& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..
..................................................................... / /
rok / year / 3>4 miesiąc / month / dzień / day /
(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /
<5AOF
(stamp of the authority accepting the application) /
(?5G0BL >@30=0, :>B>@K9 ?@8=8<05B 70O2;5=85)
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) / (<5AB>
8 40B0 ?>40G8 70O2;5=8O)
Fotografia małżonka, w
imieniu
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem na stronie 15 i 16. którego
wnioskodaw
Fotografia
Before filling in the application form, please read the instructions on page 15 i 16. ca składa
wnioskodawcy /
5@54 70?>;=5=85< 70O2;5=8O =5>1E>48<> >7=0:><8BLAO A @07JOA=5=85< =0 AB@. 15 i 16. niniejszy
Photograph of the
wniosek /
applicant /
Photograph of the
$>B>3@0D8O 70O28B5;O
applicant s
spouse on behalf of whom
(4,5 cm x 3,5 cm)
he/she applies /
$>B>3@0D8O AC?@C30 (8),
>B 8<5=8 :>B>@>3> (>9)
70O28B5;L ?>40QB
=0AB>OI55 70O2;5=85
(4,5 cm x 3,5 cm)
WNIOSEK O NADANIE STATUSU UCHODy
CY /
APPLICATION FOR GRANTING THE REFUGEE STATUS /
/    !""#! &
do Szefa Urzędu do Spraw Cudzoziemców /
to the Head of the Office for Foreigners /
;025 #?@02;5=8O ?> 45;0< =>AB@0=F52
Miejsce na fotografie małoletnich dzieci, w imieniu których wnioskodawca składa niniejszy wniosek /
Place for the photos of minor children on behalf of whom the alien applies /
5AB> =0 D>B>3@0D88 =5A>25@H5==>;5B=8E 45B59, >B 8<5=8 :>B>@KE 70O28B5;L ?>40QB 70O2;5=85
Wnoszę o nadanie statusu uchodz
cy, zgodnie z ustawą z dnia 13 czerwca 2003 r. o
udzielaniu cudzoziemcom ochrony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2006 r.
Nr 234, poz. 1695, z póz
n. zm).
I request to grant the status of refugee in the meaning of the Act of 13 June 2003 on
granting protection to aliens in the territory of the Republic of Poland (Official Journal of 2006,
No 234, item 1695 as amended).
>40N 70O2;5=85 > ?@87=0=88 AB0BCA0 1565=F0, A>3;0A=> 70:>=y >B 13 8N=O 2003 3.
> ?@54>AB02;5=88 8=>AB@0=F0< >E@0=K =0 B5@@8B>@88 5A?C1;8:8 >;LH0
(0:>=>40B5;L=K9 25AB=8: >B 2006 3., ! 234, ?>7. 1695 A ?>74. 87<.).
.......................................................................................
podpis wnioskodawcy / signature of the applicant / ?>4?8AL
70O28B5;O
-1-
Niniejszy wniosek składam także w imieniu / I lodge this application also on behalf of / / ?>40N =0AB>OI55 70O2;5=8e B0:65
>B 8<5=8:
a) małżonka / a spouse / AC?@C30(8): ............................................................................................................................................................
b) małoletnich dzieci / minor children / =5A>25@H5==>;5B=8E 45B59: .................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................
podpis wnioskodawcy / signature of the applicant / ?>4?8AL 70O28B5;O
Oświadczam, że wyrażam zgodę na to, by niniejszy wniosek dotyczył także mnie oraz moich małoletnich dzieci. / I declare
that I agree to this application be applied also to me and my minor children. / 0O2;ON, GB> 2K@060N A2>5 A>3;0A85, GB>1K
=0AB>OI55 70O2;5=85 :0A0;>AL B0:65 <5=O ;8G=> 8 <>8E =5A>25@H5==>;5B=8E 45B59.
.......................................................................................
podpis małżonka wnioskodawcy / signature of the
applicant s spouse / ?>4?8AL AC?@C30(8) 70O28B5;O
A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA /  !,+ +
!" &
1. Imiona i nazwisko w języku ojczystym / Names and surnames in mother language / <5=0 8 D0<8;8O =0 @>4=>< O7K:5:
.......................................................................................................................................................................................................................................
2. Nazwisko / Surname / $0<8;8O:
3. Nazwisko rodowe / Family names /
>4>20O D0<8;8O:
4. Imię (imiona) / Name (Names) / <O
(8<5=0):
5. Inne używane poprzednio nazwiska (proszę podać okoliczności zmiany nazwiska) / Other previously used surnames (please state the reasons for
changing the surname) / @C385 D0<8;88, :>B>@K5 @0=LH5 =>A8; 70O28B5;L (?@>AL10 >?8A0BL >1AB>OB5;LAB20 87<5=5=8O D0<8;88):
6. Imię ojca / Father's name / <O >BF0:
7. Imię matki / Mother's name / <O
<0B5@8:
/ / 9. Płeć / Sex / >;:
8. Data urodzenia lub wiek /
rok / year / 3>4 miesiąc / month / dzień / day / 45=L
Date of birth or age /
<5AOF
0B0 @>645=8O 8;8 2>7@0AB:
........................................... lat / years old/ ;5B
10. Miejsce urodzenia / Place of birth / 5AB> @>645=8O:
a) kraj / country / AB@0=0:
b) region (prowincja) / region
(province) / @09>= (>1;0ABL):
c) miejscowość / town / <5AB=>ABL:
-2-
11. Rysopis / Description / ?8A0=85 2=5H=>AB8:
cm / A<
Wzrost / Height / >AB: Kolor oczu /
Colour of eyes / &25B 3;07:
Znaki szczególne / Special marks /
A>15==K5 ?@8<5BK:
12. Obywatelstwo (obywatelstwa) /
Citizenship (s) / @0640=AB2>
(3@0640=AB20):
13. Narodowość / Nationality / 0F8>=0;L=>ABL:
14. Rasa lub pochodzenie etniczne / Race or ethnic origin / 0A0 8;8 ?@8=04;56=>ABL : MB=8G5A:>9 3@C??5:
15. Wyznanie / Religion /
5@>8A?>2540=85:
16. Stan cywilny / Marital status /
!5<59=>5 ?>;>65=85:
17. Kraj pochodzenia / Country of
origin / !B@0=0 ?@>8AE>645=8O:
18. Ostatnie miejsce zamieszkania w kraju pochodzenia / Last place of residence in the country of origin / >A;54=55 <5AB> ?@>6820=8O 2 AB@0=5
?@>8AE>645=8O:
Region (prowincja) / Region
(province) / 09>= (>1;0ABL):
Miejscowość / Town / 5AB=>ABL:
Okres od / Period from / 5@8>4 c: Do / To /
>:
19. Wykształcenie / Education /
1@07>20=85:
20. Ostatnie miejsce pracy w kraju pochodzenia / Last place of employment in the country of origin / >A;54=55 <5AB> @01>BK 2 AB@0=5
?@>8AE>645=8O:
Zawód wykonywany / actual
profession / @>D5AA8O:
Nazwa zakładu pracy / Name of the
employer / 0720=85 <5AB0 @01>BK:
Miejscowość / Town / 5AB=>ABL:
Okres od / Period from / 5@8>4 c: Do / To
/ >:
21. Czy odbył(a) Pan(i) służbę wojskową w kraju pochodzenia? / Did you serve in the military in the country of origin? / @>E>48;8 ;8 K
2>5==CN A;C61C 2 AB@0=5 ?@>8AE>645=8O?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
 jeżeli tak, proszę podać okres i miejsce służby oraz nazwę jednostki / if the answer is positive, please state the period and place of military service
and the name of the military unit / 5A;8 40, ?@>AL10 C:070BL ?5@8>4 8 <5AB> A;C61K, 0 B0:65 =0720=85 G0AB8:
......................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................
-3-
22. Proszę określić swój obecny stan zdrowia / Please define your present health condition / @>AL10 >?@545;8BL A2>5 A>AB>O=85 74>@>2LO
2 =0AB>OI55 2@5<O:
a) przebyte poważne choroby i operacje / major diseases and surgeries / ?5@5=5A5==K5 A5@L57=K5 1>;57=8 8 >?5@0F88:
...................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
b) choroby przewlekłe / chronic diseases / E@>=8G5A:85 1>;57=8:
...................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................
c) jeżeli jest Pan(i) osobą niepełnosprawną, proszę określić, na czym ta niepełnosprawność polega / if you are a disabled person,
please identify the disability / 2 A;CG05 5A;8 K O2;O5B5AL 8=20;84><, ?@>AL10 C:070BL, 2 G5< 70:;NG05BAO 8=20;84=>ABL:
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
B. INNE DANE DOTYCZ
CE CUDZOZIEMCA NIEZB
DNE DO PRZEPROWADZENIA
POST
POWANIA O NADANIE STATUSU UCHODy
CY / OTHER DATA CONCERNING THE FOREIGNER
NECESSARY TO CONDUCT PROCEEDINGS TO GRANT REFUGEE STATUS /  #/ $ &/ 
!" &, %/ /  /  &# + O   !""#! &
1. Czy ubiegał(a) się Pan(i) wcześniej o nadanie statusu uchodz
cy w Rzeczypospolitej Polskiej lub w innym kraju? / Have you ever applied for
granting the refugee status in the Republic of Poland or any other country? / %>40B09AB2>20;8 ;8 K @0=55 > ?@87=0=88 AB0BCA0 1565=F0
2 5A?C1;8:5 >;LH5 8;8 2 4@C3>9 AB@0=5?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
 jeżeli tak, proszę podać / if the answer is positive, please state / 5A;8 40, ?@>AL10 C:070BL:
Kraj / Country / !B@0=0 Rok / Year / Rodzaj decyzji (pozytywna, negatywna, brak decyzji) / Type of the decision (positive,
>4 negative, no decision) / 84 @5H5=8O (?>;>68B5;L=>5,
>B@8F0B5;L=>5, >BACBAB285 @5H5=8O)
2. Posiadane dokumenty, wydane przez władze kraju pochodzenia / Held documents issued by the authorities of the country of origin /
<5NI85AO 4>:C<5=BK, 2K40==K5 >@30=0<8 2;0AB8 AB@0=K ?@>8AE>645=8O:
a) dokument podróży / travel document / ?@>574=>9 4>:C<5=B:
Nazwa dokumentu / Name of the
document / 0720=85 4>:C<5=B0:
Seria / Numer / Number /
Series / !5@8O: ><5@:
Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / /
rok / year / 3>4 miesiąc / month / dzień/ day / rok / year / 3>4 miesiąc / month dzień / day /
issue / 0B0 2K40G8: Expiry date / 0B0
<5AOF 45=L / <5AOF 45=L
8AB5G5=8O A@>:0
459AB28B5;L=>AB8:
Organ wydający / Issued by / @30=
2K40G8 4>:C<5=B0:
Liczba wpisanych osób / Number of entered
individuals / >;8G5AB2> 2?8A0==KE ;8F:
-4-
b) inne dokumenty potwierdzające tożsamość / other documents confirming the identity / 4@C385 4>:C<5=BK, C4>AB>25@ONI85 ;8G=>ABL:
3. Posiadane dokumenty, wydane przez władze Rzeczypospolitej Polskiej / Held documents issued by the authorities of the Republic of
Poland / <5NI85AO 4>:C<5=BK, 2K40==K5 >@30=0<8 2;0AB8 5A?C1;8:8 >;LHa:
a) karta pobytu / residency card /
k0@B0 ?@51K20=8O:
Seria / Series / Numer / Number /
!5@8O: ><5@:
/ /
Data wydania / / / Data upływu ważności /
rok / year / 3>4 miesiąc / month / <5AOF dzień / day rok / year / 3>4 miesiąc / month dzień /
Date of issue / Expiry date / 0B0
/ 45=L / <5AOF day / 45=L
0B0 2K40G8: 8AB5G5=8O A@>:0
459AB28B5;L=>AB8:
Organ wydający / Issued by / @30=
2K40G8 4>:C<5=B0:
Liczba wpisanych osób/ Number of entered individuals /
>;8G5AB2> 2?8A0==KE ;8F:
b) inne dokumenty potwierdzające tożsamość / other documents confirming the identity / 4@C385 4>:C<5=BK, C4>AB>25@ONI85 ;8G=>ABL:
4. Znajomość języków / Knowledge of languages / =0=85 O7K:>2:
a) ojczysty / mother - tongue / @>4=>9
O7K::
b) inne (dotyczy języków, w których wnioskodawca jest w stanie swobodnie się porozumieć) / other (applies to languages, in which the applicant
can speak freely) / 4@C385 O7K:8 (:0A05BAO O7K:>2, =0 :>B>@KE 70O28B5;L <>65B A2>1>4=> >1I0BLAO):
C. DANE DOTYCZ
CE WYJAZDU Z KRAJU POCHODZENIA / DATA CONCERNING THE DEPARTURE FROM
THE COUNTRY OF ORIGIN / $ &/  +  !" +  !%/
1. Data wyjazdu / Date of departure / / /
rok / year / 3>4 miesiąc / month / dzień/ day /
0B0 2K5740:
<5AOF 45=L
legalny / legal / ;530;L=K9 nielegalny / illegal / =5;530;L=K9
2. Sposób wyjazdu / Method of
departure/ !?>A>1 2K5740*:
3. Nazwa miejsca przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Name of the place of crossing the border of the country of origin / 0720=85 ?C=:B0
?5@5A5G5=8O 3@0=8FK AB@0=K ?@>8AE>645=8O:
4. Środek transportu użyty do przekroczenia granicy kraju pochodzenia / Transportation used to cross the border of the country of origin /
"@0=A?>@B=>5 A@54AB2>, :>B>@>5 1K;> 8A?>;L7>20=> 4;O ?5@5A5G5=8O 3@0=8FK AB@0=K ?@>8AE>645=8O:
5. Dokument uprawniający do opuszczenia kraju pochodzenia (jeżeli jest inny niż wskazany w części B) / Documents entitling to leave
the country of origin (if other than indicated in Section B) / >:C<5=B, :>B>@K9 405B ?@02> =0 2K574 87 AB@0=K ?@>8AE>645=8O (5A;8 4@C3>9,
G5< C:070==K9 2 G0AB8 B):
-5-
6. Jeżeli miał(a) Pan(i) jakiekolwiek problemy z przekroczeniem granicy kraju pochodzenia, proszę podać szczegóły / If you had any problems
with crossing the border of the country of origin, please provide details /  A;CG05 5A;8 y ac 1K;8 :0:85-=81C4L ?@>1;5<K A ?5@5A5G5=85<
3@0=8FK AB@0=K ?@>8AE>645=8O, ?@>AL10 C:070BL ?>4@>1=>AB8:
7. Czy w okresie ostatnich 5 lat opuszczał(a) Pan(i) kraj pochodzenia? / Did you leave the country of origin within the last 5 years? / K5760;8 ;8
K 2 B5G5=85 ?>A;54=8E ?OB8 ;5B 87 AB@0=K ?@>8AE>645=8O?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
 jeżeli tak, proszę podać kiedy, na jak długo, do jakiego kraju, w jakim celu / if the answer is positive, please state for how long, to which country
and for what purpose / 5A;8 40, ?@>AL10 C:070BL :>340, =0 :0:>5 2@5<O, 2 :0:CN AB@0=C, A :0:>9 F5;LN:
8. Wizy lub zezwolenia na pobyt wydane wnioskodawcy oraz osobom, w imieniu których wnioskodawca składa niniejszy wniosek przez organy
innych państw / Visas or residence permits issued to the applicant or persons of behalf of whom the alien applies by authorities of other countries /
87K 8 @07@5H5=8O =0 ?@51K20=85, 2K40==K5 70O28B5;N 8 ;8F0<, >B 8<5=8 :>B>@KE 70O28B5;L ?>405B =0AB>OI55 70O2;5=85 >@30=0<8 4@C38E
AB@0=:
D. DANE DOTYCZ
CE WJAZDU I POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / DATA
CONCERNING THE ENTRY AND STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND /
$ &/  *   +  "  "  !# ,(A
1. Czy w okresie ostatnich 5 lat przebywał(a) Pan (i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been staying in the territory of the
Republic of Poland within last 5 years? / @51K20;8 ;8 K 2 B5G5=85 ?>A;54=8E ?OB8 ;5B =0 B5@@8B>@88 5A?C1;8:8 >;LH8?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
 jeżeli tak, proszę podać okres i cel pobytu / if the answer is positive, please state the period and purpose of visit / 5A;8 40, ?@>AL10 C:070BL ?5@8>4
2@5<5=8 8 F5;L ?@51K20=8O:
2. Czy wobec Pana (Pani) osoby wydano decyzję o wydaleniu lub zobowiązaniu do opuszczenia terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have
you been issued any decision concerning your expulsion or the obligation to leave the territory of the Republic of Poland? / K;> ;8 2K40=>
?> >B=>H5=8N : 0< @5H5=85 > 2KAK;:5 8;8 >1O70==>AB8 ?>:8=CBL 5A?C1;8:C >;LH0?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
 jeżeli tak, proszę podać okoliczności / if the answer is positive, please describe the circumstances / 5A;8 40, ?@>AL10 C:070BL, ?@8 :0:8E
>1AB>OB5;LAB20E:
-6-
3. Dane dotyczące podróży do Rzeczypospolitej Polskiej / Your personal details concerning the travel to the Republic of Poland / =D>@<0F8O >
?>574:5 2 5A?C1;8:C >;LHa:
a) kraje tranzytu (proszę wskazać, z którego kraju nastąpił wjazd na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) / transit countries (please indicate,
which country did you enter the territory of the Republic of Poland from) / B@0=78B=K5 AB@0=K (?@>AL10 C:070BL, 87 :0:>9 AB@0=K 1K;
>ACI5AB2;5= 2J574 =0 B5@@8B>@8N 5A?C1;8:8 >;LHa):
b) środki transportu / means of transport / B@0=A?>@B=K5 A@54AB20:
c) kraj ostatniego pobytu po wyjez
dzie z kraju pochodzenia, z uwzględnieniem charakteru i celu pobytu / country of the last stay after leaving the
country of origin including the nature and purpose of a visit / AB@0=0 ?>A;54=53> ?@51K20=8O ?>A;5 2K5740 87 AB@0=K ?@>8AE>645=8O A CG5B><
E0@0:B5@0 8 F5;8 ?@51K20=8O:
4. Dane dotyczące ostatniego wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Data concerning the last entry to the territory of the Republic of
Poland / =D>@<0F8O >B=>A8B5;L=> ?>A;54=53> 2J5740 =0 B5@@8B>@8N 5A?C1;8:8 >;LHa:
a) data wjazdu / date of entry / 40B0 2J5740:
b) miejsce wjazdu /place of entry / <5AB>
2J5740:
c) sposób wjazdu / method of entry / A?>A>1 2J5740*:
legalny / legal / ;530;L=K9 nielegalny / illegal / =5;530;L=K9
d) dokument uprawniający do wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (jeżeli jest inny niż wskazany w części B) / document entitling
to entry the territory of the Republic of Poland (if other than indicated in Section B) / >:C<5=B, :>B>@K9 405B ?@02> =0 2J574 =0 B5@@8B>@8N
5A?C1;8:8 >;LH8 (5A;8 4@C3>9, G5< C:070==K9 2 G0AB8 B):
5. Dane dotyczące aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Data concerning the current stay in the territory of the Republic of
Poland / =D>@<0F8O >B=>A8B5;L=> ?@51K20=8O 2 =0AB>OI55 2@5<O =0 B5@@8B>@88 5A?C1;8:8 >;LHa*:
legalny / legal / ;530;L=>5 nielegalny / illegal / =5;530;L=>5
 jeżeli legalny, proszę podać podstawę pobytu (wiza, zezwolenie na zamieszkanie na czas oznaczony, inna) / if legal, please state the legal grounds
of the visit (visa, temporary residency permit, other) / 2 A;CG05 5A;8 ;530;L=K9, ?@>AL10 C:070BL >A=>20=85 4;O ?@51K20=8O (2870, @07@5H5=85 =0
?@>6820=85 2 B5G5=85 >?@545;5==>3> 2@5<5=8, 4@C3>5):
 jeżeli nielegalny, proszę podać dzień, od którego pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest nielegalny / if illegal, please state date, as of
which the stay in the territory of the Republic of Poland is illegal / 2 A;CG05 5A;8 =5;530;L=K9, ?@>AL10 C:070BL 45=L, c :>B>@>3> ?@51K20=85 =0
B5@@8B>@88 5A?C1;8:8 >;LHa O2;O5BAO =5;530;L=K<:
/ /
rok / year / 3>4 miesiąc / month / <5AOF dzień/ day /
45=L
6. Czym się Pan(i) zajmował(a) od momentu wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do chwili obecnej? / What have you been doing
since your arrival on the territory of the Republic of Poland until now? / '5< K 70=8<0;8AL c <><5=B0 2J5740 =0 B5@@8B>@8N 5A?C1;8:8
>;LHa ?> =0AB>OI55 2@5<O?
-7-
7. Miejsce pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of residence in the territory of the Republic of Poland / 5AB> ?@51K20=8O =0
B5@@8B>@88 5A?C1;8:8 >;LHa:
a) miejsce zamieszkania / place of residence / <5AB> ?@>6820=8O:
Miejscowość / Town / 5AB=>ABL:
Ulica / Street / #;8F0:
Numer domu / House No / Numer mieszkania / Apartment No /
><5@ 4><0: ><5@ :20@B8@K:
Kod pocztowy / Postal code /
>GB>2K9 8=45:A:
Nazwa miejsca zamieszkania (mieszkanie prywatne, hotel, dom studencki) / Definition of the place of residence (Private apartment,
hotel, student's hostel) / 08<5=>20=85 <5AB0 ?@>6820=8O (G0AB=0O :20@B8@0, 3>AB8=8F0, ABC45=G5A:>5 >1I568B85):
b) adres do korespondencji, jeśli inny niż wyżej wymieniony / correspondence address (if other than mentioned above) / 04@5A 4;O
:>@@5A?>=45=F88 (2 A;CG05 5A;8 4@C3>9, G5< 2KH5 C:070==K9):
Miejscowość / Town / 5AB=>ABL:
Ulica / Street / #;8F0:
Numer domu / House No / ><5@ Numer mieszkania / Apartment No /
4><0: ><5@ :20@B8@K:
Kod pocztowy / Postal code /
>GB>2K9 8=45:A:
E. OKREŚLENIE ISTOTNYCH ZDARZEC
B
D
CYCH PRZYCZYN
UBIEGANIA SI
O NADANIE STATUSU
UCHODy
CY / IDENTIFICATION OF THE MAJOR EVENTS FORMING THE GROUNDS TO APPLY FOR
REFUGEE STATUS /   !#)!"+% !+", " + //."!/
 ' ' //    !""#! &
1. Proszę podać, wykorzystując dowolną ilość dodatkowych arkuszy, zasadnicze okoliczności, z powodu których ubiega się Pan(i) o
nadanie statusu uchodz
cy w Rzeczypospolitej Polskiej. Proszę podać wszelkie informacje, które uważa Pan(i) za istotne dla Pana(i)
wniosku, a dotyczące Pana(i): rasy, religii, narodowości, przekonań politycznych lub przynależności do określonej grupy
społecznej, przekonań politycznych, spodziewanych prześladowań lub poważnej krzywdy, których doświadczyć może Pan(i) lub
członkowie Pana(i) rodziny ze strony władz kraju pochodzenia lub innych podmiotów (określić jakie). /
Please state, using any number of additional sheets, the essential circumstances, because of which you are applying for refugee status in the
Republic of Poland. Please provide any information which, in your opinion, is important for your application and concerning among others
your race, religion, nationality or ethnic origin, political views, determined social group origin, expected persecutions or serious harm by
the authorities of the country of origin or other actors (please identify), which might be experienced by you or the members of your
family. /
@>AL10 C:070BL, 8A?>;L7CO ?@>872>;L=>5 :>;8G5AB2> 4>?>;=8B5;L=KE ;8AB>2 1C<038, >A=>2=K5 >1AB>OB5;LAB20, ?> ?@8G8=5
:>B>@KE K E>40B09AB2C5B5 > ?@87=0=88 AB0BCA0 1565=F0 2 5A?C1;8:5 >;LHa. @>AL10 C:070BL ?>;=CN 8=D>@<0F8N, :>B>@CN
K AG8B05B5 ACI5AB25==>9 4;O 0H53> 70O2;5=8O, 0 8<5==> :0A0NI85AO 0H59 @0AK, @5;8388, =0F8>=0;L=>AB8, ?>;8B8G5A:8E
C15645=89 8;8 ?@8=04;56=>AB8 : >?@545;5==>9 >1I5AB25==>9 3@C??5, ?@5A;54>20=89 8;8 c5@57=>9 >184K, :>B>@K5 K(8) 8;8
G;5=K 0H59 A5<L8 <>65B5 8A?KB0BL A> AB>@>=K 2;0AB59 AB@0=K ?@>8AE>645=8O 8;8 4@C38E AC1J5:B>2 (?5@5G8A;8BL :0:85).
-8-
2. Proszę wymienić wszelkie dowody (dane osobowe świadków, dokumenty, legitymacje partyjne, materiały prasowe, inne), które dołącza
Pan(i) do niniejszego wniosku / Please list any evidence (witness5s' personal data, documents, party ID cards, press materials, other), which are
attached by you to this application / @>AL10 ?5@5G8A;8BL 2A5 4>:070B5;LAB20 (?5@A>=0;L=K5 40==K5 c2845B5;59, 4>:C<5=BK, ?0@B89=K5 18;5BK,
<0B5@80;K 87 ?@5AAK 8 4@C385), :>B>@K5 2K ?@8;0305B5 : =0AB>OI5<C 70O2;5=8N:
3. Proszę podać wszelkie inne informacje, które Pana(i) zdaniem mogą mieć związek ze złożonym przez Pana(ią) wnioskiem o nadanie statusu
uchodz
cy w Rzeczypospolitej Polskiej, a nie znalazły się we wcześniejszych punktach niniejszego formularza / Please provide any other
information, which in your opinion is relevant to your application to grant refugee status in the Republic of Poland, which have not been disclosed in the
previous sections of this form / @>AL10 ?@54AB028BL 4@C3CN 8=D>@<0F8N, :>B>@0O, ?> 0H5<C <=5=8N, <>65B 8<5BL A2O7L A ?>40==K< 0<8
70O2;5=85< > ?@87=0=88 AB0BCA0 1565=F0 2 5A?C1;8:5 >;LHa 8 :>B>@0O =5 =0H;0 >B>1@065=8O 2 2KH5 ?@82545==KE ?C=:B0E =0AB>OI53>
D>@<C;O@0:
4. Czy był(a) Pan(i) prześladowany(a) w kraju pochodzenia? / Have you ever been persecuted in the country of origin? /
>425@30;8AL ;8 K ?@5A;54>20=8O< 2 AB@0=5 ?@>8AE>645=8O?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
5. Czy brał(a) Pan(i) udział w działaniach wojennych? / Have you ever participated in an armed conflict? / @8=8<0;8 ;8 K
CG0AB85 2 2>5==KE 459AB28OE?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
 jeżeli tak, proszę podać w jakim konflikcie, w jakim okresie i w jaki sposób / if the answer is positive, please identify what conflict and when and
how did you participate / 5A;8 40, ?@>AL10 C:070BL 2 :0:>< :>=D;8:B5, 2 :0:>9 ?5@8>4 8 :0:8< >1@07><:
6. Czy był(a) Pan(i) kiedykolwiek poddany(a) przemocy fizycznej (w tym seksualnej) lub psychicznej? / Have you ever been
subjected to physical (including sexual) or mental violence? / >425@30;8AL ;8 K :>340-=81C4L D878G5A:><C (2 B>< G8A;5
A5:AC0;L=><C) 8;8 ?A8E8G5A:><C =0A8;8N?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
 jeżeli tak, proszę podać okoliczności / if the answer is positive, please describe the circumstances / 5A;8 40, ?@>AL10 C:070BL >1AB>OB5;LAB20:
-9-
7. Czy był(a) Pan(i) kiedykolwiek zatrzymany(a) lub aresztowany(a)? / Have you ever been detained or arrested? / K;8 ;8 K
:>340-=81C4L 7045@60=K 8;8 0@5AB>20=K?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
 jeżeli tak, proszę podać okres, miejsce i przyczyny / if the answer is positive, please state the period, place and reasons / 5A;8 40, ?@>AL10 C:070BL
?5@8>4 2@5<5=8, <5AB> 8 ?@8G8=K:
8. Czy był> kiedykolwiek wobec Pana(i) prowadzone postępowanie sądowe lub administracyjne? / Has any judical or administrative
proceeding been pending in your case? / 5;>AL ;8 :>340-=81C4L ?> >B=>H5=8N : 0< AC451=>5 8;8 04<8=8AB@0B82=>5
?@>872>4AB2>?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
 jeżeli tak, proszę podać przez jaki organ, kiedy i w związku z jakimi okolicznościami / if the answer is positive, please state when, for what body,
and in what circumstances / 5A;8 40, ?@>AL10 C:070BL :0:8< >@30=><, :>340 8 2 A2O78 A :0:8<8 >1AB>OB5;LAB20<8:
9. Czy był(a) Pan(i) kiedykolwiek skazany(a) wyrokiem sądu? / Have you ever been sentenced under a court verdict? / K;8 ;8 K
:>340-=81C4L >AC645=K =0 >A=>20=88 @5H5=8O AC40?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
 jeżeli tak, proszę podać kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany oraz czy korzystał(a) Pan(i) ze środków odwoławczych /
if the answer is positive, please state when, for what act, what was the sentence and whether it was executed and whether you exercised the means of
appeal / 5A;8 40, ?@>AL10 C:070BL :>340, 70 :>:>9 ?>ABC?>:, :0:>9 1K; 2K=5A5= ?@83>2>@ 8 1K; ;8 >= ?@82545= 2 459AB285, 8A?>;L7>20;8AL ;8
K 0?5;;OF8>==K5 A@54AB20:
10. Przynależność do organizacji politycznych, religijnych, kulturalnych, społecznych, etnicznych / Participation in political, religious, cultural,
social, ethnic organisations / @8=04;56=>ABL : ?>;8B8G5A:8<, @5;838>7=K<, :C;LBC@=K<, >1I5AB25==K<, MB=8G5A:8< >@30=870F8O<:
Okres / Period / 5@8>4 Nazwa organizacji (nazwa oryginalna oraz Rodzaj organizacji / Type of Sprawowana funkcja /
skrót tej nazwy) / Name of the organisation organisation / 84 Function held /
Od / From / C Do / To / >
(original name and its abbreviation) / 0720=85 >@30=870F88 K?>;=O5<0O DC=:F8O
>@30=870F88 (>@838=0;L=>5 =0720=85 8 53>
A>:@0I5=85)
11. Czy ktokolwiek z członków Pana(i) rodziny posiada status uchodz
cy lub ubiega(ł) się o nadanie statusu uchodz
cy w
Rzeczypospolitej Polskiej lub w innym państwie? / Have any of the members of your family applied or obtained a refugee status in the
Republic of Poland or other country? / <55B ;8 :B>-=81C4L 87 G;5=>2 0H59 A5<L8 AB0BCA 1565=F0 ;81> E>40B09AB2C5B
(E>40B09AB2>20;) > ?@87=0=88 AB0BCA0 1565=F0 2 5A?C1;8:5 >;LH0 8;8 4@C38E AB@0=0E?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
 jeżeli tak, proszę podać ich / if the answer is positive, please identify them / 5A;8 40, ?@>AL10 =0720BL 8E:
Imiona / Names / <5=0 Nazwisko / Surname / $0<8;8O Data urodzenia / Stopień Adres miejsca pobytu /
Date of birth / 0B0 pokrewieństwa / Residence address / 4@5A
@>645=8O Degree of kinship / <5AB0 ?@51K20=8O
!B5?5=L @>4AB20
-10-
12. Czy ktokolwiek z członków Pana(i) rodziny przebywa na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej? / Does
any member of your family reside on the territory of any another European Union member state? / 0E>48BAO ;8 :B>-=81C4L 87 G;5=>2
0H59 A5<L8 =0 B5@p8B>@88 4@C3>9 AB@0=K-G;5=0 2@>?59A:>3> A>N70?*
Tak / Yes / 0 Nie / No / 5B
 jeżeli tak, proszę podać ich / if the answer is positive, please identify them / 5A;8 40, ?@>AL10 =0720BL 8E:
Imiona / Names / <5=0 Nazwisko / Surname / $0<8;8O Data i miejsce Stopień Adres miejsca zamieszkania
urodzenia / Date pokrewieństwa / / Residence address / 4@5A
and place of Birth / Degree of kinship / <5AB0 ?@>6820=8O
0B0 8 <5AB> !B5?5=L @>4AB20
@>645=8O
F. DANE DOTYCZ
CE OSÓB, W IMIENIU KTÓRYCH WNIOSKODAWCA SKA
ADA NINIEJSZY
WNIOSEK / DATA ON PERSONS ON BEHALF OF WHOM THE ALIEN APPLIES /
$ &/  &%, "  " +% /", " !"/)
/
1. Dane dotyczące małżonka wnioskodawcy / Data on applicant's spouse / 0==K5, :0A0NI85AO AC?@C30 (8) 70O28B5;O:
a) imiona i nazwisko w języku ojczystym / names and surname in mother - tongue / 8<5=0 8 D0<8;8O =0 @>4=>< O7K:5:
................................................................................................................................................................................................................................
....................
b)* mąż / husband / <C6 żona / wife / 65=0
c) nazwisko / surname / D0<8;8O:
d) nazwisko rodowe / family name /
@>4>20O D0<8;8O:
e) imię (imiona) / name (names) /
8<O (8<5=0):
f) inne używane poprzednio nazwiska (proszę podać okoliczności zmiany nazwiska) / other previously used surnames ( please state reasons for
changing the surname) / 4@C385 D0<8;88, :>B>@K5 2K @0=55 =>A8;8 (?@>AL10 >?8A0BL >1AB>OB5;LAB20 87<5=5=8O D0<8;88):
g) imię ojca / father's name / 8<O
>BF0:
h) imię matki / mother's name / 8<O
<0B5@8:
/ / ........................................ lat / years old / ;5B
i) data urodzenia lub wiek / date of
rok / year / 3>4 miesiąc / month / <5AOF dzień / day /
birth or age / 40B0 @>645=8O 8;8
45=L
2>7@0AB:
j) miejsce urodzenia / place of birth / <5AB> @>645=8O:
kraj / country / AB@0=0:
region (prowincja) / region
(province) / @09>= (>1;0ABL) :
miejscowość / town / <5AB=>ABL:
-11-
k) rysopis/ description / >?8A0=85
2=5H=>AB8:
Wzrost / Height / >AB: cm / A< Kolor oczu / Colour of
eyes / &25B 3;07:
Znaki szczególne / Special marks
/ A>15==K5 ?@8<5BK:
l) obywatelstwo (obywatelstwa) /
citizenship (s) / 3@0640=AB2>
(3@0640=AB20):
m) narodowość (przynależność do grupy etnicznej) / nationality (ethnic origin)/ =0F8>=0;L=>ABL (?@8=04;56=>ABL : MB=8G5A:>9 3@C??5):
n) rasa lub pochodzenie etniczne / race or ethnic origin / p0A0 8;8 ?@8=04;56=>ABL : MB=8G5A:>9 3@C??5:
& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...
o) kraj pochodzenia / country of
origin / cB@0=0 ?@>8AE>645=8O:
p) wyznanie / religion /
25@>8A?>2540=85:
r) posiadane dokumenty potwierdzające tożsamość / ID documents providing identity / 4@C385 4>:C<5=BK, C4>AB>25@ONI55 ;8G=>ABL:
s) miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (jeżeli różni się od miejsca zamieszkania wnioskodawcy) / place of residence in the
territory of the Republic of Poland, if different from the applicant s place of residence / <5AB> ?@>6820=8O =0 B5@@8B>@88 5A?C1;8:8 >;LH0 (5A;8
4@C3>5, G5< <5AB> ?@>6820=8O 70O28B5;O):
t) obecny stan zdrowia / your current health condition / c>AB>O=85 74>@>2LO 2 =0AB>OI55 2@5<O:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
przebyte poważne choroby i operacje / major diseases and operations / ?5@5=5A5==K5 A5@L57=K5 1>;57=8 8 >?5@0F88:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
choroby przewlekłe / chronic diseases / E@>=8G5A:85 1>;57=8:
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................
stopień niepełnosprawności / identify the degree of disability / AB5?5=L 8=20;84=>AB8:
u) znajomość języków / knowledge of languages / 7=0=85 O7K:>2:
ojczysty / mother  tongue / @>4=>9
O7K::
inne (dotyczy języków, w których małżonek jest w stanie swobodnie się porozumieć) / other (applies to the languages, in which the spouse can
speak freely / 4@C385 O7K:8 (:0A05BAO O7K:>2, =0 :>B>@KE AC?@C3(0) <>65B A2>1>4=> >1I0BLAO):
-12-
2. Dane małoletnich dzieci, w imieniu których składany jest wniosek / Data on minor children on behalf of whom the alien
applies: / 0==K5 =5A>25@H5==>;5B=8E 45B59, >B 8<5=8 :>B>@KE ?>40=> 70O2;5=85:
Imiona / Names / <5=0 Nazwisko / Surnames / $0<8;8O Data urodzenia / Płeć / Stan zdrowia / Imiona rodziców - nie
Date of birth / 0B0 Sex / Health condition / dotyczy wniosku
@>645=8O >; !>AB>O=85 obejmującego oboje rodziców
74>@>2LO / Names of parents - it does not
concern application covering
both of parents / <5=0
@>48B5;59 - =5 :0A05BAO
70O2;5=88 >1>8E @>48B5;59
1.
2.
3..
4.
5.
6.
7.
8.
9.
_______________________________________ ____________________________
data i podpis wnioskodawcy / date and signature of the applicant / stanowisko służbowe, imię, nazwisko oraz podpis osoby przyjmującej
40B0 8 ?>4?8AL 70O28B5;O) wniosek / position, name, surname and signature of the individual
accepting the motion / A;C651=0O 4>;6=>ABL, 8<O, D0<8;8O 8 ?>4?8AL
;8F0, ?@8=8<0NI53> 70O2;5=85
________________________________
imię i nazwisko oraz podpis tłumacza języka /
name and surname of the interpreter of language /
8<O, D0<8;8O 8 ?>4?8AL ?5@52>4G8:0 O7K:0
Załączniki do wniosku / Attachments to the application / @8;>65=8O : 70O2;5=8N (załącza
wnioskodawca / attached by the applicant / ?@8;0305B 70O28B5;L):
1. .......................................................................................................................................................................................................................................
2. .......................................................................................................................................................................................................................................
3. .......................................................................................................................................................................................................................................
4. .......................................................................................................................................................................................................................................
5. .......................................................................................................................................................................................................................................
6. .......................................................................................................................................................................................................................................
7. .......................................................................................................................................................................................................................................
G. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN /  & !
(podpis wnioskodawcy / applicant's signature / ?>4?8AL 70O28B5;O)
-13-
H. ADNOTACJE URZ
DOWE / OFFICIAL NOTES / !#+ "
Numer systemowy osoby /
System number of the individual /
!8AB5<=K9 =><5@ ;8F0:
Numer systemowy wniosku /
System number of the application /
!8AB5<=K9 =><5@ 70O2;5=8O:
Numer EURODAC / EURODAC
Number / ><5@ EURODAC
Wniosek przyjęty / Application accepted / 0O2;5=85 ?@8=OB>*:
w ramach readmisji / under readmission / 2 @0<:0E poza readmisją / outside readmission / 2=5 @504<8AA88
@504<8AA88
Przyjęto do depozytu dokument podróży należący do wnioskodawcy / Travel document belonging to the applicant was taken into deposit / @8=OB 2 45?>78B
?@>574=>9 4>:C<5=B, ?@8=04;560I89 70O28B5;N:
Seria / Series / Numer / Number /
C5@8O: ><5@:
/ /
Data wydania / Date of / / Data upływu ważności /
rok / year / 3>4 miesiąc / month / dzień / day / 45=L rok / year / 3>4 miesiąc / month dzień / day /
issue / 0B0 2K40G8: Expiry date / 0B0
<5AOF / <5AOF 45=L
8AB5G5=8O A@>:0
459AB28B5;L=>AB8:
Organ wydający / Issued by / @30= 2K40G8
4>:C<5=B0:
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis osoby upoważnionej do przyjęcia / /
rok / year / 3>4 miesiąc / month / <5AOF dzień /
dokumentu podróży do depozytu / Date, name, surname, position and signature of the individual
day / 45=L
authorised to put the travel document in deposit / 0B0, 8<O, D0<8;8O, A;C651=0O 4>;6=>ABL, 0 B0:65
?>4?8AL ;8F0, C?>;=><>G5==>3> ?@8=OBL ?@>574=>9 4>:C<5=B 2 45?>78B:
(podpis / signature / ?>4?8AL)
Przyjęto do depozytu dokument podróży należący do małżonka wnioskodawcy / Travel document belonging to the applicant's spouse was put in deposit /
@8=OB 2 45?>78B ?@>574=>9 4>:C<5=B, ?@8=04;560I89 AC?@C3C (AC?@C35) 70O28B5;O:
Seria / Series / Numer / Number /
C5@8O: ><5@:
Data wydania / Date of / / Data upływu / /
rok / year / 3>4 miesiąc / month / dzień /
issue / 0B0 2K40G8: ważności / Expiry date /
<5AOF day / 45=L
0B0 8AB5G5=8O A@>:0
459AB28B5;L=>AB8:
Organ wydający / Issued by / @30= 2K40G8
4>:C<5=B0:
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe oraz podpis osoby upoważnionej do przyjęcia / /
rok / year / 3>4 miesiąc / month / <5AOF dzień /
dokumentu podróży do depozytu / Date, name, surname, position and signature of the individual
day / 45=L
authorised to put the travel document in deposit / 0B0, 8<O, D0<8;8O, A;C651=0O 4>;6=>ABL, 0 B0:65
?>4?8AL ;8F0, C?>;=><>G5==>3> ?@8=OBL ?@>574=>9 4>:C<5=B 2 45?>78B:
(podpis / signature / ?>4?8AL)
Wydane wnioskodawcy tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca / Alien s temporary ID document issued to the applicant / 0O28B5;N
2K40=> 2@5<5==>5 C4>AB>25@5=85 ;8G=>AB8 8=>AB@0=F0:
Seria / Series / Numer / Number /
C5@8O: ><5@:
/ /
Data wydania / Date of / / Data upływu ważności
rok / year / 3>4 miesiąc / month / <5AOF dzień / day rok / year / 3>4 miesiąc / month dzień / day
issue / 0B0 2K40G8: / Expiry date / 0B0
/ 45=L / <5AOF / 45=L
8AB5G5=8O A@>:0
459AB28B5;L=>AB8:
-14-
Organ wydający / Issued by / @30=
2K40G8 4>:C<5=B0:
Data i podpis osoby odbierającej tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca / / /
rok / year / 3>4 miesiąc / month / <5AOF dzień / day
Date and signature of the individual collecting alien s temporary ID document / 0B0 8 ?>4?8AL
/ 45=L
;8F0, ?@8=8<0NI53> 2@5<5==>5 C4>AB>25@5=85 ;8G=>AB8 8=>AB@0=F0:
(podpis / signature / ?>4?8AL)
Wydane małżonkowi wnioskodawcy tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca (jeżeli wniosek dotyczy małżonka) / Alien's temporary ID
document issued to the applicant's spouse (if application lodged on behalf the spouse) / !C?@C35 (AC?@C3C) 70O28B5;O 2K40=> 2@5<5==>5 C4>AB>25@5=85
;8G=>AB8 8=>AB@0=F0 (2 A;CG05, 5A;8 70O2;5=85 :0A05BAO AC?@C38 (AC?@C3a)):
Seria / Series / Numer / Number /
C5@8O: ><5@:
/ /
Data wydania / Date of / / Data upływu ważności
rok / year / 3>4 miesiąc / month / dzień/ rok / year / 3>4 miesiąc / month dzień / day
issue / 0B0 2K40G8: / Expiry date / 0B0
<5AOF day / 45=L / <5AOF / 45=L
8AB5G5=8O A@>:0
459AB28B5;L=>AB8:
Organ wydający / Issued by / @30=
2K40G8 4>:C<5=B0:
Data i podpis osoby odbierającej tymczasowe zaświadczenie tożsamości cudzoziemca / / /
rok / year / 3>4 miesiąc / month / <5AOF dzień / day
Date and signature of the individual collecting alien s temporary ID document / 0B0 8 ?>4?8AL
/ 45=L
;8F0, ?@8=8<0NI53> 2@5<5==>5 C4>AB>25@5=85 ;8G=>AB8 8=>AB@0=F0:
(podpis / signature / ?>4?8AL)
POUCZENIE / INSTRUCTION / */!
1. Wyrażenie zgody przez małżonka na złożenie wniosku w jego imieniu uważa się za udzielenie wnioskodawcy pełnomocnictwa, w
tym także do działania w imieniu dzieci małżonka.
Giving permission by the applicant s spouse to submit an application on behalf of him/her is fund as setting his/her seal, thereby to represent
the spouse s under age children.
K@065=85 AC?@C3></>9 A>3;0A8O, GB>1K =0AB>OI55 70O2;5=85 :0A0;>AL B0:65 53>/59 ;8G=>, >1>7=0G05B, GB> AK?@C3/0 ?5@5405B
70O28B5;N ?>;=><>G8O 459AB2>20BL, 2 B>< G8A;5 >B 8<5=8 53>/59 =5A>25@H5==>;5B=8E 45B59.
2. Wnioskodawca ma możliwość wyrażenia zgody (na piśmie) na udostępnienie przez organ prowadzący postępowanie informacji o
przebiegu postępowania oraz n0 udostępnienie akt sprawy Urzędowi Wysokiego Komisarza Narodów Zjednoczonych do Spraw
Uchodz
ców.
An applicant has an opportunity to give authority recognizing the case the nod in whiting to make both his/her information about the
proceeding and all the file accessible for UN High Commissioner for Refugees.
# 70O28B5;O 5ABL 2>7<>6=>ABL 2K@078BL A>3;0A85 (2 ?8A<5==>< 2845), GB>1K >@30=, :>@>BK9 2545B ?@>F54C@C, 30@0=B8@>20;
#?@02;5=8N 5@E>2=>3> :><8A0@0  ?> 45;0< 1565=F52 4>ABC? : 8=D>@<0F88 > E>45 ?@>F54C@K 8 : 4>:C<5=B0F88 45;0.
3. Wniosek wypełnia się w języku polskim.
The application should be completed in Polish language.
0O2;5=85 70?>;=O5BAO =0 ?>;LA:>< O7K:5.
4. Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez
rozpoznania.
All required fields should be completed. In the case of a lack of necessary data the application might not be reviewed. 5>1E>48<>
70?>;=8BL 2A5 B@51C5<K5 @C1@8:8.  A;CG05 >BACBAB28O =5>1E>48<KE 40==KE, 70O2;5=85 <>65B 1KBL >AB02;5=> 157 @0AA<>B@5=8O.
5. Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami.
The application should be completed legibly, in printed letters.
$>@<C;O@ A;54C5B 70?>;=OBL @071>@G82>, 703;02=K<8 1C:20<8.
6. W polach oznaczonych znakiem  * należy wstawić  X w odpowiednią rubrykę.
In the fields marked with  * , an  X should be entered into appropriate box.
 @C1@8:0E, >1>7=0G5==KE 7=0:><  * , A;54C5B 2AB02;OBL  X 2 A>>B25BAB2CNICN @C1@8:y.
7. W rubryce  płeć wpisać M - mężczyzna, K - kobieta.
In the  sex field M should be entered for a male and K for women.
 @C1@8:5  ?>; A;54C5B 2?8A0BL:  - <C6G8=0, K - 65=I8=0.
8. W rubryce  stan cywilny używać sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.
In the  marital status box the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow (er), single.
 @C1@8:5  A5<59=>5 ?>;>65=85 A;54C5B C?>B@51;OBL D>@<C;8@>2:8: =570<C6=OO, =565=0B, 70<C65<, 65=0B, @072545==0O,
@072545==K9, 24>20, 24>25F.
-15
9. W przypadku braku dokumentu podróży lub jakiegokolwiek innego dokumentu stwierdzającego tożsamość należy wpisać słowo
 brak .
In the case of the lack of any travel document or any other document verifying identity, the word  none should be entered.
 A;CG05 >BACBAB28O ?@>574=>3> 4>:C<5=Ba 8;8 :0:>3>-;81> 4@C3>3> 4>:C<5=B0, C4>AB>25@ONI53> ;8G=>ABL, A;54C5B 2?8A0BL
A;>2>  >BACBAB2C5B .
10. W przypadku braku miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w chwili składania wniosku, w polu  miejsce
zamieszkania należy wpisać słowo  brak .
In the case of the lack of a place of residence in the territory of the Republic of Poland at the time of filing the application, the word  none
should be entered in the  place of residence field.
 A;CG05 >BACBAB28O <5AB0 ?@>6820=8O =0 B5@@8B>@88 5A?C1;8:8 >;LH8 2 <><5=B ?>40G8 70O2;5=8O, 2 @C1@8:5  <5AB>
?@>6820=8O A;54C5B 2?8A0BL A;>2>  >BACBAB2C5B .
-16-