i czasochłonna. Najbardziej mia-
rodajnymi kryteriami rozpoznania sÄ… dodatnie posiewy krwi i szpiku lub
HIV/AIDS  PODRĘCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
58
bioptatów tkanek oraz wykrycie prątków w tkankach metodami histolo-
gicznymi. Dużą wartość diagnostyczną mają powtarzane posiewy pobie-
rane przy zachowaniu maksymalnej troski o jałowość pobranego materia-
łu do badań oraz jego ochronę przed przypadkowym zanieczyszczeniem
w czasie transportu. Badania techniką PCR, hybrydyzacja kwasów nu-
kleinowych, analiza restrykcyjna, chromatografia cieczowo-wysokoci-
śnieniowa oraz metody radiometryczne znacznie usprawniły diagnostykę.
Testy serologiczne nie znajdują zastosowania w rozpoznawaniu zakażeń
MAC ze względu na krzyżowe reakcje z prątkami gruz
licy.
Zakażenia grzybicze
Pneumocystoza
Pneumocystozowe zapalenie płuc (PCP) pozostaje nadal jedną z naj-
częstszych manifestacji klinicznych AIDS i najczęstszym zakażeniem
grzybiczym układu oddechowego wśród zakażonych HIV. Obecnie wia-
domo, że przyczyną choroby jest Pneumocystis jiroveci. Metody analizy
DNA stworzyły podwaliny zarówno do zmian w systematyce (zaliczenia
tego organizmu do grzybów), jak i identyfikacji gatunku patogennego dla
człowieka, którym jest Pneumocystis jiroveci, a nie  jak początkowo są-
dzono  pierwotniak Pneumocystis carinii. Pneumocystis wykazuje wybit-
ny tropizm do tkanki płucnej, osiedla się jako patogen pęcherzyków płuc-
nych. W ciężkich przypadkach wywołuje proces zapalny prowadzący do
masowego niszczenia pęcherzyków płucnych, zakłóceń wymiany gazowej
i niewydolności oddechowej. W ocenie ryzyka zgonu z powodu PCP więk-
sze znaczenie ma ciężkość odczynu zapalnego niż ilość patogenu. Profi-
laktyka farmakologiczna oraz leczenie antyretrowirusowe spowodowały
spadek zachorowań na PCP. Obecnie choroba ta występuje u osób, wobec
których nie zastosowano profilaktyki, a nierzadko również nieświadomych
zakażenia HIV. Ryzyko zgonu w tych przypadkach pozostaje nadal bardzo
wysokie. Przebieg choroby jest powolny i często bezgorączkowy. Objawy
w postaci suchego kaszlu i duszności wysiłkowej narastają w okresie od
kilku tygodni do kilku miesięcy. Poza klasyczną triadą objawów (suchy,
napadowy kaszel, duszność wysiłkowa, stany podgorączkowe) często cho-
robie towarzyszy znaczny spadek masy ciała oraz grzybica jamy ustnej
i gardła. Niewydolność oddechowa zwykle występuje nagle i wów-
czas chory wymaga sztucznej wentylacji. W 30% przypadków PCP ob-
raz radiologiczny płuc jest prawidłowy. W pozostałych przypadkach
pojawiają się rozsiane, obustronne, zwykle symetryczne zagęszczenia
ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
59
śródmiąższowe, często zlokalizowane w sąsiedztwie wnęk. Zmiany te
sÄ… bardziej widoczne w tomografii komputerowej o wysokiej rozdziel-
czości. Rozpoznanie ustala się na podstawie wykrycia drobnoustroju
w plwocinie, popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych lub tkance
płucnej. Stałym wykładnikiem laboratoryjnym choroby jest narastają-
ca hipoksemia oraz często podwyższone stężenie LDH. Wyniki innych
badań nie mają znaczenia diagnostycznego. Nowe nadzieje wiąże się
z wykrywaniem swoistych przeciwciał przeciwko P. jiroveci oraz oceną stę-
żenia S-adenozylmetioniny, enzymu niezbędnego dla tego drobnoustroju.
Kandydoza
Kandydoza jest najczęściej spotykaną grzybicą wśród zakażonych HIV.
Stanowi chorobÄ™ wskaz
nikową, gdy dotyczy przełyku, tchawicy, oskrzeli
czy płuc. Rzadko wówczas liczba limfocytów CD4 wynosi >100. Spo-
śród 150 gatunków z rodzaju Candida tylko około 20 jest patogennych dla
człowieka. Wśród tych ostatnich prym w wywoływaniu zakażeń wiedzie
Candida albicans. Kandydoza jest czułym wykładnikiem upośledzenia
odporności, dlatego jej pojawienie się upoważnia do rozpoczęcia terapii
antyretrowirusowej u zakażonych HIV, nawet przy wysokich liczbach lim-
focytów CD4.
Zmiany najczęściej dotyczą jamy ustnej, gardła i przełyku, u kobiet tak-
że pochwy. Grzybica przełyku i pleśniawki często przepowiadają pojawia-
nie się kolejnych zakażeń oportunistycznych. Kandydoza ograniczona do
jamy ustnej jest niekiedy zwiastunem progresji zakażenia HIV. Szczegól-
nej uwagi wymagajÄ… przypadki z towarzyszÄ…cÄ… gorÄ…czkÄ….
Obraz kliniczny tej choroby jest powszechnie znany, aczkolwiek wskazu-
je się, że niekiedy może być ona mylona z leukoplakią włochatą. Zwykle za-
jęciu jamy ustnej i gardła towarzyszą zaburzenia smaku i czasami pieczenie
języka. Pleśniawki towarzyszą około 2/3 przypadków zapalenia przełyku,
którego objawami są także trudności w połykaniu stałych pokarmów, bóle
zamostkowe oraz nudności. Obecność grzybów w pochwie wywołuje pie-
czenie i świąd, zaczerwienienie sromu i ból przy oddawaniu moczu.
Rozpoznanie kandydozy nie nastręcza trudności i nie zawsze wymaga
potwierdzenia mikrobiologicznego. Jest ono istotne, kiedy leczenie nie
przynosi efektów. Kandydozę przełyku oporną na flukonazol należy różni-
cować z zapaleniami przełyku etiologii wirusowej (HSV, CMV).
W diagnostyce zaawansowanej kandydozy wykorzystuje siÄ™ badania
radiologiczne przełyku, ślepą biopsję szczoteczkową oraz endoskopię.
W bioptatach prowadzi siÄ™ badania mikrobiologiczne.
HIV/AIDS  PODRĘCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
60
Kryptokokoza
Rezerwuarem Cryptococcus neoformans są ptaki, a zakażenie najczę-
ściej następuje w wyniku inhalacji. Kryptokokoza ma charakter grzybicy
wtórnej. Zmiany chorobowe lokalizują się początkowo w płucach, a na-
stępnie w wyniku rozsiewu drogą krwiopochodną najczęściej w CUN. Rza-
dziej obserwuje się izolowane zapalenie węzłów i naczyń limfatycznych,
zmiany skórne, zakażenie układu pokarmowego lub moczowo-płciowego.
Ryzyko kryptokokozy jest najwyższe u chorych z liczbą limfocytów CD4
<100/źl. U chorych z AIDS 80% zakażeń kryptokokowych przebiega pod
postacią zapalenia mózgu charakteryzującego się śmiertelnością do 25%.
Objawy choroby narastają w czasie kilku dni. Dominują bóle głowy,
gorączka, zaburzenia świadomości. Dość często występują niedowłady,
afazja, zaburzenia wzroku oraz porażenia nerwów czaszkowych. Rzadko
stwierdza siÄ™ dodatnie objawy oponowe.
Rozpoznanie kryptokokowego zapalenia płuc wymaga różnicowania
z gruz
licą. Obraz radiologiczny klatki piersiowej jest mało charaktery-
styczny, niekiedy prawidłowy. W diagnostyce zaleca się TK o wysokiej
rozdzielczości oraz potwierdzenie etiologiczne w materiale uzyskanym
metodą płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Znaczenie pomocnicze
może mieć wykrywanie antygenów Cryptococcus neoformans w surowicy
krwi. U chorych z objawami neurologicznymi zaleca siÄ™ wykonanie MRI
głowy. Zwykle jedynym objawem jest obrzęk mózgu, tylko sporadycznie
stwierdza się obecność pojedynczych lub licznych ognisk masy. W tych
przypadkach rozpoznanie wymaga badania płynu mózgowo-rdzeniowego
i potwierdzenia obecności drobnoustroju w preparacie bezpośrednim lub
hodowli. W kryptokokozie skórnej ustala się je na podstawie wyniku biop-
sji. W początkowym okresie choroba wymaga różnicowania z mięczakiem
zakaz
nym.
Inne zakażenia grzybicze
Wśród innych grzybic kształtujących historię naturalną AIDS najczęściej
wymienia się układową aspergilozę, ale też niespotykane na naszym tere-
nie: histoplazmozÄ™, kokcidioidomykozÄ™, blastomykozÄ™ i w ostatnim cza-
sie zakażenia Penicillium marneffei, które stanowią trzecie pod względem
częstości zakażenie oportunistyczne w Azji Południowo-Wschodniej.
Grzybica kropidlakowa (Aspergillus fumigatus) występuje coraz czę-
ściej wśród chorych na AIDS w wyniku wydłużania się ich życia. Wystę-
ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
61
puje ona u chorych z liczbą CD4 <50/źl. Objawy choroby zależą od lo-
kalizacji zakażenia. Kropidlak najczęściej zajmuje płuca, centralny układ
nerwowy, rzadziej inne narządy. U zakażonych HIV nierzadko dochodzi
do rozsianej postaci choroby. Podobnie jak w innych grzybicach poszu-
kuje się kropidlaka w różnym materiale biologicznym. W przypadku za-
każenia układu oddechowego zaleca się poszukiwanie strzępków grzybni
w popłuczynach drzewa oskrzelowego i bioptatach płuc oraz antygenu
Aspergillus fumigatus w surowicy krwi. Niekiedy rozpoznanie nasuwa
obraz radiologiczny płuc.
Zakażenia pasożytnicze
Toksoplazmoza
Szacuje się, że w Europie do 90% dorosłej populacji zakaża się tym
wewnątrzkomórkowym pierwotniakiem. W konsekwencji ujawnienie się
toksoplazmozy u zakażonych HIV jest najczęściej wynikiem reaktywacji
utajonego, wcześniejszego zakażenia. Występuje to u 20 40% zakażonych
HIV. Grupą wysokiego ryzyka tych chorób są zakażeni HIV z obecnością
swoistych przeciwciał w klasie IgG w surowicy krwi, gdy liczba limfocy-
tów CD4 obniży się do około 100/źl.
Najczęstszą postacią kliniczną zakażenia jest neurotoksoplazmoza, rza-
dziej choroba dotyczy innych narządów. Mimo obniżenia liczby przypad-
ków tej choroby do 1/4 w stosunku do okresu sprzed stosowania leczenia
antyretrowirusowego, stanowi ona najważniejsze zakażenie oportunistycz-
ne ośrodkowego układu nerwowego. Stosunkowo często obserwuje się ją
w Europie Centralnej.
Toksoplazmoza mózgu nie ma typowych objawów. Najczęściej należą
do nich osłabienie mięśniowe, zaburzenia psychiczne do śpiączki włącznie
oraz objawy ogniskowe ze strony centralnego układu nerwowego, które
zależą od lokalizacji procesu zapalnego w CUN. Mają one najczęściej po-
stać niedowładów, porażeń, afazji oraz zaburzeń czucia. Nierzadko wy-
stępują zaburzenia psychiczne z objawami wytwórczymi. Mniej typowe
sÄ… objawy oponowe. Opisano nietypowe przebiegi toksoplazmozy CUN
u pacjentów z zespołem rekonstrukcji immunologicznej, jak też toksopla-
zmozowe zapalenie siatkówki i naczyniówki.
Toksoplazmoza mózgu występuje u pacjentów z liczbą limfocytów CD4
<100/źl. U chorego w przypadku objawów ogniskowych z CUN należy
wykonać badanie rezonansu magnetycznego głowy (względnie tomografię
komputerową), które potwierdzają rozpoznanie. Mniejsze znaczenie dia-
HIV/AIDS  PODRĘCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
62
gnostyczne mają badania płynu mózgowo-rdzeniowego, PCR, bioptyczne
mózgu czy serologiczne.
Wszyscy zakażeni HIV z liczbą limfocytów CD4 <100/źl oraz obec-
nością przeciwciał w klasie IgG wymagają profilaktyki pierwotnej
przeciwko toksoplazmozie. ProfilaktykÄ™ tÄ™ przerywa siÄ™ w przypadku wzro-
stu liczby limfocytów i utrzymywania się jej >200/źl przez co najmniej
3 miesiące. Sugeruje się również wykonywanie kontrolnych badań rezo-
nansu magnetycznego w tych przypadkach.
Obserwacje nawrotów toksoplazmozy mózgu po pięciu latach od wystą-
pienia, mimo liczby limfocytów CD4 >200/źl, wskazują, że nie odzwier-
ciedla ona odporności przeciwko tej chorobie. Oceniając w tych przypad-
kach specyficzną odporność przeciwko toksoplazmozie testem ELISPOT,
wykazano jej brak u 20% pacjentów leczonych antyretrowirusowo. Wyda-
je się, że w niedalekiej przyszłości test ten może selekcjonować kandyda-
tów do wtórnej profilaktyki przeciw tej chorobie.
Kryptosporydioza
To zarażenie jelitowe przenoszone drogą fekalno-oralną wywoływa-
ne jest przez wewnątrzkomórkowy pasożyt Cryptosporidium parvum,
którego genotyp 1 obecnie nosi nazwę Cryptosporidium hominis.
Kryptosporydia stanowią jedną z najczęstszych przyczyn biegunek na
świecie zarówno u osób immunokompetentnych, jak i z upośledzoną
odpornością. O ile u pierwszych biegunka tej etiologii trwa zwykle
kilka dni, u zakażonych HIV z głębokim upośledzeniem odporności
(liczba limfocytów CD4 <50/źl) może stanowić stan zagrożenia życia
z powodu przewlekłej, dużej utraty płynów i elektrolitów.
Ponad 20 wypróżnień dziennie doprowadza do odwodnienia i zaburzeń
w zakresie gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, występują bo-
lesne parcia na stolec, nudności i wymioty, nierzadko dochodzi do zajęcia
dróg żółciowych i trzustki.
Potwierdzeniem rozpoznania jest wykrycie pasożytów w kale chorego
(wymaga to specjalistycznego laboratorium).
Inne zarażenia
Mikrosporydioza (Microsporidium), izosporoza (Isospora belli), cy-
klosporoza (Cyclospora) to choroby, których głównym objawem są bie-
gunki. Ich przebieg jest ściśle związany ze stopniem degradacji układu
immunologicznego. U osób wysoce immunoniekompetentnych choroby
te przybierają postać cholerowatą, prowadząc do odwodnienia i wynisz-
ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
63
czenia. Zarażenia mogą dotyczyć wszystkich części przewodu pokarmo-
wego, dlatego niekiedy pojawia siÄ™ cholestaza w obrazie choroby. Diagno-
styka polega na poszukiwaniu pasożytów w próbkach świeżo pobranego
lub konserwowanego formaliną stolca. Niekiedy poszukujemy pasożytów
w bioptatach jelit.
Zakażenia wirusowe
Zakażenia wirusami Herpes
Wśród tych najczęściej występujących zakażeń wirusowych w przebiegu
AIDS dominujÄ… oba typy HSV, wirus cytomegalii (CMV), Varicella-zoster
virus (VZV) oraz HHV4 (EBV). Występują u nich również HHV-6 oraz
HHV-8 związany z mięsakiem Kaposiego (KS-HV).
Wspólną cechą tych wirusów jest zdolność przetrwania w stanie zakażenia
utajonego. Wystąpienie objawów choroby jest zazwyczaj wynikiem jego re-
aktywacji w wyniku obniżenia sprawności układu immunologicznego.
Zakażenia wirusem opryszczki
Wirusy Herpes simplex powodują najczęściej zmiany skórne i śluzówko-
we, rzadziej zapalenia przełyku lub mózgu. Choroby są wynikiem reakty-
wacji wirusa, którego wykrywa się u 95% zakażonych HIV. W przypadkach
znacznie upośledzonej odporności obserwuje się przewlekanie przebiegu
choroby, ciężki przebieg i nawroty.
ObejmujÄ… one:
" przenoszone drogą bliskich kontaktów zakażenia wirusem opryszczki
pospolitej typu 1 (HSV-1), wywołujące opryszczkę wargową, zmiany
pęcherzykowe na języku, dziąsłach i błonie śluzowej policzków,
" przenoszone drogą płciową  typu 2 (HSV-2)  powodujące zmiany na
prąciu, sromie, w pochwie i okolicy odbytu; zakażenia HSV-2 sprzyjają
transmisji zakażeń HIV oraz innych chorób przenoszonych drogą płciową.
Przewlekłe zakażenia HSV szerzą się wraz z obniżaniem odporności,
uogólnione dotyczą pacjentów z liczba limfocytów CD4 <100/źl. W tych
przypadkach występują owrzodzenia przełyku, zapalenia mózgu, zapalenie
rogówki i naczyniówki oraz oskrzeli i płuc.
Typowe wykwity pęcherzykowe etiologii HSV charakteryzuje świąd
i pieczenie. Zajęcie śluzówek jamy ustnej może zaburzać przyjmowanie po-
karmów; wykwity w okolicy odbytu i narządów płciowych są przyczyną
bólu przy oddawaniu moczu i stolca. Często tym stanom towarzyszy po-
większenie regionalnych węzłów chłonnych.
HIV/AIDS  PODRĘCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
64
Rozpoznanie opiera się w większości przypadków na obrazie klinicz-
nym, w postaci rozsianej pomocne są badania histologiczne zajętych na-
rządów. W przypadku zapalenia mózgu zmiany w płynie mózgowo-rdze-
niowym sÄ… niecharakterystyczne.
Zakażenia cytomegalowirusem
Szacuje się, że zakażenia CMV są rozpoznawane u 40% chorych na
AIDS, podczas gdy badania autopsyjne wskazują na ich występowanie
nawet wśród 90% badanych. W podobnym odsetku wykrywa się swoiste
przeciwciała w przeciętnej populacji.
Niemal u co piątego chorego na AIDS występuje zapalenie siatkówki
i naczyniówki tej etiologii. Choroba pojawia się w okresie obniżenia się
liczby limfocytów CD4 <50/źl. W przeszłości była jedną z częściej towa-
rzyszących AIDS chorób, prowadzącą do ślepoty u 30% pacjentów. Obec-
nie spotyka się ją wraz z ostrym zapaleniem ciała szklistego w przebiegu
zespołu rekonstrukcji immunologicznej. Podobnie jak toksoplazmoza mó-
zgu, jest reaktywacją wcześniejszego zakażenia. Nieodwracalne zaburze-
nia widzenia, do ślepoty włącznie, przesądzają o randze tej choroby także
w erze terapii antyretrowirusowej.
Objawem zapalenia siatkówki są zaburzenia widzenia pod postacią jed-
nostronnego ograniczenia pola widzenia, obniżonej ostrości wzroku oraz
mroczków przed oczami, którym mogą towarzyszyć stany podgorączkowe
oraz spadek masy ciała. W zaawansowanych przypadkach choroba zaczy-
na się nagłą ślepotą jednego oka.
Diagnozę potwierdza występowanie charakterystycznych zmian na dnie
oka, dlatego tak ważne jest, aby wykonywał je doświadczony okulista. Ba-
danie to powinno być systematycznie powtarzane. Nie wolno bagatelizować
żadnych zaburzeń wzroku, gdyż wczesne leczenie hamuje progresję choroby.
Inna manifestacja kliniczna rozsianego zakażenia CMV występuje rzad-
ko, dotyczy płuc, przełyku, okrężnicy oraz centralnego układu nerwowego.
CMV niekiedy wywołuje zapalenie płuc, które z zasady nastręcza po-
ważnych problemów diagnostycznych. Obraz radiologiczny płuc jest
w tych przypadkach typowy dla zapalenia śródmiąższowego.
CMV u 5 10% zakażonych HIV wywołuje zapalenie przełyku, jelita
grubego, błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, a także dróg żółciowych
i trzustki. W przypadku różnicowania zapaleń przełyku rutynowo uwzględ-
nia się tę etiologię. Poza bólami i trudnościami przy połykaniu pokarmów
typowe dla tej choroby są napadowe bóle za mostkiem, pozostające bez
związku z przyjmowaniem pokarmów. Podstawą rozpoznania jest badanie
ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
65
endoskopowe z pobraniem wycinków błony śluzowej. W obrazie histo-
patologicznym występują nacieki zapalne i typowe wtręty w komórkach
jednojÄ…drzastych ( sowie oczy ).
Inną manifestacją kliniczną zakażeń CMV jest zapalenie mózgu
o ostrym lub podostrym przebiegu, zapalenie rdzenia kręgowego, zapalenie
wielonerwowe, a także CMV ventriculitis (choroba dotyczy komór móz-
gu, nie serca). W przebiegu zajęcia układu nerwowego występuje narasta-
jące otępienie, stany pobudzenia lub śpiączka, autyzm przy współistnieniu
u części chorych objawów ogniskowych, niedowłady, zaburzenia czucia,
porażenie zwieraczy, arefleksja itd. W konsekwencji niemal wszystkie ob-
jawy ze strony centralnego i obwodowego układu nerwowego mogą być
etiologii CMV. Niekiedy przebieg choroby jest jeszcze mniej charaktery-
styczny, ograniczony do gorÄ…czki i wyniszczenia. Podejrzewa siÄ™ ponadto,
że CMV może wywoływać niewydolność nadnerczy.
Pomocne w rozpoznaniu mogą być wyniki badania mikroskopowego
bioptatu płuca, oznaczenie materiału genetycznego wirusa w popłuczy-
nach drzewa oskrzelowego oraz wykluczenie innych przyczyn choroby.
Podkreśla się, że nawet dysponowanie najnowszymi technikami diagno-
stycznymi w wielu przypadkach nie pozwala na rozpoznanie etiologii
choroby, gdyż ciągle odsetek zakażeń CMV wykrytych w wyniku badań
autopsyjnych znacznie przewyższa wyniki badań klinicznych.
Zakażenia wirusem półpaS
ca
Półpasiec jest reaktywacją wcześniejszego zakażenia wirusem ospy
wietrznej. Występuje w postaci ograniczonej u zakażonych HIV z niewiel-
kim upośledzeniem odporności oraz rozsianej u chorych z niższą liczbą
limfocytów CD4. U tych ostatnich przebiega pod postacią oczną z zaję-
ciem gałęzi nerwu trójdzielnego i rogówki oraz pod postacią uszną z za-
jęciem zwoju kolanka. Najgroz
niejszą manifestacją zakażenia jest zapa-
lenie martwicze siatkówki. Powikłania neurologiczne mogą obejmować
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, zapalenie rdzenia, a także
zajęcie innych nerwów czaszkowych.
Często objawami prodromalnymi są bóle głowy, złe samopoczucie
i światłowstręt, najczęściej bez gorączki. Miejsca objęte zmianami skór-
nymi charakteryzuje początkowo przeczulica, następnie pojawia się świąd
skóry i ból. Pęcherzykowe wykwity, najczęściej umiejscowione po jednej
stronie ciała, mają tendencję do zlewania się, nierzadko dołącza do nich
komponenta krwotoczna lub nadkażenia bakteryjne. Często obserwuje się
długotrwały zespół bólowy oporny na leczenie.
HIV/AIDS  PODRĘCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
66
Diagnostyka typowych postaci półpaśca nie sprawia trudności. W przy-
padkach wÄ…tpliwych rozstrzygajÄ…ce jest badanie wirusologiczne wymazu
z pęcherzyków lub w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
badanie płynu mózgowo-rdzeniowego metodą PCR. Pomocne w tych
przypadkach jest także badanie metodą rezonansu magnetycznego. Półpa-
siec oczny i uszny wymagajÄ… konsultacji okulistycznej i laryngologicznej.
Zakażenie EBV
Kolejny wirus z tej grupy oznaczony symbolem HHV4 zwany był daw-
niej wirusem Epsteina-Barra. EBV ujawnia się na różnych etapach zaka-
żenia HIV. Może to być zakażenie pierwotne, aczkolwiek bardzo rzad-
kie ze względu na szerokie rozpowszechnienie zakażeń w populacji, jak
i reaktywacja, która dominuje. Wczesnym wykładnikiem zakażenia jest
leukoplakia włochata, choroba patognomoniczna dla zakażenia HIV. Są
to samoograniczające się naloty na języku wywołane replikacją EBV
w komórkach nabłonkowych. Zmiany przypominają często powierzchnię
rÄ™cznika frotté. ChÅ‚oniak Burkitta jest chorobÄ… wskaz
nikowÄ….
Zakażenia JC Papovaviridae
Wirus ten jest odpowiedzialny za wywoływanie postępującej, wielo-
ogniskowej leukoencefalopatii, która jest ciężką demielinizacyjną chorobą
centralnego układu nerwowego. Utajone zakażenie tym wirusem dotyczy
80% populacji, jego reaktywacji sprzyja immunosupresja. Zakażenie CUN
dotyczy głównie oligodendrocytów. Powoduje wieloogniskowe, uchwytne
makroskopowo zmiany demielinizacyjne głównie w istocie białej półkul
mózgu. Niekiedy zmiany występują także w móżdżku i w istocie szarej.
Największe ryzyko tej choroby dotyczy pacjentów z liczbą limfocytów
CD4 <100/źl. W odróżnieniu od innych zakażeń oportunistycznych czę-
stość PML nie uległa istotnej zmianie w dobie leczenia ARW, pozostając
jednÄ… z przyczyn uszkodzenia CUN u chorych na AIDS.
Jej objawy kliniczne są ściśle związane z lokalizacją zmian demielini-
zacyjnych. Występują także zaburzenia funkcji poznawczych prowadzące
do otępienia, porażenia połowicze, zaburzenia mowy oraz drgawki, upo-
śledzenie widzenia, a nawet ślepota. W początkowym okresie dominują
zaburzenia koordynacji ruchowej. W odróżnieniu od neurotoksoplazmozy
choroba najczęściej przebiega bez gorączki i bólu głowy.
Rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniami obrazowymi. W MRI
wykrywa się ogniska hypodensyjne w różnych obszarach mózgu niedają-
ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
67
ce efektu masy i nieulegajÄ…ce wzmocnieniu po podaniu kontrastu. Rozpo-
znanie wymaga doświadczenia i różnicowania ze zmianami w zakażeniu
HHV-6 i HIV-leukoencefalopatii. Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym
sÄ… niecharakterystyczne, aczkolwiek pleocytoza >100 wyklucza rozpozna-
nie PML. Zaleca się badanie płynu w kierunku obecności materiału gene-
tycznego wirusa. Badania te powinny być jednak prowadzone w wyspe-
cjalizowanych w diagnostyce JCV laboratoriach. Niewykrycie materiału
genetycznego nie wyklucza rozpoznania. W wyjÄ…tkowych przypadkach
zaleca się wykonanie stereotaktycznej biopsji mózgu.
Najczęściej choroba przebiega bardzo progresywnie, prowadząc do nie-
korzystnego zejścia w ciągu kilku miesięcy.
Zakażenia bakteryjne
Bakteryjne zapalenia płuc
Wśród chorób definiujących AIDS uwzględnia się nawracające (przy-
najmniej dwa razy w roku) bakteryjne zapalenia płuc potwierdzone ra-
diologicznie i bakteriologicznie. Występują one również u pacjentów za-
każonych HIV z liczbą limfocytów CD4 około 200/źl, szczególnie często
u narkomanów przyjmujących środki odurzające drogą dożylną.
Najczęściej hodowanymi bakteriami w tych przypadkach są Pneumo-
coccus i Haemophilus influenzae. U młodszych pacjentów stwierdzano
zapalenia płuc etiologii Mycoplasma pneumoniae, w innych przypadkach
także Klebsiella, Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa, rza-
dziej Legionella.
Choroba zaczyna siÄ™ zwykle burzliwie  wysokÄ… gorÄ…czkÄ… i silnym, pro-
duktywnym kaszlem, z czasem dołącza się ból podczas oddychania, rzad-
ko występuje duszność.
Typowe w badaniu przedmiotowym są duże zmiany osłucho-
we (w odróżnieniu od zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocy-
stis jiroveci). Potwierdzeniem rozpoznania sÄ… typowe zmiany zapalne
w płucach oraz dodatnie posiewy krwi i plwociny. W badaniach ogólnych
obserwuje się podwyższone wartości białka ostrej fazy (CRP).
Posocznica salmonelozowa
Opisano przypadki występujące w Europie Południowej i Afryce w wyni-
ku spożycia pokarmu, szczególnie drobiu zakażonego szczepami non-typho-
id Salmonella pod postaciÄ… nawrotowej posocznicy z zapaleniem rdzenia,
ropni płuc, odmiedniczkowego zapalenia nerek i zapalenia opon mózgowo-
-rdzeniowych.
HIV/AIDS  PODRĘCZNIK DLA LEKARZY I STUDENTÓW
68
Pacjenci są często w ciężkim stanie ogólnym. Występują u nich dreszcze
i wysoka gorączka, często także objawy wstrząsu septycznego. Biegunka
występuje rzadko. Z posiewów krwi hodowano enteropatogenne pałeczki
S. enteritidis i S. typhimurium.
ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE
69