Nefropatie w chorobach cywilizacyjnych
Nephropathies in civilization diseases
Stanisław Czekalski
S t r e s z c z e n i e
S
t
r
e
s
z
c
z
e
n
i
e
Przyjmuje się, że otyłoSć, zespół metaboliczny, cukrzyca typu 2 i nadciSnienie tętnicze pierwotne to choroby poja-
wiające się wskutek niekorzystnych zmian stylu życia, rozpoznawane coraz częSciej wraz z rozwojem cywilizacji.
W ostatnich dziesięcioleciach zwiększa się także częstoSć występowania przewlekłych chorób nerek i liczba chorych
wymagających leczenia nerkozastępczego. Niezbędne staje się wprowadzenie postępowania nefroprotekcyjnego
w chorobach cywilizacyjnych i wczesne rozpoznawanie uszkodzenia nerek, które umożliwia skuteczne hamowanie
postępu choroby.
Słowa kluczowe: choroby cywilizacyjne, otyłoSć, cukrzyca typu 2, nadciSnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek,
S
ł
o
w
a
k
l
u
c
z
o
w
e
:
nefroprotekcja.
A b s t r a c t
A
b
s
t
r
a
c
t
Obesity, metabolic syndrome, diabetes mellitus type 2 and primary arterial hypertension are considered as diseases
whose incidence increases in parallel with civilization development due to unfavourable changes of lifestyle. There
is also an increase in incidence of chronic kidney diseases associated with these causes and an increase in the number
of patients needing renal replacement therapy. It is necessary to introduce nephroprotective procedures in civilization
diseases, which permit effective reduction of the progression of renal involvement.
Key words: civilization diseases, obesity, diabetes mellitus type 2, primary arterial hypertension, chronic kidney
K
e
y
w
o
r
d
s
:
disease, nephroprotection.
Choroby cywilizacyjne można zdefiniować jako takie glikemia na czczo >100 mg/dl (5,6 mmol/l) lub roz-
choroby, których rozwój wiąże się z niedostosowaniem ge- poznana wczeSniej cukrzyca typu 2.
notypu człowieka odziedziczonego po praprzodkach trud- Powyższa definicja, chociaż krytykowana, akcentuje zna-
niących się łowiectwem i zbieractwem do zdobyczy czenie otyłoSci centralnej (trzewnej, brzusznej) jako nie-
cywilizacji, powodujących niekorzystne zmiany stylu życia zbędnego warunku zespołu metabolicznego, zwracając
małą aktywnoSć fizyczną, nadmierne spożywanie produk- uwagę na podstawowe znaczenie otyłoSci jako czynnika ry-
tów spożywczych przetwarzanych przemysłowo oraz nara- zyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych [4 6].
Badania epidemiologiczne dostarczają dowodów
żenie na szkodliwe działanie skażonego Srodowiska. Pojęcie
na zwiększającą się częstoSć występowania otyłoSci zarów-
chorób cywilizacyjnych, chociaż często pojawiające się
w piSmiennictwie, nie jest powszechnie akceptowane. Nie- no w Polsce, jak i na Swiecie. W Stanach Zjednoczonych
mniej do typowych chorób cywilizacyjnych zaliczyć moż- otyłoSć dotyczy ok. 30% populacji, a łącznie z nadwagą
67% populacji [7, 8]. W Europie nadwagę wykazuje po-
na otyłoSć, cukrzycę typu 2 i nadciSnienie tętnicze [1, 2].
nad 50% populacji, a otyłoSć stwierdza się u 22% kobiet
Częste współistnienie tych chorób stało się podstawą
i 15% mężczyzn [9] podobne dane uzyskano w bada-
pojawienia się pojęcia początkowo zespołu X, potem ze-
niach przeprowadzonych w Polsce [10]. Wraz ze zwięk-
społu metabolicznego, który wg Międzynarodowej Fede-
szającą się częstoScią występowania nadwagi i otyłoSci
racji Cukrzycowej (International Diabetes Federation IDF)
wzrasta ryzyko nefropatii związanych z tymi chorobami.
obejmuje następujące kryteria [3]:
" występowanie otyłoSci centralnej, tj. obwód talii >80 cm
Nefropatie związane z nadwagą i otyłością
u Europejek i >90 cm u Europejczyków (odmienne
kryteria dla innych grup etnicznych)
Przeprowadzona ostatnio metaanaliza prac naukowych
oraz 2 spoSród 4 parametrów:
dotyczących powiązania między otyłoScią a chorobą nerek
stężenie trójglicerydów w surowicy >150 mg/dl
[11] ujawniła, że w Stanach Zjednoczonych u 24,2%
(1,7 mmol/l) lub leczenie hipertrójglicerydemii,
mężczyzn i 33,9% kobiet choroba nerek może wykazywać
stężenie w surowicy frakcji cholesterolu HDL
związek z nadwagą i otyłoScią. Odpowiednie odsetki dla
<40 mg/dl (0,9 mmol/l) u mężczyzn i <50 mg/dl
innych krajów uprzemysłowionych oszacowano na 13,8
(1,1 mmol/l) u kobiet, i 24,9% [11]. W porównaniu z osobami o prawidłowym
ciSnienie tętnicze >135/80 mmHg lub leczenie nad- wskaxniku masy ciała (ang. body mass index BMI), tj.
ciSnienia tętniczego, 18,5 25 kg/m2, osoby z nadwagą (BMI 25 30 kg/m2)
przewodnik lekarza 81
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
wykazywały zwiększone o 40%, a osoby otyłe (BMI niem wielkoSci filtracji kłębuszkowej (eGFR) w oparciu
>30 kg/m2) o 83% względne ryzyko choroby nerek [11]. o wzór MDRD [17]. Uzyskana wartoSć eGFR pozwoli
Ryzyko względne choroby nerek u otyłych kobiet było na okreSlenie stadium PChN, tj. stadium 1. przy
znacznie większe niż u otyłych mężczyzn. Wykazano tak- >90 ml/min/1,73 m2 powierzchni ciała i odpowiednio sta-
że, że otyłoSć wpływa niekorzystnie na progresję choroby diów 2. 5. przy wartoSciach eGFR: 60 89; 30 59; 15 29
nerek w kierunku ich schyłkowej niewydolnoSci. Uzyska- i <15 ml/min/1,73 m2. Rozpoznanie PChN w stadium
no ponadto dane wskazujące, że wpływ otyłoSci na zwięk- 1. 3. nakazuje wdrożyć leczenie inhibitorem konwertazy
angiotensyny (IKA) lub blokerem receptorów AT1 angio-
szone ryzyko choroby nerek jest przynajmniej częSciowo
niezależny od takich czynników, jak cukrzyca, nadciSnie- tensyny (ARB), niezależnie od wartoSci ciSnienia tętnicze-
nie tętnicze i dyslipidemia [11]. Podsumowując powyż- go. Leczenie rozpoczyna się od małej dawki leku,
zwiększanej stopniowo do dużej, pod kontrolą tolerancji
sze dowody, należy stwierdzić, że nadwaga, a zwłaszcza
otyłoSć, to ważny, często niezależny czynnik ryzyka cho- przez chorego, a celem terapii jest uzyskanie wartoSci ciSnie-
nia tętniczego <130/80 mmHg i maksymalne zmniejsze-
roby nerek.
nie albuminurii. Chorzy z makroalbuminurią i w stadium
Patogeneza uszkodzenia nerek związanego z nadwagą
lub otyłoScią jest złożona i nie do końca wyjaSniona. Oty- 3. 5. PChN wymagają konsultacji nefrologicznej. Koniecz-
łoSć może prowadzić do uszkodzenia nerek zarówno bez- na jest także kontrola gospodarki lipidowej i przeciwdzia-
łanie wszystkim czynnikom ryzyka sercowo-naczyniowego.
poSrednio przez efekty hemodynamiczne i hormonalne
W większoSci przypadków wczesne rozpoznanie PCHN
[12, 13], jak i poSrednio sprzyjając rozwojowi cukrzy-
i skuteczne, kompleksowe leczenie pozwala zahamować
cy typu 2 i nadciSnienia [11]. Efektem hemodynamicz-
progresję upoSledzenia czynnoSci nerek, zmniejszając do-
nym i hormonalnym otyłoSci jest hiperfiltracja kłębuszkowa
datkowo ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.
oraz zwiększone ciSnienie wewnątrzkłębuszkowe, powo-
dujące pojawienie się zwiększonej albuminurii (mikroal-
Cukrzyca typu 2 i cukrzycowa choroba nerek
buminurii), nasilającej się do białkomoczu, co prowadzi
do ogniskowego i segmentalnego stwardnienia kłębusz-
Równolegle z rozwojem cywilizacji następują nieko-
ków nerkowych i progresywnego zmniejszania się filtra-
rzystne zdrowotnie zmiany stylu życia, których wynikiem,
cji kłębuszkowej [13, 14]. W badaniach biopsyjnych
obok zwiększającej się częstoSci występowania otyłoSci i ze-
nerek u osób otyłych stwierdza się cechy glomerulopatii
społu metabolicznego, jest coraz częstsze rozpoznawanie
oraz włóknienia, czemu może sprzyjać dodatkowo, wy-
cukrzycy typu 2 i nadciSnienia tętniczego. ChorobowoSć
stępująca w otyłoSci, hiperleptynemia [15].
związana z cukrzycą typu 2 stanowi problem ogólnoSwia-
Wykazano, iż w porównaniu z populacją osób z pra-
towy, gdyż dotyczy 4 7% ogólnej populacji. Obserwuje się
widłowym wskaxnikiem masy ciała otyłoSć wiąże się
stały wzrost chorobowoSci spowodowanej cukrzycą typu 2.
z częstszym występowaniem raka jasnokomórkowego ner-
Według prognoz Rwiatowej Organizacji Zdrowia (WHO)
ki [11]. W tym przypadku postuluje się poSrednictwo
do 2025 r. chorobowoSć spowodowana cukrzycą zwiększy
podwyższonych stężeń estrogenów, insuliny, czynników
się ponad 2-krotnie w krajach rozwijających się, a w krajach
wzrostu wytwarzanych nadmiernie w tkance tłuszczowej,
rozwiniętych wzroSnie z 5,9% ogółu populacji w 2000 r.
zaburzonego metabolizmu cholesterolu i zaburzeń w ukła-
do 7,6% ogółu populacji w 2025 r. W tym samym okresie
dzie odpornoSciowym [11, 16].
przewiduje się wzrost zapadalnoSci na cukrzycę w krajach
Z przedstawionej analizy wynika, że skuteczne przeciw-
Europy Wschodniej z 6,9 do 8,8% [18, 19]. W przepro-
działanie i leczenie nadwagi oraz otyłoSci może korzystnie
wadzonym w Polsce badaniu NATPOL PLUS chorobo-
wpłynąć zarówno na zmniejszenie częstoSci występowania
woSć z powodu cukrzycy u osób w wieku 18 84 lat
chorób nerek w populacji, jak i na zahamowanie progresji
okreSlono na 5,6% populacji, w tym u 0,9% cukrzycę roz-
chorób nerek do ich schyłkowej niewydolnoSci.
poznano po raz pierwszy [20]. Zwiększającej się chorobo-
Osoby z nadwagą lub otyłoScią, zwłaszcza typu brzusz- woSci spowodowanej cukrzycą, zwłaszcza typu 2, towarzyszy
nego (centralnego), albo z zespołem metabolicznym nale- wzrost częstoSci cukrzycowej choroby nerek (nefropatii cu-
ży zaliczyć do grupy ryzyka rozwoju przewlekłej choroby
krzycowej). Predyspozycja do rozwoju cukrzycowej cho-
nerek (PChN). Kwalifikują się one, obok postępowania ne- roby nerek, zdeterminowana najprawdopodobniej
froprotekcyjnego, do regularnych, corocznych badań prze- genetycznie, występuje u 30 40% ogółu chorych na cu-
siewowych w kierunku występowania mikroalbuminurii
krzycę [21]. Mimo postępu w leczeniu cukrzycy, zwięk-
(stosunek stężenia albumin do kreatyniny w przygodnej
sza się liczba chorych z cukrzycową chorobą nerek
próbce moczu UACR 30 299 mg/g). Wykrycie w ba- w stadium ich schyłkowej niewydolnoSci wymagającej le-
daniu przesiewowym mikroalbuminurii lub makroalbumi- czenia nerkozastępczego. W Polsce pod koniec 2005 r. od-
nurii (UACR e"300 mg/g) nakazuje 2-krotne badanie setek pacjentów z cukrzycą leczonych dializami wyniósł
pierwszej porannej próbki moczu z oceną UACR przez 27,16. Najczęstszą przyczynę rozpoczynania takiego lecze-
3 6 mies. Jeżeli przynajmniej jedno z tych badań potwier- nia wSród wszystkich przewlekłych nefropatii stanowiła cu-
dzi występowanie mikroalbuminurii lub makroalbuminu- krzycowa choroba nerek [22]. Uważa się, że schyłkowa
rii, należy rozpoznać PChN. Niezbędne jest także niewydolnoSć nerek spowodowana cukrzycą typu 2 ze
oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy z oszacowa- względu na rosnące koszty leczenia stanowi katastrofal-
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
82 przewodnik lekarza
ne zagrożenie medyczne o wymiarze ogólnoSwiatowym buminurii lub makroalbuminurii, a także eliminacja
[23]. Jedynym skutecznym postępowaniem, które może wszystkich innych czynników ryzyka sercowo-naczynio-
zapobiec tej katastrofie, jest wdrożenie postępowania ne- wego. Uzyskano dowody, że u chorych z nadciSnieniem
froprotekcyjnego u chorych na cukrzycę, coroczne prowa- tętniczym i przerostem lewej komory serca równolegle
dzenie badań przesiewowych w kierunku mikroalbuminurii do zmniejszenia albuminurii ograniczeniu ulega ryzyko
i wielokierunkowe intensywne leczenie cukrzycowej cho- powikłań sercowo-naczyniowych [27].
roby nerek od chwili jej rozpoznania [21, 24]. Podstawo-
we zasady postępowania są analogiczne do omówionych Podsumowując, we współczesnej epidemiologii prze-
w PChN związanej z otyłoScią (otyłoSć towarzyszy więk- wlekłych chorób nerek dominują uszkodzenia nerek spo-
szoSci chorych na cukrzycę typu 2), uwzględniając dodat- wodowane zwiększającą się częstoScią występowania
kowo jako podstawowy element optymalną kontrolę chorób cywilizacyjnych, związane z otyłoScią, zespołem
glikemii od chwili rozpoznania cukrzycy [21]. metabolicznym, cukrzycą i nadciSnieniem tętniczym. Wy-
wołane przez te choroby uszkodzenie nerek wiąże się nie
Nadciśnienie tętnicze pierwotne tylko ze wzrastającą liczbą chorych wymagających lecze-
nia nerkozastępczego, ale również ze zwiększonym ryzy-
i nefropatia nadciśnieniowa
kiem zdarzeń sercowo-naczyniowych i ryzykiem zgonu.
Nefropatia nadciSnieniowa to rozpoznawane coraz czę-
Te niekorzystne efekty może ograniczyć skuteczne postę-
Sciej na całym Swiecie powikłanie nadciSnienia tętniczego
powanie nefroprotekcyjne.
pierwotnego [25]. NadciSnienie tętnicze rozpoznawane
arbitralnie jako wartoSci ciSnienia >140/90 mmHg wy-
Piśmiennictwo
stępuje u 28% populacji USA, 44,2% populacji Europy
1. Reaven C. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes
i 30% populacji Polski [25]. SkutecznoSć leczenia nadciS-
1988; 37: 1595-607.
nienia tętniczego w Polsce wynosi zaledwie 12%. Niesku-
2. Reaven GM. The metabolic syndrome: requiescat in pace. Clin
tecznie leczone nadciSnienie tętnicze, przy współistnieniu
Chem 2005; 51: 931-8.
3. International Diabetes Federation. The IDF consensus worldwi-
licznych dodatkowych czynników ryzyka, obejmujących
de definition of the metabolic syndrome. http://www.idf.org.2005.
predyspozycję genetyczną, składowe zespołu metabolicz-
4. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. The metabolic syndrome a new
nego, nadmierne spożywanie soli kuchennej czy palenie
worldwide definition. Lancet 2005; 366: 1059-62.
papierosów, prowadzi do uszkodzenia nerek [26]. Nefro-
5. Eckel R, Grundy S, Zimmet P. The metabolic syndrome. Authors
patia nadciSnieniowa to stosunkowo póxne powikłanie nad-
reply. Lancet 2005; 366: 1923.
ciSnienia tętniczego, pojawiające się jako efekt długotrwałej, 6. Gale EA. The myth of the metabolic syndrome. Diabetologia 2005;
48: 1679-83.
nieskutecznie leczonej choroby. Podobnie jak w innych
7. Flegal KM, Carroll MD, Kaczmarski RJ, Johnson CL. Overwe-
przewlekłych nefropatiach, wczeSnie uchwytnym klinicz-
ight and obesity in the United States: prevalence and trends, 1960-
nie objawem nefropatii nadciSnieniowej jest utrzymująca
1994. Int J Obes Relat Metab Disord 1998; 22: 39-47.
się mikroalbuminuria. Przy niedostatecznym postępowa-
8. Lee YH, Pratley RE. The evolving role of inflammation in obesity
niu nefroprotekcyjnym pojawia się następnie umiarkowa-
and the metabolic syndrome. Curr Diab Rep 2005; 5: 70-5.
ny białkomocz i postępujące upoSledzenie filtracji 9. WHO MONICA Project. Monica Manual. Revised edition. World
Health Organization, Cardiovascular Diseases Unit, Geneva 1990.
kłębuszkowej, prowadzące do schyłkowej niewydolnoSci
10. Rywik S, Pająk A, Broda G i wsp. CzęstoSć występowania nadwa-
nerek. W USA nefropatia nadciSnieniowa stanowi 30%
gi i otyłoSci w wybranych populacjach Polski. POL MONICA
przyczyn schyłkowej niewydolnoSci nerek. W Polsce
BIS Project. Med Metabol 2003; 7: 8-15.
pod koniec 2005 r. wSród chorych przewlekle dializowa-
11. Wang Y, Chen X, Song Y, et al. Association between obesity and
nych 10,7% stanowiły osoby z nefropatią nadciSnieniową
kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int
[22]. U ponad 14% chorych ze schyłkową niewydolnoS- 2008; 73: 19-33.
12. de Jong PE, Verhave JC, Pinto-Sietsma SJ, Hillege HL;
cią nerek, u których rozpoczęto leczenie nerkozastępcze
PREVEND study group. Obesity and target organ damage: the
w 2005 r., przyczyną choroby nerek była nefropatia nadciS-
kidney. Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26 Suppl 4: S21-S24.
nieniowa. MożliwoSci zmniejszenia częstoSci występowa-
13. Henegar JR, Bigler SA, Henegar LK, et al. Functional and struc-
nia zarówno nefropatii nadciSnieniowej, jak i spowodowanej
tural changes in the kidney in the early stages of obesity. J Am Soc
przez nią schyłkowej niewydolnoSci nerek zależą od wczes- Nephrol 2001; 12: 1211-7.
14. Chagnac A, Weinstein T, Korzets A, et al. Glomerular hemodyna-
nego rozpoznania i skutecznego leczenia nadciSnienia tęt-
mics in severe obesity. Am J Physiol Renal Physiol 2000; 278:
niczego oraz nefropatii nadciSnieniowej w oparciu
F817-22.
o badania przesiewowe w kierunku mikroalbuminurii
15. Wolf G, Chen S, Han DC, Ziyadeh FN. Leptin and renal disease.
z jednoczesną oceną oszacowanej filtracji kłębuszkowej
Am J Kidney Dis 2002; 39: 1-11.
(eGFR). W leczeniu nefropatii nadciSnieniowej szczegól- 16. Moyad MA. Obesity, interrelated mechanisms, and exposures and
kidney cancer. Semin Urol Oncol 2001; 19: 270-9.
ne właSciwoSci nefroprotekcyjne wykazują IKA i ARB
17. Wytyczne National Kidney Foundation (USA): Postępowanie
(zwłaszcza w skojarzeniu), zwykle w połączeniu z niewiel-
w przewlekłej chorobie nerek. Medycyna Praktyczna, wydanie spe-
ką, hipotensyjną dawką leku moczopędnego. Celem lecze-
cjalne 7/2004: 1-56.
nia jest uzyskanie wartoSci ciSnienia <130/80 mmHg,
18. King H, Rewers M. Global estimates for prevalence of diabetes
a u chorych z białkomoczem >1 g dobę wartoSci ciSnie-
mellitus and impaired glucose tolerance in adults. WHO Ad Hoc
nia <125/75 mmHg, maksymalne zmniejszenie mikroal- Diabetes Reporting Group. Diabetes Care 1993; 16: 157-77.
przewodnik lekarza 83
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
19. Zimmet P, Alberti KM, Shaw J. Global and social implications of
the diabetes epidemic. Nature 2001; 414: 782-7.
20. Zdrojewski T, Wyrzykowski B. Homocysteinemia i inne czynni-
ki ryzyka choroby niedokrwiennej serca w populacji Polaków
w Swietle badania NATPOL PLUS. Czynniki Ryzyka 2005 (Ma-
teriały konferencyjne).
21. Czekalski S. Cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa)
i inne choroby nerek w cukrzycy. Termedia, Poznań 2007.
22. Rutkowski B, Lichodziejewska-Niemirko M, Grenda R i wsp.
Raport o stanie leczenia nerkoazastępczego w Polsce 2005. Dru-
konsul, Gdańsk 2006.
23. Ritz E, Rychlik I, Locatelli F, Halimi S. End-stage renal failure
in type 2 diabetes: A medical catastrophe of worldwide dimen-
sions. Am J Kidney Dis 1999; 34: 795-808.
24. Czekalski S, Rutkowski B, Oko A, Pawlaczyk K. Nefroprotekcja
u chorych na cukrzycę. W: Nefroprotekcja. Podstawy patofizjolo-
giczne i standardy postępowania terapeutycznego. Rutkowski B,
Czekalski S, MySliwiec M (red.). Czelej, Lublin 2006; 57-68.
25. Rutkowski B, Rutkowski P, Czekalski S. Epidemiologia nefropa-
tii nadciSnieniowej. Nefropatia nadciSnieniowa jako przyczyna
schyłkowej niewydolnoSci nerek. W: Nefropatia nadciSnieniowa.
NadciSnienie tętnicze w chorobach nerek. Czekalski S, Rutkow-
ski B (red.). Termedia, Poznań 2007; 81-7.
26. Czekalski S, Rutkowski B, Tylicki L. Czynniki wpływające na roz-
wój uszkodzenia nerek w nadciSnieniu tętniczym pierwotnym pa-
togeneza nefropatii nadciSnieniowej. W: Nefropatia nadciSnieniowa.
NadciSnienie tętnicze w chorobach nerek. Czekalski S, Rutkow-
ski B (red.). Termedia, Poznań 2007; 49-62.
27. Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, et al. Reduction in albuminuria
translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive
patients: losartan intervention for endpoint reduction in hyperten-
sion study. Hypertension 2005; 45: 198-202.
prof. dr hab. n. med. Stanisław Czekalski
kierownik Katedry i Kliniki Nefrologii,
Transplantologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
p
r
z
e
w
o
d
n
i
k
84 przewodnik lekarza
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
Choroba łańcuchów lekkich, pierwotna skrobiawica, nefropatia włókienkowa i immunotaktoidalnachorobyskryCHOROBA Z LYME?RMAKOTERAPIA17 Prawne i etyczne aspekty psychiatrii, orzecznictwo lekarskie w zaburzeniach i chorobach psychicznkontrola zakażeń zapadalności na choroby zakaźnechoroba przewlekłaPrzepis na herbatę leczącą ponad 60 chorób i zabijającą pasożytyJakość życia pacjentek z chorobą2 Genom mitochondrialny, choroby mitochondrialneCHOROBY UKŁADU MOCZOWEGOChoroba wieńcowa choroba serca układu krążeniawięcej podobnych podstron