.................................................
......................................
(pieczątka jednostki
(data badania)
przeprowadzającej badanie)
KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO
Imię i nazwisko
Uzasadnienie treści orzeczenia: Numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej Wiek
Płeć*) K/M
numeru PESEL podać nazwę i numer dokumenu potwerdzającego tożsamość)
Adres
Wykształcenie
Zawód wyuczony
Zawód wykonywany
Miejsce pracy/szkoła
Stanowisko/wykonywane czynności Czynniki szkodliwe/uciążliwe
Zalecenia:
Staż pracy ogółem
Staż na obecnym stanowisku
Czy w przebiegu pracy
zawodowej.
Tak
Nie
Opis
a) stwierdzono chorobę
Kiedy? Z jakiego powodu?
zawodową?
b) przyznano świadczenie
Z jakiego powodu? Od kiedy? Do kiedy?
rentowe?
c) badany(a) uległ(a)
Kiedy? Jakie były skutki zdrowotne?
wypadkowi w pracy?
d) orzeczono
Z jakiego powodu? Kiedy? Do kiedy?
niepełnosprawność?
Podmiot kierujący na badanie
Data ostatniego badania psychologicznego Cel badania
...............................................
.......................................................
(podpis osoby badanej)
(podpis i pieczątka psychologa)
*) niepotrzebne skreślić
str 4
str 1
Dokument przygotował: Pracownia Psychologiczna Driver tel. 511-902-201, www.alfa-electronics.eu