.......................................................................................................... miejscowość i data Wydział .................................................................................. Urzędu .................................................................................... .................................................................................................... Wniosek o nadanie numeru posesji Dane Wnioskodawcy: .............................................................................................................................................................................................................................. imię i nazwisko lub nazwa instytucji .............................................................................................................................................................................................................................. adres i telefon Dane Pełnomocnika: .............................................................................................................................................................................................................................. imię i nazwisko lub nazwa instytucji .............................................................................................................................................................................................................................. adres i telefon Wnoszę o nadanie numeru porządkowego dla nieruchomości położonej w: Miejscowość i ulica: .................................................................................................................................................................................. Numer działki (działek): ......................................................................................................................................................................... Obręb: ............................................................................................................................................................................................................. Załączniki: 1. Aktualny wyciąg z księgi wieczystej. 2. Kopia mapy obrazującej aktualny stan nieruchomości. 3. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy. ................................................................................................ podpis wnioskodawcy lub osoby przez niego upoważnionej