Kurs 1. Choroby układu pozapiramidowego — wybrane zagadnienia nie niedociśnienie ortostatyczne — jedną z ważniejszych Zaburzenia autonomiczne

przyczyn upadków chorych z chP, która częściej wystę-

w chorobie Parkinsona

puje u chorych z otępieniem [1]. U wszystkich chorych z niedociśnieniem ortostatycznym stwierdza się zaburze-Autonomic disturbance in Parkinson’s disease nia rytmu serca w próbie Valsalvy (parametr dysfunkcji Anna Krygowska-Wajs

układu parasympatycznego) oraz znaczne osłabienie od-Klinika Neurologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego powiedzi baroreceptorów sercowo-naczyniowych [3].

w Krakowie

U większości chorych z niedociśnieniem ortostatycznym wykazano znaczące zmniejszenie współczulnego unerwie-Słowa kluczowe: zaburzenia autonomiczne, choroba Parkinsona, nia noradrenergicznego lewej komory serca. W badanie niedociśnienie ortostatyczne

SPECT mięśnia sercowego z zastosowaniem 123I-metajo-Key words: autonomic disturbances, Parkinson’s disease, dobenzyloguanidyny — prekursora noradrenaliny — wy-orthostatic hypotension

kazuje się zmniejszenie radioaktywności w mięśniu ser-cowym, wskazujące na zaburzenia funkcji układu współ-

Zaburzenia autonomiczne w chorobie Parkinsona (chP) czulnego obejmujące włókna pozazwojowe. Zaburzenia należą do pozaruchowych objawów choroby. Nadmierne unerwienia współczulnego serca występują także we wcze-wydzielanie śliny, zaburzenia połykania, zaparcia, opóź-

snym okresie choroby u chorych bez klinicznych objawów nione opróżnianie żołądkowe, niedociśnienie ortostatycz-niedociśnienia ortostatycznego. Ze względu na ograniczoną ne, zaburzenia seksualne i zmniejszenie masy ciała wy-dostępność badania scyntygraficznego serca u chorych stępują u większości chorych z chP [1]. Zaparcia i zmniej-z zaburzeniami funkcji układu sercowo-naczyniowego szenie masy ciała często wyprzedzają pojawienie się obja-wskazane jest wykonywanie testów oceniających funkcje wów ruchowych choroby [2]. Patomechanizm zaburzeń autonomiczne: testu pionizacji oraz 24-godzinne monito-autonomicznych w chP wiąże się z dysfunkcją ośrodko-rowanie ciśnienia tętniczego [3].

wego i obwodowego układu nerwowego. Neuropatologiczny wskaźnik chP — ciała Lewy’ego — stwierdzano w ośrod-Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

kach regulacji autonomicznej w podwzgórzu, jądrze miej-Nadmierne wydzielanie śliny, zaburzenia połykania, sca sinawego, jądrze szwu, korze limbicznej oraz w zwo-opóźnione opróżnianie żołądkowe i zaparcia są częstymi jach współczulnych i w trzewnych splotach śródściennych objawami zaburzeń żołądkowo-jelitowych [1, 4]. Zapar-przewodu pokarmowego [3]. W ostatnich badaniach neu-cia pojawiają się we wczesnym okresie chP i mogą wy-ropatologicznych wykazano, że najwcześniej zmiany neu-przedzać o wiele lat wystąpienie zaburzeń ruchowych rodegeneracyjne z obecnością a-synukleiny występują choroby [4]. Częstość występowania zaparć w chP wynosi w jądrze grzbietowym nerwu błędnego, poprzedzając po-28–61%; występują one jeszcze przed rozpoczęciem lecze-jawienie się zmian w układzie nigrostriatalnym [3]. Na nia farmakologicznego [1]. W badaniu prospektywnym, podstawie wyników badań neuropatologicznych potwier-w którym oceniano częstość występowania zaparć w ciągu dzono funkcjonalne badania scyntygraficzne serca, w któ-

24 lat, wykazano, że u osób, u których występują zapar-rych stwierdzono zaburzenia funkcji układu współczulne-cia, ryzyko rozwoju chP po 10 latach od pojawienia się go obejmujące włókna pozazwojowe we wczesnym okresie zaparć jest 3-krotnie większe [1].

choroby [3]. Leczenie farmakologiczne chP może nasilać Zaburzenia połykania są często nierozpoznawanym ob-autonomiczne objawy choroby, przede wszystkim niedo-jawem chP, który występuje u większości chorych. Zabu-ciśnienie tętnicze.

rzenie motoryki żołądka stwierdza się u ponad 70% cho-Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego rych [5]. Opóźnione opróżnianie żołądkowe wiąże się za-Zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego obej-zwyczaj z uczuciem pełności w nadbrzuszu, brakiem łak-mują: niedociśnienie ortostatyczne, odwrócenie dobowe-nienia, nudnościami i wymiotami. Opóźnione opróżnia-go profilu ciśnienia tętniczego i zmniejszenie zmienności nie żołądkowe zaburza wchłanianie lewodopy w przewo-rytmu serca. Ciśnienie tętnicze u chorych z chP często dzie pokarmowym, zmniejszając skuteczność leczenia chP.

jest niższe niż u zdrowych osób w tym samym wieku. Po Zaburzenia połykania zmniejszają się po zastosowaniu 24-godzinnym monitorowaniu ciśnienia krwi wykazano leczenia dopaminergicznego. Zmniejszenie nadmiernego zaburzenia prawidłowego profilu ciśnienia dobowego wydzielania śliny można uzyskać po zastosowaniu leków krwi z nadciśnieniem w nocy i znaczącym obniżeniem przeciwcholinergicznych i podaniu do ślinianek toksyny ciśnienia w ciągu dnia oraz po posiłku [1]. Zaburzenia botulinowej.

układu sercowo-naczyniowego występują częściej Zaburzenia układu moczowo-płciowego u chorych w zaawansowanym okresie choroby.

Niedociśnienie ortostatyczne występuje u 20–50% cho-Objawy zaburzeń funkcji układu moczowo-płciowego rych z chP i jest jednym z najbardziej uciążliwych zabu-występują często w przebiegu chP (częściej u mężczyzn).

rzeń układu autonomicznego. Objawy obejmują: ogólne Zazwyczaj pojawiają się w zaawansowanym okresie cho-osłabienie, przymglenie świadomości aż do omdlenia.

roby. Częste oddawanie moczu, oddawanie moczu w nocy, Czynniki wyzwalające, takie jak wysoka temperatura oto-potrzeba szybkiego oddania moczu i nietrzymanie moczu czenia, spożycie obfitego posiłku, alkohol, wysiłek fizycz-występują u 57–83% chorych [3]. W badaniu urodynamiczny, czynności powodujące wzrost ciśnienia wewnątrz klat-nym stwierdza się nadaktywność wypieracza. Przerywa-ki piersiowej (defekacja, kaszel) oraz stosowanie leków ne oddawanie moczu, słaby strumień moczu, a w badaniu zwężających naczynia, mogą nasilić bezobjawowe klinicz-urodynamicznym przedłużony czas mikcji i zmniejszenie www.ppn.viamedica.pl

13

Polski Przegląd Neurologiczny, 2008, tom 4, supl. A maksymalnej szybkości przepływu występuje u 17–27%

• fludrokortyzon, 0,1–0,3 mg/d.;

chorych [3]. Zaburzenia oddawania moczu u chorych z chP

• midodryna, 2,5–10 mg/d.;

często uważa się za objaw zaburzeń niezwiązanych z par-

• etylefryna, 15–25 mg/d.

kinsonizmem, na przykład przeszkody podpęcherzowej.

Zaburzenia oddawania moczu:

Z tego powodu w wielu przypadkach rozpoznaje się je

• nadaktywność wypieracza:

dopiero wtedy, gdy występuje znacznego stopnia nietrzy-

—

oksybutynina 5–15 mg/d.;

manie lub zatrzymanie moczu.

—

tolterodyna 2–4 mg/d.;

Częste oddawanie moczu może ulec poprawie po za-

—

trospium 20–40 mg/d.;

stosowaniu leków przeciwcholinergicznych; zatrzyma-

• zatrzymanie moczu:

nie moczu może niekiedy wymagać cewnikowania [3].

—

betanechol 25–75 mg/d.;

Wpływ lewodopy na zaburzenia oddawania moczu jest

• częste oddawanie moczu:

niewielki. Łączne stosowanie lewodopy i agonisty recep-

— zwiększenie dawki lewodopy i dołączenie torów dopaminowych zmniejsza nasilenie nadaktywno-agonisty dopaminy;

ści wypieracza.

• oddawanie moczu w nocy:

Zaburzenia seksualne występują często — u 80% cho-

— dezmopresyna w aerozolu 10–40 mg/noc.

rych z chP [3]. Impotencja i zaburzenia zachowań seksu-Zaburzenia erekcji:

alnych, często prowadzące do hiperseksualizmu, stano-

• sildenafil, 50 mg ( caveat: niedociśnienie ortosta-wią część zespołu zaburzeń regulacji w układzie dopa-tyczne);

minergicznym. Depresja oraz zmniejszenie sprawności

• wardenafil, 10 mg;

fizycznej nasilają częstość występowania zaburzeń sek-

• tadalafil, 20 mg;

sualnych.

• apomorfina, 3 mg podjęzykowo.

Zaparcia:

Zaburzenia termoregulacji

• odstawienie lekow przeciwcholinergicznych; W chP zaburzenia termoregulacji objawiają się nietole-

• odpowiednia dieta;

rancją zarówno wysokiej, jak i niskiej temperatury oto-

• środki przeczyszczające.

czenia, napadową nadmierną potliwością głowy i szyi oraz suchością skóry kończyn dolnych. Zaburzenia potliwości występują przede wszystkim w okresie off i okresie on P i ś m i e n n i c t w o

z dyskinezami.

1.

Poewe W. Non-motor symptoms in Parkinson’s disease. European J. Neurol.

2008; 15 (supl. 1): 14–20.

Postępowanie w zaburzeniach autonomicznych 2.

Cheshire W.P., Wszolek Z.K. Body mass index is reduced early in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat. Disord. 2005; 11: 35–38.

w chorobie Parkinsona

3.

Ziemssen T., Reichmann H. Non-motor dysfunction in Parkinson’s disease. Par-Niedociśnienie ortostatyczne:

kinsonism Relat. Disord. 2007; 13: 323–332.

4.

Korczyn A.D. Autonomic nervous system screening in patients with early Par-

• pończochy uciskające;

kinson’s disease. W: Przuntek H., Riderer P. (red.). Early diagnosis and preven-

• zwiększona zawartość soli w pożywieniu; tive therapy in Parkinson’s disease. Springer-Verlag, Vienna 1989; 41–48.

5.

Krygowska-Wajs A., Lorens K., Thor P. i wsp. Gastric electromechanical dys-

• wyższe ułożenie głowy w łóżku;

function in Parkinson’s disease. Funct. Neurol. 2000; 15: 41–46.

Adres do korespondencji: dr med. Anna Krygowska-Wajs Klinika Neurologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego ul. Botaniczna 3, 31–503 Kraków

tel./faks: 0 12 424 86 24

e-mail: [e-mail] www.ppn.viamedica.pl

14