W N I O S E K O NADANIE ODZNACZENIA W N I O S E K O NADANIE ODZNACZENIA
POLSKIEGO ZWI
ZKU W
DKARSKIEGO POLSKIEGO ZWI
ZKU W
DKARSKIEGO
(zaznaczyć właściwy kwadrat) (zaznaczyć właściwy kwadrat)
j złota z wieńcami j złota z wieńcami
j złota j medal  Za zasługi w rozwoju wędkarstwa" j złota j medal  Za zasługi w rozwoju wędkarstwa"
j srebrna j dyplom  W uznaniu zasług dla wędkarstwa j srebrna j dyplom  W uznaniu zasług dla wędkarstwa
Imię i nazwisko _____________________________________________________________________ Imię i nazwisko _____________________________________________________________________
Miejsce zamieszkania ________________________________________________________________ Miejsce zamieszkania ________________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia ______________________________________________________________ Data i miejsce urodzenia ______________________________________________________________
Czy był karany przez sąd kole\
eński PZW: Czy był karany przez sąd kole\
eński PZW:
j nie j tak (podać rok i wymiar kary) _______ r. _________________________________ j nie j tak (podać rok i wymiar kary) _______ r. _________________________________
Posiadane odznaczenia PZW (podać rok nadania) _________________________________________ Posiadane odznaczenia PZW (podać rok nadania) _________________________________________
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
Rok wstąpienia do PZW _________ Koło PZW ___________________________________________ Rok wstąpienia do PZW _________ Koło PZW ___________________________________________
Praca społeczna w PZW i pełnione funkcje : Praca społeczna w PZW i pełnione funkcje :
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________ od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________ od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________ od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________ od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________ od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________ od ______________ do _____________ funkcja ___________________________________________
Uzasadnienie wniosku: Uzasadnienie wniosku:
(pieczęć) (podpis/y wnioskującego/ych) * (pieczęć) (podpis/y wnioskującego/ych) *
_________________________, dn. _________ 20 _____ r. _________________________, dn. _________ 20 _____ r.
* zarządy kół i okręgów PZW, Zarząd Główny PZW, prezes ZG PZW, GKR, GSK * zarządy kół i okręgów PZW, Zarząd Główny PZW, prezes ZG PZW, GKR, GSK
Opinia i wniosek Okręgowej Komisji Odznak PZW: Opinia i wniosek Okręgowej Komisji Odznak PZW:
______________________________________________________ ______________________________________________________
_____________________________________________________ _____________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
(podpisy) (podpisy)
__________________________, dn. _________ 20_____ r. __________________________, dn. _________ 20_____ r.
___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
Opinia i wniosek Zarządu Okręgu PZW: Opinia i wniosek Zarządu Okręgu PZW:
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
______________________________________________________ ______________________________________________________
(pieczęć okręgu) (podpisy) (pieczęć okręgu) (podpisy)
__________________________, dn. _________ 20_____ r. __________________________, dn. _________ 20_____ r.
Decyzja Głównej Komisji Odznak PZW: Decyzja Głównej Komisji Odznak PZW:
j Przyznano (zaznaczyć właściwy kwadrat): j Przyznano (zaznaczyć właściwy kwadrat):
j złota z wieńcami j złota z wieńcami
j złota j medal  Za zasługi w rozwoju wędkarstwa" j złota j medal  Za zasługi w rozwoju wędkarstwa"
j srebrna j dyplom  W uznaniu zasług dla wędkarstwa j srebrna j dyplom  W uznaniu zasług dla wędkarstwa
j Nie przyznano (uzasadnienie): j Nie przyznano (uzasadnienie):
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
(podpisy) (podpisy)
Warszawa, dn. ____________ 20______ r. Warszawa, dn. ____________ 20______ r.