REJESTR CZYNNIKÓW SZKODLIWYCH DLA ZDROWIA WYST
PUJ
CYCH
NA STANOWISKU PRACY
Nr karty
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

& & & & & & & & & & & & &
Data założenia rejestru
.........................................
(nazwa lub symbol stanowiska
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

(pieczęć zakładu pracy)
pracy) dzień/miesiąc/rok
Lokalizacja stanowiska pracy:
.........................................
Nr statystyczny 
REGON
Charakterystyka stanowiska pracy: (krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, elementy wyposażenia,
materiały, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania)
Wykaz czynników szkodliwych występujących na stanowisku pracy
Czynniki chemiczne Pyły Czynniki fizyczne Czynniki biologiczne
Rok: 2005 20.. 20.. 20..
Pracujących ogółem na stanowiskach pracy: 5
kobiet
młodocianych
W tym:
pracujących na nocnej zmianie
Liczba pracujących w warunkach przekroczenia wartości
dopuszczalnych