...................................................................
(miejscowość, data)
...................................................................
(imię i nazwisko)
...................................................................
(adres)
Pełnomocnictwo Niniejszym upoważniam
.......................................................................................................................................................
legitymującego się dowodem osobistym ............................................. do występowania w moim imieniu w postępowaniu administracyjnym w sprawie ................................................................................................................................................
...................................................................
(podpis)