................................................. ..............................................
(miejscowo , data)
.................................................
(imi i nazwisko lub nazwa wła ciciela)
.................................................
................................................. ..............................................
(adres wła ciciela) (nazwa organu rejestruj cego)
................................................. ..............................................
(nr PESEL lub REGON* / data urodzenia**) (miejscowo ) Wnosz o rejestracj – czasow rejestracj w celu ...........................................................................
- wyrejestrowanie*** nast puj cego pojazdu:
1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .......................................................................................................
2. marka, typ, model ...........................................................................................................................
3. rok produkcji ..................................................................................................................................
4. numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) ..................................................................
5. numer silnika ..................................................................................................................................
6. dotychczasowy numer rejestracyjny ...............................................................................................
7. numer karty pojazdu .......................................................................................................................
Do wniosku zał czam nast puj ce dokumenty:
1. .........................................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................................
3. .........................................................................................................................................................
4. .........................................................................................................................................................
5. .........................................................................................................................................................
6. .........................................................................................................................................................
Wnosz o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych
O nast puj cym wyró niku pojazdu: .................................****
...........................................
(podpis wła ciciela)
____________
* Numer REGON podaje si , gdy wła cicielem pojazdu jest przedsi biorca.
** Dat urodzenia wpisuj tylko cudzoziemcy, którzy nie maj ustalonego nr PESEL.
*** Niepotrzebne skre li .
**** Wypełnia wła ciciel, je eli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych.
Druk: AO-05-01/z.1
Warszawa, dnia ..............................
...................................................................
(imi i nazwisko lub nazwa zbywcy pojazdu)
...................................................................
Urz d m. st. Warszawy
Delegatura Biura Administracji
...................................................................
i Spraw Obywatelskich
(adres)
w Dzielnicy . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
(PESEL lub REGON) *
Z A W I A D O M I E N I E
o zbyciu pojazdu
Na podstawie § 13 ust. 2 Rozporz dzenia Ministra Infrastruktury z dnia 22
lipca 2002 r. – w sprawie rejestracji i oznaczania pojazdów (Dz. U. Nr 133, 2002 r.,
poz. 1123, z pó niejszymi zmianami) zawiadamiam o zbyciu pojazdu:
1. Rodzaj pojazdu .................................................................................................
2. Marka, typ, model ............................................................................................
3. Numer rejestracyjny .........................................................................................
4. Dane nabywcy: ..................................................................................................
............................................................................................................................
Zał czam – dokument przenosz cy prawo własno ci: ....................................................
(poda rodzaj dokumentu)
z dnia .........................................
................................................
(podpis)
Potwierdzenie przyj cia zawiadomienia
z zał cznikiem
..........................................................
(data, podpis, piecz tka)
*REGON podaje si , gdy zbywc jest podmiot gospodarczy)
Druk: AO-05-20/z.2