z prakTyki gabineTu
PROTOKÓA
REHABILITACYJNY
W PRZYPADKU ARTROSKOPOWEGO
PRZECI
CIA TROCZKA BOCZNEGO
 doniesienie wstępne
prAkTyczNA fizjoTerApiA i rehABiliTAcjA
46
z prakTyki gabineTu
trudne. Ten rodzaj zabiegu wymagany
Artroskopowe przecięcie troczka bocznego jest
jest średnio jedynie u 10% pacjentów ze
względu na wysoką skuteczność lecze-
postępowaniem chirurgicznym polegającym na przecięciu
nia zachowawczego.
troczka bocznego w celu uwolnienia rzepki i uniknięcia Badanie kliniczne polega na prze-
suwaniu rzepki od przyśrodka do boku
powstania patologii w stawie rzepkowo-udowym. istotny
przy rozluz
nionych mięśniach. Prawidło-
wo rzepka powinna przemieszczać się
jest fakt, że tylko 10% osób z bólem przedniego przedziału
o ok. 1 cm. Nadmierne boczne przesu-
stawu kolanowego wymaga interwencji chirurgicznej.
nięcie rzepki prawdopodobnie oznacza
uszkodzenie przyśrodkowego troczka,
pozostały odsetek chorych (90%) udaje się wyleczyć
natomiast ograniczenie ruchu rzepki do
w sposób zachowawczy [2].
przyśrodka będzie oznaczało nadmierne
napięcie troczka bocznego [2].
Niewłaściwe ustawienie rzepki moż-
na podzielić na:
roczek, skÅ‚adajÄ…cy siÄ™ z trzech ƒ powtarzajÄ…ce siÄ™ przeciążenia (zapale- ƒ zespół bocznego przyparcia rzepki
warstw, jest długim, grubym i gę- nie ścięgna mięśnia czworogłowego,  powierzchnie stawowe rzepki mają
Tstym tworem siateczkowatym, le- tendinopatia więzadła rzepki, zapa- pełen kontakt w bruz
dzie międzykłyk-
żącym nad torebką stawową. W wyniku lenie kaletki nadrzepkowej, choroba ciowej. Występuje boczne pochylenie
zwichnięcia lub bocznego przemiesz- Osgood-Schlattera oraz Sinding-Lar- rzepki powodujące chondromalację
czenia rzepki dochodzi do niewłaściwe- sen-Johanssena), bocznego przedziału rzepki;
go rozÅ‚ożenia siÅ‚ na rzepkÄ™, co w konse- ƒ odlegÅ‚e skutki urazów (chondroma- ƒ lateralizacja rzepki  dopiero ok. 30
kwencji prowadzi do przykurczu troczka lacja rzepki, zmiany zwyrodnieniowe  90° zgiÄ™cia w stawie kolanowym
i struktur okalających od strony bocz- stawu rzepkowo-udowego, zwłóknie- dochodzi do pełnego kontaktu po-
nej oraz rozciągnięciu struktur od stro- nia ciała tłuszczowego Hoffy, naby- wierzchni stawowych rzepki z bruz-
ny przyśrodkowej. Konsekwencją złego te niskie ustawienie rzepki, dystrofia dą międzykłykciową;
uÅ‚ożenia rzepki jest chondromalacja, nie- rzepki, algodystrofia). ƒ podwichniÄ™cie boczne rzepki  kon-
stabilność kolana i ból. Aby temu zapo- 2. Dysplazja stawu rzepkowo-udowego: takt rzepki z bruzdą międzykłykcio-
biec, wykonuje siÄ™ resekcjÄ™ troczka bocz- ƒ zespół nadmiernego bocznego naci- wÄ… przy kÄ…cie zgiÄ™cia w stawie kolano-
nego metodÄ… otwartÄ…, artroskopowÄ… lub sku rzepki, wym powyżej 90° lub caÅ‚kowity brak
półzamkniÄ™tÄ…. ƒ przewlekÅ‚e boczne podwichniÄ™cie kontaktu [7].
W 1974 r. Merchant jako pierwszy rzepki,
opisaÅ‚ zabieg uwolnienia rzepki. Obec- ƒ nawrotowe zwichniÄ™cie rzepki, PamiÄ™tać należy o przyczynach po-
nie najczęściej wykorzystuje siÄ™ metodÄ™ ƒ przewlekÅ‚e zwichniÄ™cie rzepki. wodujÄ…cych zÅ‚e ustawienie rzepki. Trze-
artroskopową z dojścia przednioboczne- 3. Idiopatyczna chondromalacja rzepki. ba zapobiegać ich pogłębianiu poprzez
go i przednioprzyśrodkowego lub gór- 4. Aseptyczna martwica kostno-chrzęst- wdrożenie odpowiedniego postępowa-
noprzyśrodkowego. Do cięcia używa się: na (rzepki, bruzdy międzykłykciowej). nia, ponieważ lepiej zapobiegać przyczy-
noża w kształcie haka, noża typu Smil- 5. Zespół fałdu błony maziowej (przy- nom przemieszczenia rzepki, niż leczyć
lie, elektrokoagulacji, lasera lub noża ul- środkowy, boczny, nadrzepkowy). ich skutek. Główną przyczyną przemiesz-
tradz
więkowego. Przyjmuje się, że uwol- 6. Jatrogenne choroby stawu rzepko- czania rzepki w kierunku bocznym jest
nienie boczne jest wystarczające, kiedy wo-udowego (zespół nadmiernego zwiększenie sił działających z boku rzep-
podniesienie bocznego brzegu rzepki przyśrodkowego przyparcia rzepki, ki z równoczesnym zmniejszeniem sił po
spowoduje dotknięcie do bruzdy mię- podwichnięcie przyśrodkowe rzepki, stronie przyśrodkowej.
dzykłykciowej lub kiedy można pochylić niskie ustawienie rzepki). Przyczyny powodujące niewłaściwe
jÄ… pod kÄ…tem 70 90º [1 3, 5 7]. ustawienie rzepki sÄ… nastÄ™pujÄ…ce [8, 9]:
Poniżej przedstawiono szczegóło- Wskazaniem do przeciÄ™cia troczka ƒ osÅ‚abienie mięśnia czworogÅ‚owego
wą klasyfikację chorób stawu rzepko- bocznego są niepoddające się leczeniu obszernego przyśrodkowego (vastus
wo-udowego wg Merchanta [1994]: zachowawczemu (trwajÄ…cemu minimum medialis obliquus  VMO),
1. Urazy stawu rzepkowo-udowego (ura- 6 miesiÄ™cy) objawy ze strony przednie- ƒ przykurcz pasma biodrowo-piszczelo-
zy stawu o prawidłowej budowie): go przedziału stawu kolanowego oraz wego (iliotibial band  ITB) powodują-
ƒ ostre (stÅ‚uczenia, zwichniÄ™cia, zÅ‚ama- zwiÄ™kszone napiÄ™cie troczka bocznego cy rotacjÄ™ uda do wewnÄ…trz z jedno-
nia, urazy ścięgna mięśnia czworogło- rzepki. Określenie jednoznacznych wska- czesną rotacją piszczeli na zewnątrz
wego i więzadła rzepki), zań do przecięcia troczka bocznego jest oraz przemieszczenie rzepki do boku,
lipiec/sierpień 2012
47
z prakTyki gabineTu
ƒ pronacja stopy powodujÄ…ca we- Bezpieczny powrót do poprzedniego po-
wnętrzną rotację podudzia skutku- ziomu aktywności fizycznej wymaga od-
jącą koślawym ustawieniem kolana; powiedniej siły, wytrzymałości i elastycz-
ƒ nadmierna ruchomość rzepki; noÅ›ci operowanej koÅ„czyny.
ƒ urazy sportowe, bÅ‚Ä™dy treningowe. Pozytywne wyniki testów czynno-
ściowych i funkcjonalnych są wystar-
Poniższy protokół rehabilitacyjny czającą oceną pozwalającą na powrót do
opracowany jest dla pacjentów po artro- uprawiania sportu. Zbyt wczesny powrót
skopowym przecięciu troczka bocznego. do aktywności zwiększa ryzyko uszko-
Protokół podzielony jest na 4 fazy, dosto- dzeń chrząstki stawowej, wywołuje ból,
sowane do potrzeb pacjenta. Ramy cza- obrzęk i niestabilność kończyny [1].
sowe procesu rehabilitacji zależne są od
przebiegu zabiegu chirurgicznego i kli- maTeriał i meTody
nicznej oceny stanu pacjenta.
Z' zDj. 1. stretching mięśnia brzuchatego łydki Program został opracowany na pod-
Ogólnym celem w postępowaniu re- stawie analizy protokołów rehabilita-
habilitacyjnym jest: cyjnych i doświadczeń własnych [1, 4].
ƒ wychwycenie przyczyn, które dopro- Rehabilitacji poddano 7 kobiet i 3 męż-
wadziły do zaburzeń dynamicznych czyzn, w tym 6 osób z chronicznym pod-
w stawie kolanowym; wichnięciem rzepki i 4 osoby z bocz-
ƒ kontrola bólu, obrzÄ™ku, krwiaka i wy- nym przyparciem rzepki usprawnianych
sięku; w Centrum Rehabilitacji Ruchowej
ƒ powrót peÅ‚nego zakresu ruchu (full im. Stefana BoÅ‚oczko przy OlsztyÅ„skiej
range of motion  FROM); Szkole Wyższej. Średnia wieku wynosiła
ƒ powrót siÅ‚y koÅ„czyny dolnej operowa- 20 lat. Wszyscy pacjenci zostali podda-
nej do poprzedniego poziomu (z za- ni artroskopowemu przecięciu troczka
chowaniem odpowiedniego balansu bocznego. Pacjenci poddani byli zindy-
siły agonistów i antagonistów); widualizowanemu programowi reha-
ƒ powrót prawidÅ‚owego czucia gÅ‚Ä™bo- bilitacji 5 razy w tygodniu przez okres
kiego (propriocepcji), równowagi i ko- 8 10 tygodni.
ordynacji;
Z' zDj. 2. stretching grupy tylnej mięśni uda ƒ powrót normalnego toru rzepki i sta- proTokół rehabiliTacyjny
bilizacji nerwowo-mięśniowej pod-
czas chodu; faza i pooperacyjna (1 2 tygodnie)
ƒ osiÄ…gniÄ™cie poziomu funkcjonalnego Cel:
dostosowanego do potrzeb pacjenta. ƒ zmniejszenie bólu;
ƒ kontrola wysiÄ™ku, obrzÄ™ku i stanu za-
Rehabilitację powinno się rozpocząć palnego;
3 5 dni po zabiegu. Jest też niezwykle ƒ kontrola mobilnoÅ›ci rzepki;
istotne, aby pacjent dodatkowo wykony- ƒ osiÄ…gniÄ™cie zakresu ruchu w stawie
Z' zDj. 3. kokontrakcja
waÅ‚ ćwiczenia w domu zgodnie z progra- kolanowym 0 90º;
mem i zaleceniami fizjoterapeuty. ƒ zwiÄ™kszanie tolerancji koÅ„czyny na ob-
Istotna jest kontrola i zmniejszanie ciążanie (stopniowe obciążanie koń-
ƒ przykurcz mięśni grupy goleniowo-kul- objawów pooperacyjnych, takich jak: czyny wedÅ‚ug odczucia);
szowej powodujÄ…cy przeciążenie apa- ƒ obrzÄ™k kolana i otaczajÄ…cych tkanek ƒ nauka równomiernego obciążania koÅ„-
ratu wyprostnego kolana oraz zwięk- miękkich; czyn na platformie równoważnej MTD;
szenie nacisku rzepki na kość udowÄ…; ƒ ograniczony zakres ruchu w stawie ƒ stosowanie bandaża z wkÅ‚adkÄ… lub or-
ƒ przykurcz mięśnia trójgÅ‚owego Å‚ydki kolanowym; tezy uciskowej po stronie przeciÄ™cia
powodujÄ…cy ustawienie stopy w pro- ƒ ból powodujÄ…cy nadwrażliwość; troczka w celu zmniejszenia obrzÄ™ku
nacji oraz przeciążenie aparatu wy- ƒ atrofia koÅ„czyny dolnej operowanej; i poprawy mobilnoÅ›ci rzepki.
prostnego stawu kolanowego; ƒ przykurcz mięśni koÅ„czyny dolnej.
ƒ przykurcz przywodzicieli uda; PostÄ™powanie:
ƒ zbyt duży kÄ…t Q; Powrót do wczeÅ›niejszej aktywnoÅ›ci ƒ chÅ‚odzenie co 3 4 godziny;
ƒ osÅ‚abienie mięśni stabilizujÄ…cych mied- fizycznej zależy od klinicznej oceny sta- ƒ mobilizacja rzepki w kierunku przy-
nicę w płaszczyz
ńe czołowej; nu pacjenta i przeprowadzonych testów. środkowym i dolnym;
prAkTyczNA fizjoTerApiA i rehABiliTAcjA
48
z prakTyki gabineTu
ƒ ćwiczenie pasywnego wyprostu; PostÄ™powanie: faza iii pooperacyjna (5. 6. tydzieÅ„)
ƒ uruchomienie pompy mięśniowej (na- ƒ kontynuacja postÄ™powania z fazy I; Cel:
przemienne ruchy zginania podeszwo- ƒ stosowanie tapingu, kinesiotapingu ƒ osiÄ…gniÄ™cie zakresu ruchu w stawie ko-
wego i grzbietowego w stawie skoko- lub ortezy w celu przesuniÄ™cia rzepki lanowym w zakresie 0 135º;
wo-goleniowym); przyÅ›rodkowo; ƒ poprawa siÅ‚y i wytrzymaÅ‚oÅ›ci koÅ„czy-
ƒ rozciÄ…ganie mięśnia brzuchatego ƒ mobilizacja tkanek miÄ™kkich (STM) ny operowanej;
(zdj. 1) i grupy tylnej mięśni uda z jed- z uwzglÄ™dnieniem troczka bocznego; ƒ kontrola bólu, stanu zapalnego, wy-
noczesnÄ… rotacjÄ… zewnÄ™trznÄ… piszczeli ƒ wzmacnianie grupy tylnej mięśni uda siÄ™ku;
(zdj. 2) oraz ITB; (zdj. 6) oraz trójgÅ‚owego Å‚ydki z jed- ƒ poprawa czucia gÅ‚Ä™bokiego, równo-
ƒ zginanie i prostowanie koÅ„czyny noczesnÄ… rotacjÄ… wewnÄ™trznÄ… pisz- wagi i koordynacji;
w stawie kolanowym w zamkniÄ™tym czeli; ƒ zwiÄ™kszenie stabilnoÅ›ci w stawie rzep-
Å‚aÅ„cuchu kinematycznym (closed ƒ trening aerobowy na eliptyku; kowo-udowym;
kinematic chain  CKC); ƒ ćwiczenia mięśnia czworogÅ‚owego ze ƒ osiÄ…gniÄ™cie FWB z kontrolÄ… mięśnia
ƒ unoszenie koÅ„czyny dolnej w 4 pÅ‚asz- sprzężeniem zwrotnym; czworogÅ‚owego;
czyznach (straight leg rise  SLR); ƒ rozpoczÄ™cie jazdy na rowerze stacjo- ƒ chód pÅ‚ynny bez ograniczeÅ„.
ƒ ćwiczenia izometryczne mięśnia czwo- narnym po osiÄ…gniÄ™ciu zakresu ruchu
rogÅ‚owego i grupy tylnej mięśni uda w stawie kolanowym 0 110º; PostÄ™powanie:
w kÄ…cie 20 30º; ƒ ćwiczenia w CKC (przysiady w zakre- ƒ kontynuowanie mobilizacji tkanek
ƒ nauka jednoczesnego napinania miÄ™- sie 0 40º) (zdj. 4); miÄ™kkich oraz rzepki;
Å›ni agonistycznych i antagonistycz- ƒ nauka wchodzenia i schodzenia ƒ rozciÄ…ganie naprężacza powiÄ™zi szero-
nych w kÄ…tach 20 30º w stawie kola- z platformy o wysokoÅ›ci 5 i 10 cm kiej (tensor fascia latae  TFL), mięśnia
nowym (zdj. 3); (zdj. 8); trójgłowego łydki, czworogłowego
ƒ ćwiczenia częściowego przenoszenia ƒ wstawanie z krzesÅ‚a i siadanie na nim uda, grupy tylnej mięśni uda oraz rota-
ciężaru ciała (PWB) na platformie rów- z wykorzystaniem platformy MTD; cji wewnętrznej w stawie biodrowym;
noważnej MTD. ƒ wypychanie koÅ„czyny na suwnicy (leg ƒ zwiÄ™kszanie obciążenia na leg press
press  zdj. 7); (zdj. 7);
faza ii pooperacyjna (3. 4. tydzieÅ„) ƒ wzmacnianie mięśnia poÅ›ladkowego ƒ wchodzenie na schody i schodzenie ze
Cel: średniego (na urządzeniu multi-hip); schodów z kontrolą mięśnia czworo-
ƒ uzyskanie ruchu w stawie kolanowym ƒ poprawa siÅ‚y gÅ‚owy mięśnia obszer- gÅ‚owego uda (zdj. 8);
w zakresie 0 120º; nego przyÅ›rodkowego w OKC (TKE ƒ ćwiczenia grupy tylnej mięśni uda
ƒ kontrola bólu, stanu zapalnego, wy- w kÄ…cie 90 60º); (bridge  zdj. 6);
siÄ™ku; ƒ caÅ‚kowite przenoszenie ciężaru na ƒ wzmacnianie mięśni Å‚ydki w pozycji
ƒ poprawa siÅ‚y i wytrzymaÅ‚oÅ›ci mięśni koÅ„czynÄ™ operowanÄ… z kontrolÄ… miÄ™- leżącej na suwnicy, nastÄ™pnie w po-
kończyny operowanej; śnia czworogłowego; zycji stojącej;
ƒ poprawa czucia gÅ‚Ä™bokiego, równo- ƒ ćwiczenia propriocepcji na rocking ƒ poprawa siÅ‚y mięśnia obszernego przy-
wagi i koordynacji; board (zdj. 9); środkowego (vastus medialis obliquus
ƒ zwiÄ™kszenie stabilnoÅ›ci w stawie rzep- ƒ automasaż ITB (zdj. 5) oraz grupy tyl-  VMO)  zwiÄ™kszajÄ…c stopniowo kÄ…t
kowo-udowym; nej mięśni uda na stability roll; od 90º 60º w kierunku wyprostu;
ƒ osiÄ…gniÄ™cie peÅ‚nego obciążania koÅ„- ƒ przywracanie równowagi w zakresie ƒ poprawa jakoÅ›ci i estetyki chodu;
czyny (FWB  full weight bearing); ruchu i siÅ‚y mięśniowej pomiÄ™dzy rota- ƒ ćwiczenia oporowe na Biodeksie
ƒ bezbolesne wstawanie z krzesÅ‚a i sia- cjÄ… wewnÄ™trznÄ… a zewnÄ™trznÄ… w sta- (w warunkach izokinetycznych, przy
danie na krzeÅ›le. wie biodrowym. prÄ™dkoÅ›ciach 270 300º/sekundÄ™);
Z' zDj. 4. przysiad w kÄ…cie 0 40° zDj. 5. Automasaż iTB Z' zDj. 6. Wzmacnianie grupy tylnej mięśni uda
(bridge)
lipiec/sierpień 2012
49
z prakTyki gabineTu
Z' zDj. 7. Wzmacnianie mięśnia czworogłowego Z' zDj. 8. Wchodzenie i schodzenie ze schodów Z' zDj. 9. Trening sensomotoryczny rocking board
na suwnicy leg press
ƒ przysiady, wypady w różnych kierun- ƒ kontynuacja ćwiczeÅ„ wzmacniajÄ…cych wnioski
kach; mięśnie pośladkowe;
ƒ wzmacnianie mięśni poÅ›ladkowych ƒ podskoki obunóż (trampolina, ska- 1. GwarancjÄ… sukcesu postÄ™powania
i przywodzicieli uda; kanka); rehabilitacyjnego jest zlokalizowa-
ƒ trening sensomotoryczny na platfor- ƒ rozpoczÄ™cie programu biegowego; nie pozostaÅ‚ych zaburzeÅ„ biomecha-
mach stabilizacyjnych (rocking i wob- ƒ pÅ‚ywanie; nicznych prowadzÄ…cych do bocznego
bling board  zdj. 9). ƒ trening propriocepcji na wobbling przyparcia rzepki oraz eliminowanie
board. ich.
faza iV pooperacyjna (7. 10. tydzień) 2. Proponowane postępowanie rehabi-
Cel: wyniki litacyjne ułatwia powrót pacjenta do
ƒ osiÄ…gniÄ™cie stanu umożliwiajÄ…cego poprzedniego poziomu aktywnoÅ›ci
podjęcie wybranej aktywności spor- Pacjenci po zakończeniu wstępnej fa- (średnio około 10 tygodni).
towej; zy protokołu rehabilitacyjnego (po ok. 3. Warunkiem zmniejszenia ryzyka
ƒ osiÄ…gniÄ™cie dobrej stabilnoÅ›ci rzepki 10 tygodniach) otrzymywali wskazówki nawrotu dysfunkcji jest kontynuac-
bez tapingu; dotyczące dalszego postępowania. Aby ja zalecanych ćwiczeń przez okres
ƒ zwiÄ™kszenie siÅ‚y, wytrzymaÅ‚oÅ›ci oraz uzyskać zgodÄ™ na powrót do sportu re- 6. 12. miesiÄ™cy.
propriocepcji operowanej kończyny; kreacyjnego bądz
wyczynowego, prze-
ƒ prawidÅ‚owa kontrola rzepki przez miÄ™- prowadzano seriÄ™ testów funkcjonalnych
sień obszerny przyśrodkowy podczas i czynnościowych.
chodu; Kryteria, które musiały być spełnio- GrzeGorz leMiesz, ryszArD BierNAT,
ƒ rozpoczÄ™cie programu biegowego. ne: AGNieszkA MrozoWskA
ƒ brak bólu w czasie czynnoÅ›ci życia co-
Centrum Rehabilitacji Ruchowej im. Stefana
Postępowanie: dziennego (chód po płaskim podłożu,
Bołoczko przy Olsztyńskiej Szkole Wyższej
ƒ kontynuacja ćwiczeÅ„ w otwartym Å‚aÅ„- wchodzenie/schodzenie ze schodów);
im. J. Rusieckiego w Olsztynie
cuchu kinematycznym w kÄ…cie 60  0°; ƒ zakres ruchomoÅ›ci w koÅ„czynie ope-
Adres do korespondencji:
ƒ przysiad jednonóż na miÄ™kkim pod- rowanej równy koÅ„czynie zdrowej;
[e-mail]
Å‚ożu; ƒ zakoÅ„czony progresywny program
ƒ trening ekscentryczny na suwnicy (leg biegowy;
press); ƒ skoki, zeskoki: obunóż, jednonóż z na-
ƒ ćwiczenia grupy tylnej mięśni uda ciskiem na kontrolÄ™ ruchu podczas fa-
z oporem w kÄ…cie 0 60°; zy zeskoku.
Z' bibliografia:
1. Lowe W.R. Knee Artrhroscopy. Lateral Release Rehabilitation. http://www.drwaltlowe.com/attachments/wysiwyg/File/KneeArthroscopyProtocol.pdf
2. Dolata T., Rogalska A., Weiss W. Rola uwolnienia bocznego w patologii stawu rzepkowo-udowego. Artroskopia i Chirurgia Stawów 2006; 2, s. 5 12.
3. Panni A.S., Tartarone M., Particola A., et al. Long-term Results of Retinacular Release. Arthroscopy 2005; 21, s. 526 31.
4. Department of Physical Therapy. Arthroscopic Lateral Retinaculum Release. Medical University of South Carolina.
5. Brukner P., Khan K. Clinical Sports Medicine. 2006, s. 506 24.
6. Shannon B.D., Keene J.S. Results of Arthroscopic Medial Retinacular Release for Treatment of Medial Subluxation of the Patella. The American Journal
of Sports Medicine 2007; 35, s. 1180 7.
7. Calpur O.U., Tan L., Gurbuz H.L. Arthroscopic mediopatellar plicaectomy and lateral retinacular release in mechanical patellofemoral disorders. Knee
Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2002; 10, s. 177 83.
8. Mark S., Juhn, D.O. Patellofemoral Pain Syndrome: A Review and Guidelines for Treatment. Am Fam Physician 1999; 60, s. 2012 22.
9. Dixit S., Difiori J.P., Burton M., Mines B. Management of Patellofemoral Pain Syndrome. Am Fam Physician 2007; 75, s. 194 202.
prAkTyczNA fizjoTerApiA i rehABiliTAcjA
50